瘢痕處妊娠

1、,子宮瘢痕妊娠的超聲診斷 山西省兒童醫(yī)院 綜合檢查科 白鈺,,異位妊娠：輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠殘角子宮妊娠,幾種部位特殊的異位妊娠：宮內(nèi)外同期妊娠間

2、質(zhì)部妊娠宮角妊娠宮頸妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠,,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）：指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生于子宮內(nèi)的異位妊娠 妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織所包繞,,導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚 各種學(xué)科中涉及較多的發(fā)病機(jī)制：1、剖宮產(chǎn)術(shù)后（CS）損傷子宮內(nèi)膜 剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜

3、基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時(shí)由于著床處底蛻膜發(fā)育不良，或缺如，絨毛直接植入子宮肌層。,,2、 剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層 致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該裂隙或竇道處3、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良 剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全， 瘢痕處有較寬大裂隙。,,4 、可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān) （1）、近年來(lái)更多采用的切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)

4、連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合不良。 （2）、而既往采用較多的切口雙重縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好。,,瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)：1. 均有剖宮產(chǎn)史，文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕妊娠發(fā)生時(shí)間距最近一次剖宮產(chǎn)的間隔為3—17年不等。2. 主要表現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛。3.瘢痕妊娠也可無(wú)特殊表現(xiàn)，與正常妊娠相似，但多無(wú)早孕反應(yīng)。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 子宮下段剖宮產(chǎn)史 停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血 婦檢宮頸變形及長(zhǎng)度正常

5、 瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查,,超聲檢查方法： 1、仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況。 2、瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度） 3、宮腔、宮頸情況,,瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)： 根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類(lèi)型： （1）單純性妊娠囊型 （2）混合回聲包塊型

6、 （3）部分位于宮腔型,,單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)胎囊 胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，胎囊較大時(shí)可明顯向前凸出。 前方肌層變薄（最薄處0.1—0.4cm） 胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層。,,混合回聲包塊型： 子宮下段前壁瘢痕處見(jiàn)低回聲不均質(zhì)回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、低回聲及中等回聲區(qū) 子宮下段局

7、部隆起 包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。?CDFI 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主,,部分位于宮腔型： 一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于宮腔，此時(shí)妊娠囊變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng) 或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔 因此瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必需有一部分妊娠物位于瘢痕處。 此時(shí)尤需與宮內(nèi)妊娠鑒別,,超聲

8、診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱,鑒別診斷,瘢痕妊娠與宮頸妊娠鑒別要點(diǎn)：病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有可無(wú)剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常，而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊囊或者混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見(jiàn)妊囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉

9、，外口松,鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,超聲表現(xiàn)為混合包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常無(wú)血流信號(hào) ，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流血HCG的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血HCG水平常常異常升高，而瘢痕妊娠血HCG水平常明顯低于正常妊娠,病例：,患者：秦惠平性別；女 年齡:35歲病史:停經(jīng)40天，陰道出血5

10、天，下腹痛1天，曾于2001年行剖宮產(chǎn)術(shù)。,,超聲所見(jiàn): 子宮前位，外形規(guī)則，子宮前壁下段可見(jiàn)1.81*1.32cm孕囊，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及胚芽，胚芽長(zhǎng)約0.56cm，未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，孕囊外緣距漿膜層厚約0.33cm，CDFI:周邊探及散在點(diǎn)狀血流信號(hào)。（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后）超聲提示： 子宮瘢痕處妊娠 請(qǐng)結(jié)合臨床,,,,,,,,,,,,術(shù)后病程記錄： 術(shù)中見(jiàn)宮頸光，形態(tài)正常，宮腔鏡下子宮形態(tài)正