肺功能的臨床應(yīng)用

1、月,肺功能檢測在內(nèi)、外科等 領(lǐng)域的臨床應(yīng)用 雅安市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 高培惠,★,月,肺功能檢查 有什么用處？ 檢查肺的功能，除內(nèi)、外科,還涉及醫(yī)院內(nèi)各科：婦產(chǎn)、兒科、五官、眼科、口腔科、康復(fù)、精神、環(huán)境及職業(yè)病等的診治。,★,,肺功能測定是以呼吸生理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)計量測試技術(shù)， “肺功能檢測”目前在醫(yī)院診斷技術(shù)中巳成為一項應(yīng)用范圍廣泛, 且對臨床有重要指導(dǎo)價值的檢查。,★,

2、,肺功能檢測的重點是什么？ 早期診斷肺功能檢測的優(yōu)勢是什么？ 以客觀指標(biāo)定性、定量對患者肺功能狀況及疾病進行診斷、評估治療效果、預(yù)后。,★,,肺功能檢測有助醫(yī)生提高臨床診治水平。 肺功能檢測有助患者疾病的早日確診及治療,★,,一、肺功能檢測的內(nèi)容,,肺通氣——靜息通氣量（VE）， 常 用力肺活量（FVC）， 規(guī)

3、 最大通氣量（MVV） 三 肺容量—— 肺活量（VC）、FRC、 大 RV、TLC、IC 類 殘氣/肺總量（RV/TLC） 肺換氣—— 肺一氧化碳彌散量 （DLCO）、V/Q等,,,除常規(guī)肺功能檢測項目

4、外，肺功能測定還包括：氣道反應(yīng)性測定(支氣管激發(fā)試驗)支氣管舒張試驗呼吸動力功能測定:氣道阻力（Raw） 呼吸肌力、CL、P0.1等4. 心肺運動功能測試,,常規(guī)肺功能檢測結(jié)果評價的三個基本要點是： ⑴肺通氣功能（手術(shù)指征、勞動力鑒定；大、小氣道功能？可逆性？阻塞性通氣功能障礙？COPD？） ⑵ 肺容量（限制性通氣功能障礙？肺氣腫？） ⑶肺換氣功能—肺一氧化碳彌散量（DLCO）,,（一

5、）肺通氣 肺通氣是常規(guī)肺功能檢測的基本內(nèi)容。 通氣的作用是使新鮮空氣進入肺泡，排出經(jīng)過氣體交換的肺泡氣。 肺功能檢查是目前判斷氣流受限重復(fù)性最好、最客觀的指標(biāo), 有重要臨床意義。,,臨床常用的肺通氣測定項目：靜息通氣量（VE），最大通氣量（MVV或MBC）、用力肺活量—時間曲線（FVC-t曲線）最大呼氣流量—容積曲線（MEFV曲線）等。,,1.最大通氣量（MVV） 指每分鐘盡最大努力所能呼吸的氣量。

6、臨床意義：是通氣代償功能的一個綜合判斷指標(biāo)，在胸外科手術(shù)指征的選擇，勞動力鑒定(體能)等方面具有重要意義。是較受重視的一項指標(biāo)。,-,最大通氣量（MVV） MVV(實/預(yù))分度： ＞80%-60%-40%＜正常 輕度 中 度 重度MVV(實/預(yù)) ＜40% 胸外科手術(shù)危險性大,,2. FVC-t，MEFV曲線： 指在深吸氣至肺總量位后，用力快速呼氣至殘氣位記錄的曲線。,,容

7、量(L) V75 FVC (%) FEV1 V50 MMEF

8、 V25 1 t(秒) 用力肺活量---時間曲線 (FVC-t),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEF、V75

9、 ＞70% - 55% - 40%＜ MMEF 、V50、V25 正常 輕 中 重度,,呼氣流量指標(biāo)評價：,FEV1 (實/預(yù)) %、FEV1/FVC 指標(biāo)評價：＞ 70%—60%—40 %＜ 正常 輕 中 重

10、 度 依據(jù)FEV1 (實/預(yù)) %、FEV1/FVC二項指標(biāo)：①評價阻塞性通氣功能障礙；②評價COPD。,,臨床意義： FEV1 （第一秒用力呼氣容積,簡稱一秒量）：①降低見于大、小氣道阻塞。②判斷氣道阻塞是否具有可逆性。③用于評價支氣管解痙藥療效。④是氣道反應(yīng)性測定（激發(fā)試驗、舒張試驗）中 常用的反應(yīng)指標(biāo)。⑤ FEV1 /FVC 與 FEV1 （實/預(yù)） 綜合判 斷用 于COPD診斷及分度。

