肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展肺超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展2013021111:08來源：國際呼吸雜志作者：葉熊等因超聲波無法穿透充滿氣體的肺臟和骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無法顯像，肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。然而，受損肺臟的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的一些超聲影像及偽影，使肺超聲檢查成為可能Ⅲ。近年來經(jīng)胸壁超聲檢查肺和胸膜病變的價(jià)值被重新評(píng)價(jià)。由于床旁X線的低敏感性和重癥患者搬運(yùn)到CT室的困難和風(fēng)險(xiǎn)，且傳統(tǒng)的X線和CT不能實(shí)時(shí)監(jiān)測疾病

2、的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，床旁肺超聲對危重癥患者心肺狀態(tài)的評(píng)估及實(shí)時(shí)監(jiān)測顯得特別有價(jià)值。有研究認(rèn)為可以常規(guī)應(yīng)用及減少甚至替代傳統(tǒng)放射學(xué)檢查。本文就肺超聲的基本原則、征象和臨床應(yīng)用作一綜述。1肺超聲基本原則及征象肺超聲基本原則及征象1.1基本原則①簡單的二維超聲設(shè)備均適合肺部檢查；②肺臟是氣與水的緊密結(jié)合體，幾乎所有病變都伴隨氣與水的相互消長；③大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線；④肺超聲征象多是基于對偽影的分析；⑤從出

3、生到死亡肺臟一直不停地隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺超聲多為動(dòng)態(tài)征象。1.2儀器要求及檢查要點(diǎn)目前臨床使用的超聲設(shè)備分辨率均適合于肺和胸膜的檢查。常用實(shí)時(shí)的B型和時(shí)間一運(yùn)動(dòng)的M型兩種超聲模式。B型由線陣換能器掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像，M型記錄朝探頭方向來回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像。如放置心電圖6個(gè)電極位置那樣嚴(yán)格限定檢查時(shí)探頭放置位置，可增加結(jié)果判讀的可重復(fù)性和縮短檢查時(shí)間。探頭頻率選擇決定于病變位置的深度和患者的體質(zhì)量指數(shù)。高頻線性探頭（7.5～10MH

4、z）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2～5MHz）能提供很好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者。探頭應(yīng)始終垂直于胸壁，采用直接肋間隙法縱向掃描，橫向掃查時(shí)探頭輕微的移動(dòng)會(huì)引起圖像較大的變化。1.3肺超聲檢查體位及步驟1.3.1體位經(jīng)胸壁肺超聲檢查可在仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥位及坐位時(shí)進(jìn)行。由于肩胛骨的遮擋，上背部無法進(jìn)行趟聲檢查。用低頻線性或凸性探頭以肝、脾作透聲窗定位膈肌并觀察肺底部。膈肌的定位可以區(qū)分胸、腹水及肺泡實(shí)

5、變與腹腔臟器。1.3.2步驟①仰臥位的前胸壁；②腋中線前后的側(cè)胸壁；③后胸壁。機(jī)械通氣或外傷性危重患者往往是仰臥位，若用9cm10mm12mm的微型凸性探頭檢查其背部，可在患者作最小搬動(dòng)時(shí)得到最多的超聲信息。輕癥患者側(cè)身或坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，系統(tǒng)超聲檢查可獲得類似胸部CT檢查的效果。1.4肺超聲正常解剖相對于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強(qiáng)高回聲線即為胸膜線，長度約2.5cm，與上0.5cm處相鄰肋骨（約2cm長高回聲線，間隔2cm）構(gòu)成

6、蝙蝠樣圖像稱蝙蝠征。胸膜線上0.5～1cm處分別為皮下組織和肋間肌肉。態(tài)支氣管氣影以不張肺區(qū)域內(nèi)靜止的支氣管內(nèi)充氣影為特征。支氣管氣影是區(qū)別肺炎和肺不張重要的診斷性肺偽影。2臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用2.1肺實(shí)變、不張肺實(shí)變是呼吸危重患者中較常見的一種病理狀態(tài)。超聲診斷支氣管氣影可能比X線更精確，特別是動(dòng)態(tài)支氣管氣影可除外肺不張（敏感性為90%，特異性為98%）。研究表明超聲在診斷胸腔積液、肺泡實(shí)變、壞死性肺炎、間質(zhì)綜合征及氣胸時(shí)可能優(yōu)于X線和C

7、T掃描。動(dòng)態(tài)支氣管氣影在實(shí)施機(jī)械通氣的新生兒中也有發(fā)現(xiàn)。在這些脆弱的人群中，超聲可能減少放射線的應(yīng)用。肺不張足呼吸ICU相對常見的病理狀態(tài)，需要早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理。由胸腔積液引起的壓迫性肺膨脹不全（被動(dòng)性）和吸收性肺小張（阻塞性或主動(dòng)性）均可由超聲檢測到。肺不張也可由超聲下觀察到心臟和縱隔的移位及膈肌位置改變來提示。Bouhemad等利用床旁超聲評(píng)估機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎預(yù)后，研究結(jié)果顯示肺超聲與CT及床旁X線有很好相關(guān)性。2.2肺泡間質(zhì)綜

8、合征細(xì)菌及病毒等炎癥性病變、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、特發(fā)性肺纖維化急性期、液體負(fù)荷過重及急性左心衰等引起肺水腫均表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征。特征性的改變有血管外肺水的增加、小葉間隔增厚及毛玻璃影。肺部超聲B3、B7線對診斷CT表現(xiàn)為毛玻璃影、小葉間隔增厚的敏感性、特異性均為100%。2.3氣胸自發(fā)性氣胸是呼吸科常見病癥。機(jī)械通氣、診斷及治療性胸腔穿刺、中心靜脈置管等?？梢饸庑亍７位瑒?dòng)征消失伴A線診斷氣胸的敏感性、特異性分別為95%和

9、94%。肺點(diǎn)為局灶性氣胸的特異性征象，其敏感性為79%，特異性為100%。前胸壁掃查到B線可除外氣胸，因B線起自胸膜線。2.4肺栓塞目前肺栓塞的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)性的聞?lì)}。胸片、通氣灌注顯像、螺旋CT、MRI等影像學(xué)檢查敏感性和特異性都不高而且無法在床旁進(jìn)行，肺血管造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。一項(xiàng)352例患者入組的床邊胸部超聲和CT肺血管造影（CTPA）對照研究結(jié)果表明，超聲診斷敏感性為80%，特異性為92%，CTPA敏感性、特異性分別為8

10、2%、100%。Lichtenstein等研究顯示胸部超聲掃查到雙側(cè)前胸壁A線合并有深靜脈栓塞形成者，診斷肺栓塞敏感性為81%，特異性為99%。2.5胸腔積液少量胸腔積液的超聲敏感性高于床旁X線。超聲胸腔積液表現(xiàn)為無回聲、游離與分隔的混合回聲及高回聲四種類型，與積液的性質(zhì)有關(guān)。胸腔積液時(shí)液體隨著呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)而發(fā)生移動(dòng)，在彩色多普勒超聲上形成特異的“fluidcol”征，能很好地和胸膜增厚相鑒別，敏感性為89.2%，特異性為100%