內(nèi)科學(xué)肝性腦病

1、,肝 性 腦 病,掌握：肝性腦病的病因、重點(diǎn)誘因、臨床 表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。了解：本病的發(fā)病機(jī)制、病理。,講授目的和要求,教學(xué)內(nèi)容,概述、病因與誘因發(fā)病機(jī)制和病理 臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療,病例： 男性、55歲、患乙肝5年，近一年來(lái)腹脹，腹圍加大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前出現(xiàn)黑便，每天4-5次，軟便，量約50ml/次，昨晚出現(xiàn)神志模糊，查體BP100/60mmHg，

2、意識(shí)欠清，能喊醒、不能正確回答問(wèn)題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹膨隆，拒按壓，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。,是由嚴(yán)重肝病或門體分流引起的，以代謝紊 亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。 輕者—輕微智力減退。 重者—意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。,定 義,肝硬化各類肝炎其它肝病暴發(fā)性肝功能衰竭原發(fā)性肝癌門-體分流,基礎(chǔ)疾病 Underlying,,嚴(yán)重肝病,門體分流術(shù),,血液動(dòng)力的原因,正常情況,代謝的原因,,NH

3、4+,,defect,,,,,,,,,主要的病理基礎(chǔ),消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥,麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染,誘 因 Precipitating Factors,氨中毒學(xué)說(shuō)—門-體分流重要發(fā)病機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) γ-氨基丁酸/苯二氮? 假性神經(jīng)遞質(zhì) 色氨酸錳離子—肝臟-膽道-腸道,發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō),,,,血氨的生成和清除肝性腦病時(shí)血氨增多的原因 氨對(duì)中樞神經(jīng)系

4、統(tǒng)的毒性作用,發(fā)病機(jī)制,干擾三羧酸循環(huán)，影響大腦能量供應(yīng)。 增加中性氨基酸攝取，致大腦抑制增加。大量谷氨酰胺造成腦水腫。 干擾神經(jīng)電活動(dòng)，影響大腦功能。,氨中毒學(xué)說(shuō)：氨對(duì)大腦的毒性作用,發(fā)病機(jī)制,腸道含氮物質(zhì),腎谷氨酰胺,骨骼肌谷氨酰胺,血 氨 （NH3),肝尿素合成,腦、腎谷氨酸、谷氨酰胺,腎排尿素、氨,肺排氨,PH>6 PH<6,,,,,,,,,氨中毒學(xué)說(shuō),,,,肝性腦病時(shí)血氨增多的原因

5、消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加 攝入過(guò)多的含氮食物：高蛋白飲食、消化道出血 低鉀性堿中毒：（排鉀利尿）促使NH3透過(guò)血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥、血氨增高；缺氧降低腦對(duì)氨毒性的耐受性。,發(fā)病機(jī)制,氨中毒學(xué)說(shuō),,,,肝性腦病時(shí)血氨增多的原因便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。腸道產(chǎn)氨增加。低血糖：腦內(nèi)去氨活動(dòng)降低、氨毒性增加。 其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加

6、肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。,發(fā)病機(jī)制,病例： 男性、55歲、患乙肝5年，近一年來(lái)腹脹，腹圍加大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前出現(xiàn)黑便，每天4-5次，軟便，量約50ml/次，昨晚出現(xiàn)神志模糊，查體BP100/60mmHg，意識(shí)欠清，能喊醒、不能正確回答問(wèn)題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹膨隆，拒按壓，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。,大腦、小腦灰質(zhì)和皮質(zhì)的星形細(xì)胞肥大和增生。腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元和神經(jīng)纖維消失。大腦皮質(zhì)深層片狀壞死，

7、波及小腦、基底節(jié)。,急性：常無(wú)明顯的解剖異常，主要是腦水腫。,慢性：,病 理 Pathological changes,,,臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations,,主要表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)中樞的功能紊亂，以 及運(yùn)動(dòng)和反射異常，其臨床分為五期。,撲翼樣震顫,1 囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急速而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。2 囑患者手緊握醫(yī)生手一分

