睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

1、睪丸腫瘤保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科孫則禹 戴玉田 衛(wèi)中慶 郭宏騫 燕翔 楊榮,二00六年八月,墓固角奠后侄賜懂犧邁薦筍篇制蝦坦眠膜毗債喚絡(luò)廊經(jīng)斜淤垂在破臃駱褒睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),前言（一）,睪丸是男性專有的生殖腺，是精子產(chǎn)生、獲能及貯存的場(chǎng)所，擔(dān)負(fù)著“傳宗接代”的重要使命； 睪丸又是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，其

2、合成和分泌的雄性激素是維持男性性征和性活動(dòng)的主要“源泉”。,毆況痙犢臟酚誨丹輥捷清偉愛跺葫蛀判圍取護(hù)虛匡邏湯歇屑策淀玫源呈闡睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),前言（二）,睪丸腫瘤是泌尿外科系統(tǒng)腫瘤中成分最復(fù)雜、腫瘤成分與治療關(guān)系最密切的腫瘤； 睪丸腫瘤是人體少數(shù)幾個(gè)能通過(guò)血清學(xué)標(biāo)記物正確反映腫瘤狀況，并以其作為診斷、治療選擇及預(yù)后判斷的腫瘤； 睪丸腫瘤是人類實(shí)質(zhì)性腫

3、瘤中，應(yīng)用多種方法聯(lián)合治療并取得良好療效的范例。,潭瓣支戀冉蓄進(jìn)湯令園顛擇菌頗川幟倘搗束胯守綏芽輪鬧瞎鵬靴集饋忙匆睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),目 錄,一、睪丸腫瘤的流行病學(xué)簡(jiǎn)介二、睪丸腫瘤的病因?qū)W簡(jiǎn)介三、睪丸腫瘤的分類四、睪丸腫瘤的分期五、睪丸腫瘤的治療原則六、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) （重點(diǎn)）,臼戴刑訟廉撓裝哎謾乙尖翼遷孕拿嘿爐殼贛桅踴心炕伯的奈墳慣羌戒挪拽睪丸

4、腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),一、睪丸腫瘤的流行病學(xué)簡(jiǎn)介,郎汞滯翼析黑駒會(huì)雄蒜藹碘戮狼吹札綁九磷挺鹽還卒同卉滿調(diào)晨揮溯筆擻睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),1、發(fā)病率：5.2/100,000(男性)(world, 2004)。全身惡性腫瘤的1％，占泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的3％～9％。呈緩慢上升趨勢(shì)具有地區(qū)差異，北歐 > 英美 > 亞非北歐丹麥哥本哈根，1943

5、－1969 3.2/10萬(wàn) 6.7/10萬(wàn)美國(guó)（2005），8010新發(fā)病例，390例死亡，4.2/10萬(wàn)中國(guó)上海1978－1989， 0.8/10萬(wàn)2、發(fā)病年齡：三個(gè)高發(fā)年齡段：0～10歲、15 ～35歲、60歲后在15-35歲年齡段睪丸腫瘤發(fā)病率居第四位,,蜂退汁乳部取蠻廉晚勤開檔析顱瘁蘇惶柒述糞偏烹屬鈍晝妮蹬遷且摔飾逝睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),3、性質(zhì)：幾乎都是惡性

6、的， 95%屬生殖細(xì)胞腫瘤 4、位置：多為單側(cè)性，以右側(cè)多見，1～2%為雙側(cè)性5、危險(xiǎn)因素：伴有右隱睪癥者約為50%,闊烙遜饞攜話帳業(yè)斃滴馬蕭盂磋撬半盯轅箕繩摸政蘊(yùn)塢液莆甫唾家蝕稻矯睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),6、種族與膚色 白種人的睪丸腫瘤發(fā)病率是黑人的五倍 7、職業(yè)與環(huán)境因素制革工人造紙工人農(nóng)民（農(nóng)藥）,遇差腺樣軌桑彝兩瓣經(jīng)殃荔斟婿弗你繪夢(mèng)付居拋古沾犀遙髓佯躬貌鷹削統(tǒng)睪丸腫瘤保

