病理生理—肝性腦病

1、肝性腦病,(Hepatic encephalopathy),Company Logo,肝臟的功能（ hepatic function）,代謝 ：物質(zhì)代謝和能量代謝 物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子等 分泌和排泄：膽汁 解毒：藥物、毒物和代謝廢物 免疫功能：吞噬,遞呈,Company Logo,肝臟功能嚴(yán)重障礙,Company Logo,女，43歲。因“行為異常、語亂吵鬧12小時(shí)”入院。 主述：患者入院前一日無明顯誘因下出現(xiàn)行為

2、失常，不理家人，著裝古怪；語言凌亂，吵鬧、哭泣、喊叫。至某市級醫(yī)院就診，診斷不詳，予安定類藥物口服后無明顯改善。 家族史；其兄有精神分裂癥史。 既往史：患者5月前行乳腺根治術(shù)，后化療6次。3周前末次化療后患者曾述惡心、嘔吐、乏力等不適較前幾次明顯嚴(yán)重。 生化檢查多項(xiàng)肝功能指標(biāo)異常：ALT↑,AST↑,總膽紅素↑，總蛋白↓，白蛋白↓。3日后因急性肝功能衰竭搶救無效死亡。,Company Logo,一.概念,★肝性腦

3、病: 繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。,精神癥狀： 輕微性格行為改變、狂躁、精神錯(cuò)亂、昏睡、昏迷神經(jīng)-肌肉機(jī)能障礙： 運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)， 甚至去大腦強(qiáng)直。,Company Logo,二.分期,Company Logo,二.分期,Company Logo,撲翼樣震顫Flapping tremor (asterixis),,,,,,,,,Company Logo,,昏迷前期：睡眠障礙、行為失常,

4、Company Logo,昏睡期：昏 睡、精 神 錯(cuò) 亂,Company Logo,,昏迷期：肝性昏迷 (hepatic coma),Company Logo,三.分類,1.肝臟異常情況:,A型：急性肝衰竭 B型：門體旁路 + 無肝臟疾病 C型：門脈高壓或門體分流 + 肝硬變,Company Logo,3.病因:,2.發(fā)生速度：急性/慢性,,,,A型,B、C型,Company Logo,(一)氨中毒學(xué)說(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

5、(三)氨基酸失衡學(xué)說(四)γ-氨基丁酸學(xué)說,四.發(fā)病機(jī)制,Company Logo,(一)氨中毒學(xué)說(ammonia intoxication hypothesis ),Company Logo,1.血氨升高的原因,①鳥氨酸循環(huán)障礙 ②門-體分流使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán),(1)氨清除不足 (2)氨生成增多,Company Logo,生成：腸道產(chǎn)氨腎臟產(chǎn)氨其他,清除：肝臟合成尿素NH4+從尿中排出其他,

6、正常人血氨的來源與去路,Company Logo,Company Logo,Company Logo,(2)氨生成增多,腸黏膜淤血水腫→細(xì)菌繁殖上消化道出血腸內(nèi)pH↑(NH4+→ NH3),肝腎綜合征→BUN↑→腸肝循環(huán)→腸尿素↑,煩躁不安、撲翼樣震顫 →肌肉腺苷酸分解產(chǎn)NH3↑,Company Logo,⑴干擾腦細(xì)胞的能量代謝(圖)⑵腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變(圖)⑶對神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用,2.氨對腦組織的毒性作用,ATP產(chǎn)生

7、↓,消耗↑,興奮性遞質(zhì)↓:谷氨酸，乙酰膽堿抑制性遞質(zhì)↑:谷氨酰胺，γ-GABA,,Company Logo,血氨增高引起肝性腦病的機(jī)理:,,一、干擾腦組織的能量代謝:,①丙酮酸脫羧酶,,Company Logo,,,,,晚期，氨抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶,,GABA先少后多,,,,Company Logo,①干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性； ②與K+競爭，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布。,⑶對神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用,Comp