8、鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。,撲翼樣震顫,20160425_170453.mp4,撲翼樣震顫,分期 撲翼樣震顫 精神狀態(tài) 腦電圖0期潛伏期 正常 無(wú)性格和行為異常 - 1期前驅(qū)期 可有 輕度性格改變、焦慮，

9、 精神異常，欣快感，淡漠 ±2期昏迷前期 有 嗜睡、言語(yǔ)不清，行為異常， 定向力、計(jì)算力下降 +3期昏睡期 有 昏睡可喚醒、神志不清或幻覺(jué) 神經(jīng)體征(+) +4期昏迷期

10、不能引出 意識(shí)完全喪失，深昏迷， 明顯異常 反射消失,,,,臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations,,與其他代謝性腦病相比并無(wú)特征性。原發(fā)病的表現(xiàn)+并發(fā)癥表現(xiàn)： 黃疸，出血傾向，肝臭、各種感染、肝腎綜合 征，電解質(zhì)紊亂。,臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations,,原發(fā)病的表現(xiàn),病例： 男性、55歲、患

11、乙肝5年，近一年來(lái)腹脹，腹圍加大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前出現(xiàn)黑便，每天4-5次，軟便，量約50ml/次，昨晚出現(xiàn)神志模糊，查體BP100/60mmHg，意識(shí)欠清，能喊醒、不能正確回答問(wèn)題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹膨隆，拒按壓，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。,1、血生化檢查。2、電生理檢查：腦電圖、誘發(fā)電位3、心理智能測(cè)驗(yàn)。4、影像學(xué)檢查。,輔助檢查 Diagnostic tests,一、血生化：血氨：慢性HE

12、↑ 急性HE 正常 肝功能：異常。二、電生理：腦電圖 II－III期 4－7次／秒θ波或三相波IV期 1－3次／秒的δ波。腦電圖的特異性不強(qiáng)，診斷價(jià)值較小。,輔助檢查 Diagnostic tests,數(shù)字連接試驗(yàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,,18,19,,,20,21,22,23,24,2

13、5,,,,,,,急性肝性腦病頭部（CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，慢性患者可有不同程度的腦萎縮）。,影像學(xué)檢查,主要依據(jù)： 1.嚴(yán)重肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán) 2.肝性腦病誘因 3.精神錯(cuò)亂、昏睡、昏迷等 4.明顯肝功能損害或血氨增高參考依據(jù)： 1.撲翼樣震顫 2.典型的腦電圖改變、誘發(fā)電位 3.心理智能測(cè)試可發(fā)現(xiàn)潛伏期肝性腦病 4.排除其他如腦血管意外,診 斷 Diagn

14、osis,以精神癥狀為主的，應(yīng)與精神病鑒別。引起昏迷的其他疾?。禾悄虿　⒌脱恰⒛蚨?癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。 ——進(jìn)一步追問(wèn)肝病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。,鑒別診斷 Differential diagnosis,病例： 男性、55歲、患乙肝5年，近一年來(lái)腹脹，腹圍加大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前出現(xiàn)黑便，每天4-5次，軟便，量約50ml/次，

15、昨晚出現(xiàn)神志模糊，查體BP100/60mmHg，意識(shí)欠清，能喊醒、不能正確回答問(wèn)題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹膨隆，拒按壓，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。--排除低血糖？腦血管意外？顱內(nèi)感染？--肝功能、血氨、血糖、CT？腰穿,肝性腦病尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。 治療目的：建立和恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。積極治療原發(fā)病。,治 療 Treatment,（一）一般治療（消除誘因)1.飲食(1)Ⅲ、Ⅳ期患者禁食蛋白質(zhì)

16、。Ⅰ、Ⅱ期患者：開始數(shù) 天蛋白質(zhì)<20克/d。(2)每日供給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素，以碳水化合 物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。(3)脂肪可延緩胃的排空宜少用。(4)鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液。,治 療 Treatment,（一）一般治療 (5)每日可進(jìn)3～6g必需氨基酸。 (6)胃不能排空時(shí)應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％ 葡萄糖溶