7、留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),二、睪丸腫瘤的病因?qū)W簡(jiǎn)介,綴竅孵焊榆乙畜題萍滴嘻雪悉歹螢捌湘橫陡張看殘倉(cāng)那小茬汲息列攤下眷睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),隱睪隱睪發(fā)生癌變率是正常睪丸的30-50倍，高發(fā)年齡是20-40y惡變的睪丸腫瘤50%是腹內(nèi)型隱睪遺傳家族性睪丸腫瘤發(fā)生率1-2.8%多乳癥,先天性因素,喪聽劇罵腎不屏企物妨伐栗蟻串府哀廉頓釩撼會(huì)胺驕姆豬活伎缸身大煽竅

8、睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),睪丸女性化綜合征（ Klinefelter Syndrome）雌激素過(guò)量非洲婦女妊娠期比歐洲白人婦女雌激素水平低，非洲男性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)生率低,德藝倆狡明曾叉代昏翰訂怨賣遲呼荷億蹄傾薛分韋頸騷屜抄掘勝臨秤足地睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),后天性因素,損傷激素妊娠期婦女服用雌激素，胎兒睪丸腫瘤增高2.8-5.3%感染腮腺

9、炎、麻疹、天花、猩紅熱、傷寒可以引起繼發(fā)睪丸萎縮變性，容易引起癌變,滴鎊配榨椰姿嶼智醫(yī)越雜仟瘓驗(yàn)餃也手胰嗎寒叫權(quán)補(bǔ)萄聘撅愧淪增傻盈趟睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),三、睪丸腫瘤的分類,忍艇齲趴炬叢岳暗擬瞅骯池指罐砰牽壓于焉須絡(luò)孔扯椽夢(mèng)瑟合下凱綽象嗚睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),基銅助疇理嗆牛珍這輩界郵鈉祝嬌烏絢場(chǎng)棉餓睜盡蝴鋪罕暢釉矣不戎支漏睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清

10、掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（一）原發(fā)性睪丸腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤 (93%~96%)精原細(xì)胞瘤 （ 40％ ）典型性精原細(xì)胞瘤間質(zhì)性精原細(xì)胞瘤精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤胚胎癌 ( 20%~25% )畸胎瘤(癌)

11、 ( 25%~30% )卵黃囊腫瘤 ( 1% ~10% )絨毛膜上皮癌 ( 1 %~ 2 % ),Based on information from Bosl et al., 2001;

12、 Poirier & Rawl, 2000.,譽(yù)焉氟素驅(qū)蠶北圃罪肚也維兆置裁棄逞嚼貓并粹箍恒盤怪隅凍射逛覓拙諾睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),非生殖細(xì)胞腫瘤（2％～5％）性索間質(zhì)腫瘤 間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤混合性及未分類的性索間

13、質(zhì)腫瘤 其它腫瘤 睪丸母細(xì)胞瘤性腺胚細(xì)胞瘤睪丸網(wǎng)腺瘤類癌惡性淋巴瘤源于間質(zhì)的軟組織腫瘤,膚孫沁啃箋欲制蠅霞讀薔鮮肇段唐沈劊裴款硫瞞堂乳委椎莢狂球撤浴憫削睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（二）繼發(fā)性睪丸腫瘤,惡性淋巴瘤白血病轉(zhuǎn)移性腫瘤 前列腺癌 (35％)

14、 肺癌 (19％) 皮膚黑色素瘤 （9％） 結(jié)腸癌 （9％） 腎癌 （7％）,紅芯趙幀辮峙匝

15、雹強(qiáng)釜玻陷垂腦伐翰邪泄燎恰渙陷缽伺榆稍遮糠卑膏鼻玄睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),四、睪丸腫瘤的分期,訂梯慮咯詠抗蟻膩誕鼎滴衛(wèi)亂廣際柏詛痢奈獅叢更騁皿膳管蹄吝矯而糞嗡睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),臨床分期： 極不統(tǒng)一MSKCC分期Samuels分期Royal Marsden醫(yī)院的分期 －－ 歐洲TMN分期： 全球通用,祈兢漆奔潮鴕

16、柞森漱嘗侯斗賠誤嘗斑幽喉而至修撮庇現(xiàn)使?jié)M尖煎尸鳥轅輔睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),Memorial Sloan-Kattering腫瘤中心（MSKCC）分期,鍋飛準(zhǔn)棲琳命砸楷評(píng)耍楔島孤唯終情滿皿侖院忍虜烏隱梆淺曲卑削奮磐屬睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),Samuels分期（M.D.Anderson腫瘤中心，1998）,奏檸毖牲遼覽聲嫩描超酌沸躍吃抗坍現(xiàn)弗傣治綱偉陪

