耳鼻喉科醫(yī)生做腮腺手術yasuo講訴

1、腮腺手術在耳鼻咽喉頭頸外科開展應用,陳 陽西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,解剖,,,,,手術要求,燈光：優(yōu)秀的照明, 推薦使用放大鏡和頭燈基本：正確使用牽引和對抗牽引, 暴露足夠, 清晰地解剖標志/層次全麻：無肌松,第一步：切口和皮瓣,術前劃線，最好沿皮紋；沿腮腺筋膜淺面分離至腮腺前緣，吊線牽引；垂直鈍性分離前皮瓣；保護耳大神經后支,面神經干在外耳道軟骨三角突前下1cm處向前方垂直鈍性分離腺體，可避免損傷通常在乳突尖

2、和耳道連線中點附近；通常緊鄰鼓乳縫，也可能受壓移位；,面神經出莖乳孔距皮膚1.6-2.7cm, 直徑1.1-3.4mm,順行分離,逆行分離,下頜緣支：下頜骨水平支下緣，在面靜脈淺面且與之垂直；頰支：顴弓下方，與頰脂肪墊、腮腺導管相伴；顴支：耳屏前方約3cm；顳支：眼外眥與耳輪連線中點,切除范圍,并不一定都要做整個淺葉的切除. 切除的目的是獲得可靠的邊緣，同時還應保留殘余的腺體，稱之為部分淺葉切除術。既可以減少Frey syn

3、drome的發(fā)生率，又不增加多形性腺瘤的復發(fā)率.,引流、縫合,關閉前要求絕對的止血耳后放置 5 mm負壓吸引管，注意不能與面神經直接接觸.負壓引流管留置 5 days,并發(fā)癥,文獻報道暫時性面癱17%-100%，永久性面癱<5%，處理原則是盡可能立即修復味覺性出汗大多數為亞臨床表現,涎腺囊腫或涎腺瘺,文獻發(fā)生率1% -15%；通常輕微且有自愈性，推薦負壓留置5-7天；通常歸因于腺體破裂而不是導管斷裂，加壓包扎常常有效；對

4、難治性病例還可以采用抗膽堿藥物、注射肉毒桿菌毒素、小劑量放療、腮腺全切術和鼓索神經切斷術,粘液表皮樣癌伴鱗癌分化,逆行法,逆行法,腮腺低度惡性混合瘤二次手術,逆行法,腮腺淺葉混合瘤,,耳大神經后支,,淺葉包塊順行法淺葉部分切除術，病理報告為低度惡性混合瘤,逆行法,順行法,淺葉包塊逆行法行淺葉切除術，病理報告為混合瘤,,,術后一月,腺樣囊性癌行腮腺全切除術并面神經頰支切除和部分咬肌切除,順行法,,,淺葉還是深葉？,世界首例腮腺粘液纖維肉瘤

5、，隨訪12個月無復發(fā)。,,,多形性腺瘤經外院2次手術后復發(fā)，累及外耳道軟骨部，病理證明惡變,1,2,1 術前CT；2術前外耳道3、4 術后9天正側位,,,腮腺腺樣囊性癌復發(fā)累及顱眶面T4N0M1,術后10天復查MRI,術腔用翻轉胸鎖乳突肌瓣填塞,老年男性，發(fā)現包塊半年，生長較快，質硬無面癱，但有患側面頰部麻木,,,,,,,腫瘤,惡性腫瘤多為老年患者良性腫瘤包括：多形性腺瘤、基底細胞腺瘤、肌皮瘤、沃辛瘤、嗜酸細胞瘤、囊腺瘤多形

6、性腺瘤惡變率8.5%，有短期加速生長的表現。加速生長、淋巴轉移、深部固定和面肌麻痹都是惡變和預后不良的指針。,體格檢查,位置、范圍有無壓痛、充血質地（軟、實、硬、囊性）活動度（與深部及皮膚的粘連）頸部淋巴結口內導管口有無滲出咽側壁有無隆起有無張口受限,,只有12%~15%的惡性病變在就診時表現出面神經麻痹，多數為腺樣囊性癌和低分化癌。20%的惡性病變在就診時有頸淋巴結轉移，多數為高度惡性粘液表皮樣癌和低分化癌。,美國抗

7、癌聯合會TNM分期,TX: Primary tumor cannot be assessedT0: No evidence of primary tumorT1: Tumor ≤ 2 cm 且無腮腺外擴散T2: Tumor > 2 cm but ≤ 4 cm且無腮腺外擴散T3: Tumor >4 cm but ≤ 6 cm 和或有腮腺外擴散但面神經未受累T4: Tumor > 6 cm 和或累及顱底，面神經,

8、美國抗癌聯合會AJCC分期,腮腺腫瘤的治療原則,充分地切除病變盡可能保留面神經必要時做選擇性頸清掃術有指征者（Ⅲ、Ⅳ級）術后放療預后主要取決于腫瘤的分級分期,腮腺癌術后放療的指征,侵潤性，高度惡性腫瘤腮腺包膜外組織受累區(qū)域淋巴結轉移深葉癌術中腫瘤殘留術后復發(fā)侵犯面神經,剜出術對混合瘤是不合適的,可能發(fā)生腫瘤種植和切除不徹底損傷面神經分支很可能出現局部復發(fā), 二次手術要困難的多而且損傷面神經機會大增,手 術,最小

9、的術式就是淺葉部分切除術如果面神經受到侵犯，經證實為惡性腫瘤,可以切除神經移植的材料有耳大神經、腓腸神經、舌下神經袢（9-0尼龍線; 3-6月）,頸清掃術,大約20%頸淋巴結轉移(cN+)cN0病變有12%隱匿性轉移(pN+)因此不推薦常規(guī)行頸清掃術腫瘤越大，惡性度越高，隱匿性轉移的幾率越高。,粘液表皮樣癌,腺樣囊性癌,腺 癌,結論,在耳鼻咽喉頭頸外科開展腮腺手術具有專業(yè)優(yōu)勢，術中面神經監(jiān)護并且根據腫瘤位置和大小選擇順行