11、⑥ FEV1與FEV1%用于判定手術(shù)的 安全性。,（）,,《通氣功能檢測適應(yīng)癥》： 1. 早期檢出肺、氣道病變； 2. 鑒別呼吸困難的原因； 3. 評估病情的嚴(yán)重程度； 4. 評定藥物和其它治療方法的療效 ； 5. 評估胸、肺、上腹部等外科手術(shù)耐受力及安全性； 6. 勞動強度、耐受力的評估； 7. 危重病人的監(jiān)護。,（）,,《通氣功能檢測禁忌癥》： 1. 近3個月有心梗、休克、腦血管意外

12、； 2. 近1個月有嚴(yán)重心功能紊亂、心絞痛、大咯血； 3. HR＞120次/分； 4. 未控制的高血壓（收縮壓＞200mmHg, 舒張壓＞ 100 mmHg） ； 5. 主A瘤、腹主A瘤； 6. 氣胸、肺大泡或易于發(fā)生氣胸； 7. 有癲癇史； 8. 近1周內(nèi)曾行纖支鏡檢查，特別取活檢、支氣管灌洗及1周后仍有明顯咯血。,（）,,（二）肺容積 肺容積測定主要檢測肺的各功能構(gòu)成組份，

13、 其大小直接影響肺的通氣與換氣，過大或過小均可影響肺泡內(nèi)O2和CO2分壓，降低換氣效率。,心,臨床常用的肺容積測定項目： 肺活量（VC） 殘氣/肺總量（RV/TLC）,,1．肺活量（VC）指深吸氣后所能呼出的最大氣量。臨床意義：降低見于限制性通氣功能障礙，凡能使胸廓與肺呼吸動度受限的疾病均可使肺活量降低。右肺活量占全肺活量55%,左肺占45%。,,2. 殘氣/肺總量（RV/TLC）指深呼氣后肺內(nèi)的殘留氣量與深吸氣

14、后肺內(nèi)所含有總氣量的比值。臨床意義：是診斷肺氣腫及肺氣腫分度最可靠的依據(jù)。特別對早期肺氣腫的診斷有重要價值。其早期、定量兩方面優(yōu)于胸片、查體。,,（三）肺換氣 氣體從肺泡進入肺毛細血管血液的過程， 即O2和CO2在肺泡與肺毛細血管血液之間進行氣體交換的過程。,,肺功能檢測中反映肺換氣功能的綜合指標(biāo)是肺的彌散功能(DLCO),,臨床意義：彌散功能障礙（彌散量↓）提示：①彌散膜厚度增加；②彌散面積減少；③V/Q失調(diào)。

15、,,彌散功能測定是一項敏感的反映肺換氣狀況的指標(biāo)。 常在血氣或其它肺功能檢查出現(xiàn)異常之前就已有變化。 常用于：①肺間質(zhì)疾病的診斷，②觀察病情， ③考核療效。,,支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗PEF變異率測定 臨床意義,,支氣管哮喘的氣道慢性特殊炎癥導(dǎo)致患者存在氣道高反應(yīng)性(AHR),AHR是哮喘的重要特征之一 99%-100%支氣管哮喘患者不管屬何種類型均有程度不同的AHR。,,1.【氣道反應(yīng)性測定

16、】（支氣管激發(fā)試驗） 支氣管激發(fā)試驗是了解氣道反應(yīng)性的主要方法,可對其作出定性、定量的判斷。 ?適用于 FEV1(實/預(yù))% ≥70%的患者,支氣管激發(fā)試驗進展之一 強調(diào)按是否直接引起氣道平滑肌收縮分為：直接激發(fā)試驗 間接激發(fā)試驗 重視對間接激發(fā)試驗的研究及應(yīng)用,直接激發(fā)試驗：直接刺激氣道平滑肌收縮。采用藥物： 乙酰甲膽堿(Mch,膽堿能藥物)，與氣道平滑肌細胞上的膽堿能受體直接結(jié)合,

17、 使平滑肌收縮。 組胺(His,生物活性介質(zhì))，直接刺激氣道平滑肌收縮,同時刺激膽堿能神經(jīng)末梢,反射性引起平滑肌收縮,也可引起全身過敏反應(yīng)。 相比而言,乙酰甲膽堿更安全, 國外一些國家已禁用組胺。,,目前的多中心研究表明： 直接激發(fā)試驗陰性者，不能完全排除哮喘的診斷， 特別是運動誘發(fā)的哮喘、 哮喘氣道重構(gòu) 合并COPD。,,