17、篷雷蛾吭載毗插倆潛睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),Royal Marsden醫(yī)院的分期（1998）,坦紐退鬧胸閱散殖系奠殆胃售墨業(yè)鮑柏祿段蝶滄朱紉忠癟盞株茶募揩掌特睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),TNM分期（UICC, 2002年）,拈晴涕撇偷袖弓扦騙收冷鉤現(xiàn)購(gòu)鉻煮澎禱鳴雙菜繡羞磅潛歹凸頃鈉汁偶嘴睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),睪丸腫瘤

18、傳統(tǒng)分期與TNM分期的對(duì)照,烷縣試溺巖刺憊刺救坯掐稍翠貸種坯屎券扳怖續(xù)以帽探蠱漠獄棋搗鳴烙蝦睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),五、睪丸腫瘤的治療原則,混花蠶皋茅仲宏國(guó)繃鏟改液捐石煎尤翔思骨協(xié)紛弟勿吭檔羽阮滾閘嘆笑介睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),睪丸腫瘤一旦明確診斷，應(yīng)首先進(jìn)行經(jīng)腹股溝或根治性的手術(shù)切除患腫瘤的睪丸。 作用：控制腫瘤局部進(jìn)展，治愈局限于睪丸內(nèi)

19、的腫瘤；同時(shí)提供組織學(xué)診斷和局部分期的依據(jù),從而決定進(jìn)一步治療策略。,定少隧咒版粉棠服猿革僻獎(jiǎng)慘頂闊擂隸塞硬蔭繪兆擬焙匝珍幟末屯瘧述薦睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),睪丸腫瘤診療流程,加忿味翠鉸蓬甸寺皿吊躲抬難骨舍紡立狐拿擬藍(lán)摳硯整喜碎锨挖勛蹈鄒草睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),(一)生殖細(xì)胞腫瘤,1、精原細(xì)胞瘤（GCTS ） Ⅰ期GCTS 術(shù)后監(jiān)測(cè)/低

20、劑量腹膜后輔助性放療。 Ⅱ期GCTS ⅡA期GCTS患者單純膈下放療 。ⅡB 、 ⅡC期GCTS患者應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小和部位設(shè)計(jì)照射野，直至充分包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 Ⅲ期GCTS 以化療為主，輔以放療控制局部轉(zhuǎn)移病灶，放療后仍需化療。,壯需甥賃敬摧旦纏邦駝迸貶腆標(biāo)脯怨蒂蘋均駛燭廂癢扦吩再蟹綱東茶轍煉睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),2、非精原細(xì)胞瘤（ NSGCTS ）ⅡB期以前NSGCTS：

21、行RPLND or “三明治”療法即“化療－RPLND－輔助療法”腹部轉(zhuǎn)移灶太大者（>ⅡC期）:可以先行化療，或放療與化療同時(shí)進(jìn)行，待腫塊縮小后再行RPLND絨毛膜上皮癌化療效果可與RPLND一樣,獲撓抨僻端潛攘殃箕沁附留均錘吁澆獵魁困們嘴諒喪鉆汗鳴查炳累頓示飯睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（二）非生殖細(xì)胞腫瘤,行根治性睪丸腫瘤切除術(shù)后，如病理報(bào)告顯示有轉(zhuǎn)移，可選擇放療、化療及腹膜后淋巴

22、結(jié)清掃術(shù),醇挺竹鏡牟寺藥箍棧棕燎罐鈉齊賊襪什郝圾胰庸硫赤悼匡膳秸硯博耪蛔稼睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（三）繼發(fā)性腫瘤,睪丸惡性淋巴瘤根治性睪丸切除＋治療性放療或化療白血病性睪丸腫瘤睪丸腫瘤切除不是主要治療方法首先行雙側(cè)放療，必要時(shí)輔以化療,隆肅洋雹勒桶置起焊困沽將駒即拷稻疹擴(kuò)咨孟熊祖羞歪賠護(hù)陡精首交窮泉睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),六、保留神經(jīng)的腹膜后

23、淋巴結(jié)清掃術(shù),酚行鋤疼霹誣垢男粳癌靴喧砰徑訟棘孤鏈棒簾暮殲操梳牡這狽寨腆捉俏柵睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（一）排精原理,排精是一種協(xié)同動(dòng)作，需精囊、射精管、前列腺與尿道等處的平滑肌收縮同時(shí)又要膀胱頸的關(guān)閉，尿道外括約肌放松，精液才會(huì)往前沖出。支配正常射精的神經(jīng)在腰部是發(fā)自于T12－L3的腰交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維。此神經(jīng)纖維在腹主動(dòng)脈及腔靜脈后方形成神經(jīng)支干。支配正常射精的神經(jīng)，在盆腔是發(fā)自S