17、液維持營(yíng)養(yǎng)。 (7)在大量輸注葡萄糖的過(guò)程中，警惕低鉀血癥、心力 衰竭和腦水腫。 (8)神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。以植物 蛋白為主。,治 療 Treatment,（一）一般治療 2. 慎用鎮(zhèn)靜藥： -使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，可誘發(fā)或加 重肝性腦病。 -狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡、副醛、水合氯醛 、哌替啶

18、及速效巴比妥類。 -安定、東莨菪堿可減量使用（常量的1/2或1/3） ?？稍囉卯惐海ǚ悄歉⒙缺侥敲舻瓤菇M 胺藥。,治 療 Treatment,（一）一般治療3.止血和清除腸道積血： 上消化道出血應(yīng)盡快止血。清除腸道積血可用生理鹽 水+弱酸性溶液（例如稀醋酸液）、33.3％乳果糖灌腸 ?；?5％硫酸鎂導(dǎo)瀉。4.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 避免快速

19、和大量的排鉀利尿和放腹水，注意補(bǔ)充水、 電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。5.控制感染、糾正缺氧和低血糖。,治 療 Treatment,(二）藥物治療1.減少腸道氨的生產(chǎn)和吸收（1）灌腸或?qū)a　 口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖、乳梨醇、乳糖導(dǎo)瀉。急性門體分流性腦病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，禁用堿性肥皂液。（2）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)　 新霉素有良效。少數(shù)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性，故不宜超過(guò)一個(gè)月?？诜紫?/p>

20、唑0.2g，每日4次，適用于腎功能不良者。利福昔明1.2g/d,療效和新霉素相等。,治 療 Treatment,(二）藥物治療1.減少腸道氨的生產(chǎn)和吸收（3）口服有益菌 糞腸球菌SF68，可反復(fù)使用。嗜酸乳酸桿菌。 2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝 (1)L-鳥氨酸-L-天冬氨酸（OA)：促進(jìn)鳥氨酸循環(huán)而降血氨 (2)鳥氨酸-α-酮戊二酸作用同OA。 (3)苯甲酸鈉 治療急性門體分流性腦病，與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成馬

21、尿酸從腎臟排出而降低血氨。,治 療 Treatment,(二）藥物治療2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝(4)谷氨酸鉀和谷氨酸鈉與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。尿少時(shí)少用鉀 劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑，堿血癥禁用。(5)精氨酸 促進(jìn)鳥氨酸循環(huán)而降低血胺。藥呈酸性，適用pH偏 高的患者。對(duì)重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無(wú)效。,治 療 Treatment,(二）藥物治療3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥　 GAB

22、A受體的拮抗劑有荷包牡丹堿，弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼。對(duì)患者有促醒作用。維持時(shí)間短。,治 療 Treatment,(二）藥物治療4.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì) 　支鏈氨基酸液，含纈氮酸、亮氨酸和異亮氨酸。能競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦。抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。攝入富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)患者是安全的。18AA（肝安）,治 療 Treatment,(二）藥物治療 5.其他藥物 (1)驅(qū)錳藥：大腦基底神經(jīng)節(jié)有錳沉

23、積 (2)L-肉堿：可加強(qiáng)能量代謝,治 療 Treatment,（三）其他治療 1. 減少門體分流： 介入法鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)門脈系統(tǒng)，減少分流。 2. 人工肝： 用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等 方法清除血氨和其他毒性物質(zhì)。3. 肝移植：　 肝移植是一種治療終未期肝病的公認(rèn)有效的治療。 4. 肝細(xì)胞移植： 門靜脈和肝內(nèi)移植或脾內(nèi)移植 。,治 療

24、 Treatment,（四）對(duì)癥治療 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：　 入液不超過(guò)2500ml/日。腹水患者入液量=尿量+1000ml 。糾正缺鉀和堿中毒，堿中毒可用精氨酸。 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能： 冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗。 3.保持呼吸道通暢：　 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。,治 療 Treatment,4.防治腦水腫：　 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治