18、,,支氣管激發(fā)試驗常用刺激物 直接刺激 間接刺激 藥物 生理 生物 組胺 心得安 運動 塵蟎乙酰甲膽堿 一磷酸腺苷 高通氣 花粉 阿斯匹林 冷空氣、等C

19、O2 霉菌 高滲鹽水 蒸餾水 甘露醇干粉,,,,,,2.支氣管舒張試驗 支氣管舒張試驗使用擴張支氣管藥物使狹窄的支氣管舒張，以測定其舒張程度的肺功能試驗，又稱之氣道阻塞可逆性測定。 ? 特別適用于FEV1（實/預(yù)）

20、＜70%的患者。,,支氣管舒張試驗陽性判定標(biāo)準(zhǔn) 2006年標(biāo)準(zhǔn) 用藥后15分鐘， FEV1增加率≥12%（且FEV1絕對值增加≥200ml）為陽性。,,3.晝夜PEF變異率測定 PEF(呼氣流量峰值)：指深吸氣后用力快速呼氣時的最高呼氣流量。,(PEF最高值 - PEF最低值) PEF變異率= ×100% 1/2

21、（同日內(nèi)最高值+最低值）,,,,,,,,,二、肺功能檢測 在內(nèi)、外科等領(lǐng)域 的臨床應(yīng)用,,（一）內(nèi) 科,,肺功能檢測是診斷及評估內(nèi)科，特別是呼吸內(nèi)科疾病、危重病人監(jiān)護等必不可少的內(nèi)容，具有重要的臨床意義。,,呼吸內(nèi)科肺功測定意義肺、氣道疾病的早期診斷。呼吸功能評價（損害？程度、類型、可逆性）。病變部位診斷（胸外型、胸內(nèi)型）。呼吸困難原因鑒別（呼吸、心血管、血液、藥物中毒、精神情感）。呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、病

22、情評估、治療反應(yīng)及預(yù)后判斷。危重病人的監(jiān)護。,,近年發(fā)布的慢性阻塞性肺病(COPD)診治指南支氣管哮喘防治指南慢性咳嗽診治規(guī)范 均將肺功能作為這些疾病的診斷和嚴(yán)重度 分級的重要指標(biāo)，甚至是金標(biāo)準(zhǔn)。,,1．COPD檢測及診斷,PLKMJK,COPD是一個可以預(yù)防和可以治療的疾病。 肺功能測定是確診COPD的必要條件。對COPD早期診斷、嚴(yán)重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。

23、 COPD及其程度的診斷需要肺功能儀檢查，就像高血壓及其程度的診斷需要血壓計一樣。,PLKMJK,在＞40歲人群中，COPD患病率高達8.2% 。死亡率居所有疾病第四位 。 以往對肺功能檢查COPD認(rèn)知不足、診斷不足使COPD漏診、誤診高達56—85% 。 資料顯示,國內(nèi)9省市COPD應(yīng)用肺功能測定診斷率：其中 北京 32% 、廣東 61% 、 上海 55% 、四川 12% 。,,FEV1與COP

24、D死亡率相關(guān),FEV1(實/預(yù))%每下降10%COPD死亡率增加20%,,2．診斷阻塞性肺氣腫及其程度 殘氣/肺總量（RV / TLC）是金標(biāo)準(zhǔn),,RV/TLC增高并伴有大、小氣道氣流受限是診斷阻塞性肺氣腫及分度最可靠的依據(jù)，有重要臨床價值。 早期肺氣腫胸片、查體不一定有陽性發(fā)現(xiàn)。,,肺氣腫分度：RV/TLC（實）>35%為異常，且RV/TLC （實/預(yù)）≥125%提示肺氣腫： 35~45% 輕度肺氣腫

25、 45~55% 中度肺氣腫 >55% 重度肺氣腫>60歲老年人， RV/TLC （實）>45%為異常 45 %→ 55 %→ 65 %> 輕度 中度 重度 肺氣腫,,,3.評價阻塞性通氣功能障礙及分度,,4.評價限制性通氣功能障礙及分度,,VC、FVC測值評價：VC、FVC （實/預(yù)）

26、 ≥80%—60%—40%≤ 正常 輕 中 重度降低 FVC、VC (實/預(yù))同時降低＜80%診斷為限制性通氣功能障礙， 評價及分度標(biāo)準(zhǔn)同上。,,限制性通氣功能障礙常見病因： 胸腔病變（積液、腫瘤） 肺部病變（肺炎、肺部巨大占位、肺葉切除、 肺間質(zhì)纖維化、塵肺、石棉肺、肺TB） 胸廓病變（漏斗胸、脊柱側(cè)彎） 支氣