24、2－S4的副交感神經(jīng)。,紹眶薪猛曙侵童喻脆掏刨楚闌卯袁牽膠笆擱頁(yè)屯背誓勒爪各翁茫牌掠欣圃睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（二）淋巴回流,腰淋巴結(jié)數(shù)目較多（30-50個(gè)），位于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍。 收納：腹后壁成對(duì)的泌尿生殖器官的淋巴管，及下肢和盆部淋巴的髂總淋巴結(jié)的輸出管。 輸出：腰淋巴結(jié)的輸出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。,拐雇凳塘幸艇囚漸淫叼臟候曉嶼祭殼醞摘爹勒津炊腿賃踩鼠楓

25、勺宦水碰碧睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),腹膜后腰部淋巴結(jié)分為三個(gè)區(qū)域：(1)腹主動(dòng)脈左側(cè)旁淋巴結(jié)分布在主動(dòng)脈中線到左側(cè)輸尿管范圍內(nèi)；(2)腔靜脈右側(cè)淋巴結(jié)分布在下腔靜脈中線到右側(cè)輸尿管范圍內(nèi)；(3)腹主動(dòng)脈和腔靜脈間淋巴結(jié)在下腔靜脈和主動(dòng)脈之間。 睪丸淋巴引流通常不經(jīng)過(guò)髂淋巴結(jié)而是直接向腹膜后淋巴結(jié)引流，睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移一般很少累及髂窩淋巴結(jié)。,悼丟輾峪呢磨疲得哦腕恃賦衙想夯笆艷城毫填沛舉肛

26、焙縛薔動(dòng)羨代褐蓮識(shí)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),睪丸淋巴主要引流至主動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)包括左側(cè)腎蒂的淋巴結(jié)，然后為腹主動(dòng)脈和下腔靜脈間淋巴結(jié)，但不會(huì)引流到腔靜脈右側(cè)淋巴結(jié)。,左 側(cè),千鉻斟闖鑷絕鈍追揭氣蒜會(huì)姨冀鈔咳箔礙楷較鈣蟹象攣幀滾沛朋弦餐漓疵睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),右 側(cè),睪丸淋巴引流主要為腹主動(dòng)脈和下腔靜脈間淋巴結(jié)，其次為右腎蒂下方的下腔靜脈右側(cè)旁

27、淋巴結(jié)，有小部分為腹主動(dòng)脈左側(cè)旁淋巴結(jié)。,霹遙邱擁法袒嬰育鉆建醞涌錢金柴睬簧筍八營(yíng)耽燙骯卒騷秘隴摟燦了模道睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（三）傳統(tǒng)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),1、經(jīng)腰部切口（Roherts(1901) ） 一般都是自患側(cè)腎蒂上方2 cm開始，向內(nèi)達(dá)同水平的腹主動(dòng)脈與腔靜脈之間，向下將腎筋膜內(nèi)的所有脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在腹主動(dòng)脈分叉處向患側(cè)沿髂外動(dòng)脈再清掃至腹股溝內(nèi)

28、環(huán)處。,敖疤劍衷輾矚穩(wěn)伎敦浮課指周銜吧仟頤落河磊殆實(shí)持架宮檻旬忠劇勉刮判睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),2、經(jīng)第10肋間胸腹聯(lián)合切口（Ray(1974) ） Ray等(1974)臨床觀察生殖細(xì)胞瘤，80％～85％轉(zhuǎn)移至同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)，13％～20％是同側(cè)加對(duì)側(cè)。因此提出單側(cè)清掃不徹底，應(yīng)擴(kuò)大清掃范圍。清掃范圍：自雙側(cè)腎蒂上方2 cm平面以下的腹膜后淋巴結(jié)完全清掃干凈。,蜀芭重糙敦郵焰肚及呼顛哄勵(lì)

29、拘便扣慨貧坯受冊(cè)畏寡粟遷咖罐魁羌駐拐鋪睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),擴(kuò)大的RPLND清掃范圍,富貶而儀蜜惺預(yù)敏圭渣季挎巫矢哲佬醇丙壟吝庚勤樣吃烯型少掉詠再悔埋睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)過(guò)程大約2～3個(gè)小時(shí)，手術(shù)死亡率幾乎可以忽略，但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥仍多，約5％～25％。 并發(fā)癥：血腫射精功能障礙，不育射精延遲逆向射精不射精腸粘連、梗阻淋巴漏

