瘢痕妊娠指南

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí) 全網(wǎng)發(fā)布：2013-01-14 11:55 發(fā)表者：孫寶治 7749 人已訪問(wèn) 收藏 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（ＣＳＰ）是指孕卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠。是一種特殊的異位妊娠。１０余年，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，ＣＳＰ發(fā)病呈上升趨勢(shì)。若ＣＳＰ患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴(yán)重出血，甚至可能切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害。如果ＣＳＰ繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂

2、及出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，為了更好的診治ＣＳＰ，降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》，建議各級(jí)醫(yī)療和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行，并且在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善。一、ＣＳＰ臨床分型。ＣＳＰ有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向官腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損

3、處并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)，孕早期即發(fā)生出血甚至 子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。二、ＣＳＰ的病理過(guò)程１．胚胎早期停止發(fā)育，胚囊剝離：（１）子宮出血：胚囊剝離可引起子宮出血，因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。（２）出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。（３）出血流入官腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)

4、展可導(dǎo)致富腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等。（４）出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等。２．胚胎繼續(xù)發(fā)育：（１）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴(kuò)張，突破菲薄的肌層。甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。（２）中、晚期出血：若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及官腔生長(zhǎng)，將會(huì)發(fā)生胎盤前置、胎盤植人及一系列與之相關(guān) 的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、子宮破裂

5、、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。三、診斷要點(diǎn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無(wú)明顯特異性。超聲檢查是主要診斷依據(jù)。１．病史：有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限及患者年齡無(wú)關(guān)。開(kāi)大，但峽部無(wú)明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，Ｂ超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。４．官腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)：陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。Ｂ超顯像示子宮大小小于停經(jīng)周數(shù)，官腔內(nèi)有不均

6、質(zhì)回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無(wú)膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血 β-HCG下降比較明顯。５．滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。海茫樱杏谐鲅俜e宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可明顯增大，軟。Ｂ超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時(shí)尚可見(jiàn)胚囊樣結(jié)構(gòu)，無(wú)峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。對(duì)于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見(jiàn)的ＣＳＰ病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤(rùn)。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血 β-HCG 水平一般 較高，且有上升

7、的趨勢(shì)。磐要時(shí)定期隨訪Ｂ超和血 β-HCG 測(cè)定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。五、治療治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血 β-HCG 水平以及對(duì)生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。１．子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)：經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血

8、。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后肌肉注射適量的甲氨蝶呤或在注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，以加強(qiáng)治療效果。子宮動(dòng)脈栓塞后需要在Ｂ超監(jiān)視下行清官手術(shù)，最好在術(shù)后３ｄ內(nèi)進(jìn)行，刮宮前再次超聲檢查了鏘胚囊著床處血流情況，術(shù)中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，但仍應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備， 尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。２Ｂ超監(jiān)視下

9、清宮術(shù)：ＣＳＰ患者行清宮手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易 做清宮手術(shù)。對(duì)于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血 β-HCG 水平不高或向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的ＣＳＰ可以在Ｂ超監(jiān)視下行清官術(shù)。手術(shù)應(yīng)在具有輸血和急診開(kāi)腹手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預(yù)案如官腔紗布填塞、Ｆｏｌｅｙ氏尿管（１８Ｆ）子宮插入局部壓迫注入３０—９０Ｉｎｌ生理鹽水，保留１２—２４ｈ）及子宮動(dòng)脈栓塞等。３．甲氨蝶呤治療后清

10、官術(shù)：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡＜８周，Ｂ超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度＜２ｍｍ，血清 β-HCG＜５０００ ＩＵ／Ｌ患者。經(jīng)甲氨蝶呤保守治療后，在血 β-HCG 下降至正常后在Ｂ超監(jiān)護(hù)下行清官術(shù)。以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。（１）甲氨蝶呤給藥方式：①全身給藥：劑量按體重１ｍｓ／ｋｇ計(jì)算，或按體表面積如５０ｍｇ／ｎ１２，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)１次，血 β-HCG 下降＞５０％，停藥觀察。②局部應(yīng)用：劑量為５—５０ｍｇ