27、管病變（主支氣管或段支氣管完全阻塞致 肺不張）等,,5.肺間質(zhì)纖維化診斷及分度的依據(jù),一,肺功能實驗室檢測肺換氣功能的綜合指標(biāo)是肺的彌散功能(DLCO)。是一項敏感的、最具特征性的換氣功能指標(biāo)。 間質(zhì)性肺病(ILD)早期無特殊體征,影像學(xué)檢查亦可正常,彌散功能(DLCO)檢查是ILD早期診斷及分度的重要依據(jù)。 同時，DLCO有利觀察病情和療效。,,,⑴ 肺彌散功能(DLCO)評價標(biāo)準(zhǔn)

28、 DLCO(實/預(yù)) ≥80% - 60% - 40%≤ 正常 輕 中 重度降低 當(dāng)DLCO(實/預(yù))下降至20%-50%時,可能存在彌漫性肺間質(zhì)纖維化,且預(yù)后差﹙生存期大約 3年﹚。 DLCO(實/預(yù)) ＞40%的生存率高于＜20%的患者。,,,6.肺功能檢測判斷COPD 病程進展,,⑴有助于COPD病程診斷

29、及分度 慢性支氣管炎→慢性阻塞性支氣管炎→慢性阻塞性肺氣腫→慢性肺源性心臟病 COPD不同病程肺功能受損不同，依據(jù)肺功能狀況可反映患者病情發(fā)展及分度。,,慢性支氣管炎： 最早期肺功能可能無異常， 病情發(fā)展后，反映小氣道功能的指標(biāo) (MMEF、V50、V25)中只要有2項＜65%預(yù)計值，即可診斷為小氣道病變,可能存在慢性支氣管炎。,,（3）有助于評價治療效果、預(yù)后 評價治

30、療效果除了主觀癥狀：咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、喘息、胸悶外， 肺功能檢測指標(biāo)是評價治療效果、預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。,,7.支氣管哮喘檢測及診斷,,肺功能檢測在支氣管哮喘的診治中占有獨特地位 是確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。,,（1）氣道反應(yīng)性測定的意義及臨床應(yīng)用 支氣管哮喘確診的有力依據(jù) 支氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評估 支氣管哮喘治療的評價指標(biāo) 有利于哮喘與COPD的鑒別診斷,,② 支

31、氣管哮喘嚴(yán)重度及預(yù)后評估 氣道高反應(yīng)性常與哮喘的病情輕重程度成正相關(guān)，AHR越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。 近年認(rèn)為，AHR明顯、哮喘癥狀不明顯發(fā)生猝死危險較有喘息但AHR較低者更大。,,(2)支氣管舒張試驗的意義及臨床應(yīng)用 診斷哮喘 指導(dǎo)用藥 鑒別哮喘與COPD 對COPD患者應(yīng)用支氣管擴張劑的指導(dǎo) 判斷氣道阻塞的可逆性,,支氣管舒張(可逆性)試驗陽性判定標(biāo)準(zhǔn)

32、2006年標(biāo)準(zhǔn) ：用藥(萬托林)后15分鐘， FEV1增加率≥12%（且FEV1絕對值增加≥200ml）為陽性。 提示氣道氣流受限可逆。,,氣道反應(yīng)性測定是臨床上十分有用的檢測技術(shù)，在診斷哮喘上占有獨特地位， 目前尚沒有一種能替代氣道反應(yīng)性測定更合適的診斷哮喘的技術(shù)。,,（二）肺功能檢測在內(nèi)科其它領(lǐng)域的應(yīng)用：,,1.心臟： 心源性哮喘、支氣管哮喘鑒別。心臟病(左心衰)呼吸困難與COPD鑒別。2.內(nèi)分泌：甲亢氣短鑒別，

33、甲亢可引起呼吸肌力下降或心血管并發(fā)癥，甲亢治療后肺功（VC、MVV、PEF）、氣短改善。3.代謝疾病：糖尿病早期可能伴肺部微血管病變，DLCO檢測可及早發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測胰島素治療前、后病情。4.腎臟：腎病綜合征、慢性腎功衰DLCO ↓（腎功衰致肺水腫）。5.血液：貧血呼吸困難鑒別。6.消化：胃食道反流與哮喘相互影響、相互加重。◇,：,7.臨免：結(jié)締組織?。≧A、SLE、SS、皮肌炎、硬皮?。┎糠只颊逥LCO障礙伴限制性通氣功能障礙。