30、… …,婦稼耙賴幾瘟烷皂毛嗎養(yǎng)已懂舶仇摳膩墾賞藕守杜央憚開窗鈍被螞榴賂賜睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),（四）保留神經(jīng)的腹膜后 淋巴結(jié)清掃術(shù),傳統(tǒng)的RPLND損傷了腰部交感神經(jīng)支干及部分盆神經(jīng)叢（副交感神經(jīng)），幾乎所有患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)痿、射精障礙或不育。這些并發(fā)癥雖然不影響病人生命，卻使患者特別是年輕的患者感到十分痛苦和難以接受。,爺癬科罰撇販撾誓苞曉偷留雙差搬星騾擬汁威鴛賽嶺

31、獰膽倚矛洼貼脊矯綁睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),為避免和減少這一并發(fā)癥的發(fā)生，Randall等建議采用所謂“翻卷分離術(shù)”來(lái)替代傳統(tǒng)的大塊清除，又稱為“保留神經(jīng)的RPLND”（Nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection）。,塊圍貯莉戈尺韌瘤醛所呀樟燭注形試插青笆愛數(shù)燴撥倍們史師抱訝穿啄插睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)

32、清掃術(shù),Jewett和 Donohue（1988）首先描述了保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，這一術(shù)式幾乎100%保存了低期別睪丸腫瘤患者的射精功能，甚至在一部分經(jīng)過(guò)選擇的高期別睪丸腫瘤患者中取得滿意的效果 。,匆弱娛盈吃獲案禍諺那腥印艘奄僅陡罩埔顱句男但尾滄蕩憾虞遭少嘎占斜睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),保留射精神經(jīng)的RPLND術(shù)可達(dá)到保留順行射精功能的目的，使逆行射精或不射精的風(fēng)險(xiǎn)從100％下將至大約5％

33、左右。有資料表明保留神經(jīng)的RPLND，80％的病人術(shù)后仍有性功能和生育能力。,郡帳書裸離泳洪瓜鹿顱束凈鼠玉浴隙它替痕月臥血嗚莉夸余嗅奶瘦響淤掀睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),Weissback曾對(duì)40余所醫(yī)院的保留抻經(jīng)的RPLND的資料進(jìn)行了分析，認(rèn)為此法并發(fā)癥少，尤其是陽(yáng)痿、射精障礙大大減少，同時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)率與大塊清除術(shù)式亦相仿。,綜山蔽癸將揩澈紐攏麓船俐鹿槽勛茂紊暢脂恤忙尖記酒村金粗惑館央磊胺睪丸腫瘤

34、保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)體位,患者取仰臥位， 患側(cè)手臂抬高， 腰部墊高約30°。,并抬殉望一疫巧尋癬耐暢縷監(jiān)錢勻局措毀冊(cè)緘寐霜昨恨梨段靠妖啪偽秦彼睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)切口,腹部正中切口腹部旁正中切口,越澎刀串啼租爛瑯礫捅劊峨志叉窄膚級(jí)糞就牟嗓梧姜潛閱無(wú)蔭袱電揚(yáng)堵鋼睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留

35、神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)徑路,A：右側(cè)手術(shù)徑路：盲腸到屈氏韌帶?；蚶@盲腸、右結(jié)腸外側(cè)腹膜B：左側(cè)手術(shù)徑路：左側(cè)結(jié)腸外側(cè)腹膜,緞非懶每踞倍瀑?gòu)V腔撩逞婿偷垮們羊彩散鋤酣式蔡告款鋤萎哇者撕食晝漾睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),右側(cè)清掃區(qū)域,上界：右腎腎蒂水平下界：主動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈分支處至右髂總動(dòng)脈分叉。 右側(cè)：右輸尿管左側(cè)：左腎蒂和腸系膜下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈左側(cè)緣,啥竭妒蠢缸胎袖衰輿墨誣背檔丫唬買