8、any Logo,1、限制蛋白質(zhì)攝入,2、防止食管下段曲張靜脈破裂出血。,3、口服抗菌素（新霉素）抑制腸道細(xì)菌叢生。,4、口服乳果糖, 弱酸灌腸，保持腸道內(nèi)酸性環(huán)境。,NH3,,,NH4+,H+,,OH－,,結(jié)腸內(nèi)乳酸桿菌/大腸桿菌 在小腸內(nèi)不分解,乳酸+醋酸,乳果糖,治療,Company Logo,★內(nèi)容: 由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏

9、迷。,（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(Theory of False Neurotransmitter),Company Logo,1、正常覺醒的維持,去甲腎上腺素多巴胺,2、假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生(圖),,,,苯乙胺酪胺,,Company Logo,去甲腎上腺素,,,,,,CHOHCH2NH2,HO,HO,,,,,,CHOHCH2NH2,苯乙醇胺,,,,,,CHOHCH2NH2,,HO,羥苯乙醇胺,,,,,,,CH2CH2NH2,HO,,H

10、O,多巴胺,,,假性神經(jīng)遞質(zhì),Company Logo,苯乙醇胺和羥苯乙醇胺等的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相似，可同樣被神經(jīng)末梢攝取、貯存和釋放但生理效應(yīng)遠(yuǎn)較正常遞質(zhì)為弱(1/50-1/10 ) ，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)（false neurotransmitter,FNT）,Company Logo,3、 FNT引起肝性腦病機(jī)制,FNT競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì),Company Logo,治療：給予左旋多巴,左旋多巴

11、 多巴胺 NE,,血腦屏障,,Company Logo,（三）氨基酸失衡學(xué)說 （abnormal plasma amino acid）,腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)和/或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多與氨基酸失衡 有關(guān)。,是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展,,,,1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn),纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等,正常：BCAA/AAA=3～3.5；,肝衰：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2,2.血漿氨基酸失衡

12、的機(jī)制,Company Logo,3.氨基酸失衡與肝性腦病(圖),★內(nèi)容:肝功能受損→血漿BCAA↓/ AAA↑→ BCAA和AAA競爭血腦屏障的同一載體入腦 →腦內(nèi)AAA ↑→FNT生成↑ →肝昏迷。,,苯乙胺,苯乙醇胺,,,脫羧,?-羥 化,酪胺,羥苯乙醇胺,,,,脫羧,?-羥化,,,5-羥色氨酸,5-羥色胺↑,,,羥化,脫羧,多巴,多巴胺↓,去甲腎上腺素↓,,,,,羥化,Company Logo,,,治療: 輸入支鏈氨

13、基酸，使AAA進(jìn)入腦減少，假性神經(jīng)遞質(zhì)生成減少，使機(jī)體保持意識清醒。,Company Logo,（四）γ-氨基丁酸（GABA）學(xué)說,GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)；最初認(rèn)為：肝衰時(shí)，腸道來源GABA入腦↑ →CNS功能抑制→肝性腦病?，F(xiàn)在認(rèn)為： 一定濃度的氨可使GABA能神經(jīng)元抑制性活動(dòng)增強(qiáng),Company Logo,Company Logo,五.肝性腦病的誘發(fā)因素,上消化道出血感染藥物使用不當(dāng)放腹水過多過快,便秘腎功能衰竭

14、酸堿平衡紊亂低血糖,Company Logo,肝硬化，門脈高壓食管靜脈曲張、破裂,血液中蛋白分解,,產(chǎn)氨↑,,Company Logo,NH3,,,NH4+,H+,OH-,呼堿和代堿,Company Logo,感染,Company Logo,,肝功能不全,,腎功能不全,,,Company Logo,六.肝性腦病的防治原則,防治誘因降低血氨口服乳果糖等糾正血漿氨基酸失衡促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)左旋多巴（L-DOPA）清