34、80%以上狼瘡性腎炎者DLCO障礙。8.理化因素所致疾病：百草枯中毒（如DLCO異?；蛘５拖?治療后2月復(fù)查肺功），有毒有害氣吸入。9.腫瘤：放、化療監(jiān)測(用藥量大小、時間長短，并發(fā)癥：肺間質(zhì)纖維化)。10.精神： 抑郁癥病因診斷（COPD合并抑郁癥占50%）。癔癥呼吸困難的鑒別診斷，嘆息樣呼吸、手足搐搦。11.五官科：上氣道咳嗽綜合征（UACS）的診斷。12.婦科：更年期綜合征（呼吸困難、氣緊）。 ◇,,（三）外 科,,

35、肺功能檢測是： 評估外科患者手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)、麻醉耐受力 術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)預(yù)測能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（post-operative pulmonary complication）◇,,1.外科肺功測定意義：①術(shù)前確定手術(shù)適應(yīng)癥，關(guān)系手術(shù)、麻醉的安全性，預(yù)測術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生。②協(xié)助術(shù)中、術(shù)后呼吸監(jiān)測判斷及處理；③術(shù)后評定手術(shù)療效；④估計術(shù)后生活質(zhì)量和勞動力鑒定，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)。,,肺功異常:肺功正常者術(shù)

36、后肺部并發(fā)癥相對發(fā)病率為 23:1。,,2.術(shù)前肺功能對肺部手術(shù)危險性的直接估計,,術(shù)前肺功能結(jié)果 判斷MVV>70%,VC>80%或3-4L，F(xiàn)EV1≥2L， FEV1%>60% 肺科手術(shù)RV/TLC 35%-49% ， 無禁忌DLCO >60%MVV 50%-69%,

37、 肺手術(shù)慎重FEV1<2L 開胸術(shù)后肺FEV1%<60%, 部感染發(fā)生RV/TLC 50%-59% 率明顯增高BR<70%,,,,,MVV 30%－49%, 術(shù)后發(fā)生呼吸VC ＜ 50

38、%, FEV1 ＜ IL 衰竭危險大 FEV1% ＜ 50%,RV/TLC≥60%, 應(yīng)盡量避免BR ＜ 60%, DL CO ＜ 50% 手術(shù)PaO2 ＜ 8.66kpaMVV ＜ 30%,VC ＜ 1L,FEV1 ＜ 0.8L,FEV1% ＜ 40%,

39、PaO2≤8.0kpa 肺部手術(shù)禁忌PaCO2≥6.0kpaDL CO ＜ 40%,,,,,,,,術(shù)前肺功評估手術(shù)的安全性： （1）一側(cè)全肺切除： FEV1＞2L，F(xiàn)VC≥80%， MMEF＞1.6L/S，MVV＞65%（2）肺葉切除： FEV1＞1L，F(xiàn)VC≥50%， MMEF＞0.6L/S，MVV＞40%（3）肺段切除與肺鍥形切除： FEV1＞0.6L，MME

40、F＞0.6L/S， MVV＞35%,,,,,,手術(shù)耐受力的最低標(biāo)準(zhǔn)為： FEV1（實/預(yù)）＞ 40% （且FEV1 /FVC ＞ 50% ），或MVV （實/預(yù)） ＞50% ，或DLCO （實/預(yù)） ＞50% ，或RV/TLC＜40% ，,,,,術(shù)前肺功能直接預(yù)測PPC：術(shù)前肺功能指標(biāo) 術(shù)后PPC發(fā)生率FEV1＜0.6L或FVC＜1L，且FVC（實/預(yù)）＜50%

41、 死亡FEV1＜1.5L 50%FEV1（實/預(yù)）＜50% 66.7%TLC（實/預(yù)）＜40% 75%,,,,,腹部大手術(shù)病人： 術(shù)前FVC＜預(yù)計值的50%, FEV1＜2L, 或 FEV1/FVC＜50%, MVV＜50 L/min 或＜預(yù)計50%,

42、 RV/TLC＞50%, DLCO＜50%為高危者。 術(shù)后可能需延長機械通氣時間或難以脫離呼吸機。,,4.術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)癥：（1） 胸部外科手術(shù)患者；（2） 腹部外科手術(shù)（尤其是上腹部）患者；（3） 重度吸煙患者； 4:1（4）已知或疑有心肺疾病患者、COPD；23：1（5） 肥胖； 2:1（6） 老年（＞60歲）; 3:1,,（四）用于工礦勞動力鑒定,,肺功能檢測為患者疾病的診治提供了十分確切的依據(jù)