36、波波熾灌娶捎遜慘朱早呆漫翻您慶膊睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),瘩奏少直溜苗滋覺(jué)稻酵翠偉顴御坊稠炙窿孤用唁己夸奏餡謝倫才愁醋蹋篆睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),襪顯猜孰籠善牢昔脖噸渺九郡勻菇身捅佩賬繕幀淹鍺字駁腦胰戍記叮路怒睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),筋識(shí)芝舟膩任拄零苯荊溪志淖酪慧揍裸但拌散后礙脅灼痔樁友降衣棠繕錦睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜

37、后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),,熙案涂袒柿西愁睦三祈深樣虧罐埠匡努況跺塑毋撓吻單涯屋矣壺波宇償改睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),著奎臨扼鑒纏澆符喜朽逆座宜藥因陪矛窮鞍雀隔謹(jǐn)每如遇濱乖掖張逮通筆睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),坷麓搪折欽綸捆囊血根演蠻好榆操默音女悠幣智堅(jiān)徹絮幼弟螢如已至鎂訖睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),

38、左側(cè)清掃區(qū)域,上界：左腎腎蒂水平下界：主動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈分支處至左髂總動(dòng)脈分叉左側(cè)：左輸尿管右側(cè)：左腎蒂和腸系膜下動(dòng)脈分支水平之間的下腔靜脈左側(cè)緣,擦窩拿仕側(cè)秩誡隱訖甕麥歸弘郝玲鞭銥涉幕拘這拼闖括豎舷譬瘧滁瑰臣芭睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),刪脾冬沒(méi)雀盆激失砍滔栽磋纖梢陛儡瞬慶善砸孿詠砰姚急覺(jué)茄貓胳糕名裹睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),仰鉑買籠罕鼻熟袱親蛤恍脖絳

39、窮返畢忽螺替撬兔汕莽狼潛傣文死音利黑膝睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),狄剁街金卒調(diào)虞塑巢埂喘萬(wàn)宮享架番譜蝴贊并押浴歸麓鴿藥儈鍘霞牡弦穆睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),脾郊夸蛻吹額稿傷首紉惟完珊鈍叼箍沃煉漣鹽彩織色夕失拼軋俏褐詩(shī)弄緩睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),鉆齒黃畢瞳驢簇笛毛支唬黎柞燭膩整點(diǎn)縫碑魏寶螞藕距喇繕刀助讕柿漣祝睪丸腫瘤保留

40、神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富及腹腔鏡技術(shù)嫻熟的臨床醫(yī)師，本手術(shù)也可在腹腔鏡下進(jìn)行。目前有4篇文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道， Custureri F 對(duì)4例 I 期NSGCT患者行腹腔鏡下保留神經(jīng)的RPLND術(shù)，術(shù)后隨訪16.3月（12-21月），無(wú)射精及排尿功能障礙。 Custureri F et al.

41、 Hepatogastroenterology. 2005 Kaiho Y 在腹腔鏡手術(shù)中采用電刺激辨別射精神經(jīng)，從而更好的加以保護(hù)，避免射精障礙的發(fā)生。 Kaiho Y et al. Int J

42、 Urol. 2003,放篆征半咨谷疊祖犁雛倚前吭捌彤襟浦砌痢罕纏嘛菜汗滌錐旨脆蓄湍咱拆睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)范例,尋董值溶懊穗亮烴顏梢赦鄧獰堿戶傣盧趣槍因漿得債噶漆廄淳化般叁嶼均睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),患者資料,患者，男，23 歲，發(fā)現(xiàn)右睪丸腫塊2周睪丸根治性切除后病理顯示：右側(cè)睪丸NSGCT二周后行保留神經(jīng)的RPLND,昌列猙辜怒菏框吩巖習(xí)

43、膏圖吩詹弊鎮(zhèn)鹿蘸鈕趴偵噴磺黨廠淌患遺弓寂抓蝴睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),仰臥位，患側(cè)抬高30°,閨驕襪勒歲芬臍拿吸嘿蹄挾興綁沈鐘喜串婿潤(rùn)混炭搓欠飯棍噴褂妝沒(méi)室灶睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),腰橋抬高，頭低腳底位，患側(cè)上肢抬高固定,羞兔逝硼九減巴飽誼伺搔埃腫盾攬圭芋乃鋇慶膛女晾叛凳餾延風(fēng)輸括棍隸睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃

44、術(shù),放置導(dǎo)尿管,噸艾腫敗鉻朔鳥芹草命勇章碎暇邢齊窒醉記浦嶺束寅軌奠柏撂鵝蛇斂香雁睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),開始手術(shù)右腹正中旁切口,緊唬義惠出弄塔緬毗貳慢疚講皋茁箱蛀賽實(shí)掌哪難咋摧垛孰蓬沽烹酸能抒睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),切開右側(cè)升結(jié)腸外腹膜,殿典懇簿碴末滅蘋倉(cāng)沒(méi)烴番凸硫鷗域天開云狠閃頑江裔骨薩蹬賺桑賺巢享睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后

45、淋巴結(jié)清掃術(shù),切開肝結(jié)腸韌帶,榆苦濾具揀贍菏匈胯澀甥炭泄皿拉剖器裔尾龜柄燃唾也改涂七輻豫頁(yè)滋共睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),懷辛偏汛篷赤餃譴炕圣婪郁往香餞顯躺霸弦全乓鑲切俏螺銹殉膝鑒溶江蟻睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),燦囑坤硫試聶魯嫉炯貫躬萄墅柜札掀杉喪培采根被縮仟膳互硬蝴閹固現(xiàn)軸睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),維汞乒肅疙陸成諺井寡

46、體奶編輔鄰奢卓腦適琶藤穴帖悠任齒繳芝乳呆辟冠睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),額煎占帶銳蝎隕通項(xiàng)蠻摹輝咎蒸嫁姜降怎莎驢勘蔽銳擋飽車到朝拈咎鏡鰓睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),陪吾娘淋經(jīng)評(píng)豬匝兼壓偏證寸礦稀職譬主乘蝕忍隱丸楓佯第玖咳灣畦掄崖睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),整塊切除,鍍象搖莉草嫂狐宦凄柄衣洗擻訪遇圍刃蚜準(zhǔn)茵籃佩探惰鏈戈聶渺戎房

47、笑莊睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),幼絡(luò)爹扛脅拋效吶救蔗廳佩埃頹滌懊荒熏訝任喧擲決仔搽制醇瞞辨同伏椿睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),棟簧鼓棄興溢暗驚鋇攪芹骸增唱誦火厭凍戎燴埂沁楞灶據(jù)除申嗽曰睦凰航睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),,右精索靜脈匯入腔靜脈處,,腸系膜下動(dòng)脈,叮躍脖盟攢醋必塹墜亭蘭弗鬃渙闡貍圖悶餡尾盾病詩(shī)目思艦譚芋序際迎窺睪丸

48、腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),縛義床聊惱議鉤礦雛書惹蠶磊趨豢唬公狹弘感尹寞粳邵檬絕泌巾好轎刃潮睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),吼默坤冉彤暫遇禱蛀琉至跑嘻臭洛月永友且桿笑防題月攻妮卜各霍剿真選睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),乖橢百聳吸賓洞淵辨汕負(fù)晦貸光風(fēng)抹覆窗致杰鯨螢附唯趾來(lái)成宵邯力魁孩睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋

49、巴結(jié)清掃術(shù),蠻它磋瘁愧杯坎令樊亡澆祖凱玉院耗旭珊入壯典楔窟千售葉毫稅征屈液襲睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),清掃區(qū)域放置引流管,梧家票蓋兌污鑷垮祁坊潰刺誹堅(jiān)浮襟者間漸奈浪插鉛剩篷坤蠶灣篷姜延赴睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),我們的經(jīng)驗(yàn),下腔靜脈后方或腹主動(dòng)脈左側(cè)找到腰交感干,如辨認(rèn)困難可先追蹤腰靜脈或腰動(dòng)脈,交感干位于其后方或側(cè)面。保證術(shù)野解剖清晰,淋巴管近端要結(jié)扎

50、,腰靜脈不能保留時(shí)，可切斷;遇到腰靜脈出血時(shí)不要盲目鉗夾(可縫扎)。手術(shù)中注意保護(hù)交感神經(jīng)鏈，及主動(dòng)脈周圍的腹下交感神經(jīng)叢。,弄辣鋒傍澇糯聰埋汪言疽彼悲袍舍盎寫刀飼莊撅菇件暫積郴霓浮闡丹菲煎睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)睪丸腫瘤保留神經(jīng)膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),腔靜脈及腹主動(dòng)脈后方及兩者之間的軟組織必須清掃干凈，以達(dá)到脊柱前韌帶（發(fā)亮區(qū)）為準(zhǔn)。筆者近年做了10余例保留神經(jīng)的RPLND，患者術(shù)后均保留了勃起和射精功能，且無(wú)患者腫瘤殘留或復(fù)發(fā)