耳鼻喉科醫(yī)生做腮腺手術(shù)yasuo講訴

1、腮腺手術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科開展應(yīng)用,陳 陽(yáng)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,解剖,,,,,手術(shù)要求,燈光：優(yōu)秀的照明, 推薦使用放大鏡和頭燈基本：正確使用牽引和對(duì)抗?fàn)恳? 暴露足夠, 清晰地解剖標(biāo)志/層次全麻：無(wú)肌松,第一步：切口和皮瓣,術(shù)前劃線，最好沿皮紋；沿腮腺筋膜淺面分離至腮腺前緣，吊線牽引；垂直鈍性分離前皮瓣；保護(hù)耳大神經(jīng)后支,面神經(jīng)干在外耳道軟骨三角突前下1cm處向前方垂直鈍性分離腺體，可避免損傷通常在乳突尖

2、和耳道連線中點(diǎn)附近；通常緊鄰鼓乳縫，也可能受壓移位；,面神經(jīng)出莖乳孔距皮膚1.6-2.7cm, 直徑1.1-3.4mm,順行分離,逆行分離,下頜緣支：下頜骨水平支下緣，在面靜脈淺面且與之垂直；頰支：顴弓下方，與頰脂肪墊、腮腺導(dǎo)管相伴；顴支：耳屏前方約3cm；顳支：眼外眥與耳輪連線中點(diǎn),切除范圍,并不一定都要做整個(gè)淺葉的切除. 切除的目的是獲得可靠的邊緣，同時(shí)還應(yīng)保留殘余的腺體，稱之為部分淺葉切除術(shù)。既可以減少Frey syn

3、drome的發(fā)生率，又不增加多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率.,引流、縫合,關(guān)閉前要求絕對(duì)的止血耳后放置 5 mm負(fù)壓吸引管，注意不能與面神經(jīng)直接接觸.負(fù)壓引流管留置 5 days,并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道暫時(shí)性面癱17%-100%，永久性面癱<5%，處理原則是盡可能立即修復(fù)味覺(jué)性出汗大多數(shù)為亞臨床表現(xiàn),涎腺囊腫或涎腺瘺,文獻(xiàn)發(fā)生率1% -15%；通常輕微且有自愈性，推薦負(fù)壓留置5-7天；通常歸因于腺體破裂而不是導(dǎo)管斷裂，加壓包扎常常有效；對(duì)

4、難治性病例還可以采用抗膽堿藥物、注射肉毒桿菌毒素、小劑量放療、腮腺全切術(shù)和鼓索神經(jīng)切斷術(shù),粘液表皮樣癌伴鱗癌分化,逆行法,逆行法,腮腺低度惡性混合瘤二次手術(shù),逆行法,腮腺淺葉混合瘤,,耳大神經(jīng)后支,,淺葉包塊順行法淺葉部分切除術(shù)，病理報(bào)告為低度惡性混合瘤,逆行法,順行法,淺葉包塊逆行法行淺葉切除術(shù)，病理報(bào)告為混合瘤,,,術(shù)后一月,腺樣囊性癌行腮腺全切除術(shù)并面神經(jīng)頰支切除和部分咬肌切除,順行法,,,淺葉還是深葉？,世界首例腮腺粘液纖維肉瘤

5、，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。,,,多形性腺瘤經(jīng)外院2次手術(shù)后復(fù)發(fā)，累及外耳道軟骨部，病理證明惡變,1,2,1 術(shù)前CT；2術(shù)前外耳道3、4 術(shù)后9天正側(cè)位,,,腮腺腺樣囊性癌復(fù)發(fā)累及顱眶面T4N0M1,術(shù)后10天復(fù)查MRI,術(shù)腔用翻轉(zhuǎn)胸鎖乳突肌瓣填塞,老年男性，發(fā)現(xiàn)包塊半年，生長(zhǎng)較快，質(zhì)硬無(wú)面癱，但有患側(cè)面頰部麻木,,,,,,,腫瘤,惡性腫瘤多為老年患者良性腫瘤包括：多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤、肌皮瘤、沃辛瘤、嗜酸細(xì)胞瘤、囊腺瘤多形

6、性腺瘤惡變率8.5%，有短期加速生長(zhǎng)的表現(xiàn)。加速生長(zhǎng)、淋巴轉(zhuǎn)移、深部固定和面肌麻痹都是惡變和預(yù)后不良的指針。,體格檢查,位置、范圍有無(wú)壓痛、充血質(zhì)地（軟、實(shí)、硬、囊性）活動(dòng)度（與深部及皮膚的粘連）頸部淋巴結(jié)口內(nèi)導(dǎo)管口有無(wú)滲出咽側(cè)壁有無(wú)隆起有無(wú)張口受限,,只有12%~15%的惡性病變?cè)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出面神經(jīng)麻痹，多數(shù)為腺樣囊性癌和低分化癌。20%的惡性病變?cè)诰驮\時(shí)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)為高度惡性粘液表皮樣癌和低分化癌。,美國(guó)抗

7、癌聯(lián)合會(huì)TNM分期,TX: Primary tumor cannot be assessedT0: No evidence of primary tumorT1: Tumor ≤ 2 cm 且無(wú)腮腺外擴(kuò)散T2: Tumor > 2 cm but ≤ 4 cm且無(wú)腮腺外擴(kuò)散T3: Tumor >4 cm but ≤ 6 cm 和或有腮腺外擴(kuò)散但面神經(jīng)未受累T4: Tumor > 6 cm 和或累及顱底，面神經(jīng),

8、美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)AJCC分期,腮腺腫瘤的治療原則,充分地切除病變盡可能保留面神經(jīng)必要時(shí)做選擇性頸清掃術(shù)有指征者（Ⅲ、Ⅳ級(jí)）術(shù)后放療預(yù)后主要取決于腫瘤的分級(jí)分期,腮腺癌術(shù)后放療的指征,侵潤(rùn)性，高度惡性腫瘤腮腺包膜外組織受累區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移深葉癌術(shù)中腫瘤殘留術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯面神經(jīng),剜出術(shù)對(duì)混合瘤是不合適的,可能發(fā)生腫瘤種植和切除不徹底損傷面神經(jīng)分支很可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā), 二次手術(shù)要困難的多而且損傷面神經(jīng)機(jī)會(huì)大增,手 術(shù),最小

9、的術(shù)式就是淺葉部分切除術(shù)如果面神經(jīng)受到侵犯，經(jīng)證實(shí)為惡性腫瘤,可以切除神經(jīng)移植的材料有耳大神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、舌下神經(jīng)袢（9-0尼龍線; 3-6月）,頸清掃術(shù),大約20%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN+)cN0病變有12%隱匿性轉(zhuǎn)移(pN+)因此不推薦常規(guī)行頸清掃術(shù)腫瘤越大，惡性度越高，隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率越高。,粘液表皮樣癌,腺樣囊性癌,腺 癌,結(jié)論,在耳鼻咽喉頭頸外科開展腮腺手術(shù)具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)并且根據(jù)腫瘤位置和大小選擇順行