內(nèi)科學(xué)——慢性肺源性心臟病

1、慢性肺源性心臟?。–hronic Pulmonary Heart Disease）,呼吸系統(tǒng)疾病,講授目的和要求,,掌握慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及防治措施熟悉慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,概 述,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒

2、教研室,概 述,我國肺心病發(fā)病率約為4‰，大于15歲人群約為7‰我國肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差嚴(yán)重危害人民身體健康,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,病 因,支氣管、肺疾病(bronchial and lung diseases)胸廓運動障礙性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)肺血管疾病(lung vascular di

3、seases)其他：如睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome),湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā) 病 機(jī) 制,肺動脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加,湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,,收縮血管的活性物質(zhì),,白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等,肺血管收縮、阻力

4、增加,,,,,,,血清H+增高,,,肺動脈高壓,,湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎癥,肺泡內(nèi)壓,呼吸性酸中毒,,肺血管收縮、阻力增加,,,,,肺動脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞,,,肺小動脈血管炎,,肺泡毛細(xì)血管受壓,肺泡毛細(xì)血管床減損,血管管腔狹窄、閉塞,,,,肺動脈高壓,湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,慢性缺氧,

5、繼發(fā)性RBC,,醛固酮,,腎小動脈收縮,血液粘滯度,,血容量,,,肺動脈壓,,水鈉潴留,,,,,,,,,,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓,顯性肺動脈高壓：靜息肺動脈平均壓≥20mmHg隱性肺動脈高壓：靜息肺動脈平均壓30 mmHg,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓,功能性因素是可逆性的是臨床治療肺心病的依據(jù),湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā) 病 機(jī) 制,心臟病變和心力衰竭

6、肺動脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào),湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,發(fā) 病 機(jī) 制,其他重要器官的損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,臨 床 表 現(xiàn),肺、心功能代償期（緩解期） 肺、心功能失代償期（急性加重期）,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,臨床表現(xiàn)—代償期,主要是慢阻肺的表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰活動后氣促、運動耐量減退肺氣腫

7、體征、劍突下心臟搏動 可有P2亢進(jìn) 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,臨床表現(xiàn)—失代償期,呼吸衰竭 心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn),湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,失代償期—呼吸衰竭,呼吸困難 紫 紺 精神神經(jīng)癥狀,呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn),湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,失代償期—心力衰竭,主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn),勞力性呼吸困難 消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液

8、肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,失代償期—并發(fā)癥,肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血,湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,肺性腦病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。,是肺心病死亡的首要原因,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,輔 助 檢 查,X線胸片檢查 心電

9、圖 超聲檢查,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,輔助檢查—X線檢查,急性肺部感染征象右下肺動脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07 肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,輔助檢查—X線檢查,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,心電圖檢查,肺 型 P 波,湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,電軸右偏,心電圖檢查,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室

10、,心電圖檢查,RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S＜1,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,超 聲 檢 查,右室內(nèi)徑≥20mm 右室流出道≥30mm,,,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,實 驗 室 檢 查,動脈血氣：可出現(xiàn)PaO2、PaCO2、PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇,,,,,湖南中醫(yī)藥

11、高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,診 斷,有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷 。,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,鑒別診斷,冠心病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,鑒別診斷—冠心病,常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、

12、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病,常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn) ，易于鑒別,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,鑒別診斷—原發(fā)性心肌病,全心增大 無慢性呼吸道疾病史 無肺動脈高壓的X線表現(xiàn) 超聲心動圖檢查有助于鑒別診斷,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療,

13、急性加重期 緩解期,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性加重期,原 則 積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性加重期,控制感染 經(jīng)驗用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素,常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西

14、醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性加重期,通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性加重期,控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥,利尿劑強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張藥,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性

15、加重期,利尿劑：,原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑,優(yōu)點：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中 毒， 可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰 粘不易咳出,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性加重期,強(qiáng)心劑：,選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物,應(yīng)用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者

16、以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者,常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—急性加重期,血管擴(kuò)張藥：,優(yōu)點：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點：在為改善通氣時使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)內(nèi)兒教研室,治 療—緩解期,采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。