at和d-dimer的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、,抗凝血酶與D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展,,,概述,凝血與抗凝機(jī)制抗凝血酶的分子結(jié)構(gòu)與檢測(cè)方法抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用纖溶機(jī)制D二聚體的形成原理和檢測(cè)方法D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用,凝血瀑布,因子 Xa,凝血機(jī)制,傳統(tǒng)凝血瀑布機(jī)制的局限性,FVII因子缺乏的患者盡管其內(nèi)源性凝血途徑是完好的，但臨床可有明顯的出血傾向FXII 因子及HMWK缺乏的患者aPTT延長(zhǎng)，但是臨床并無(wú)出血傾向FVIII及FIX因子缺乏的患者盡管外源性凝血途徑

2、是完好的，卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的出血傾向,以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血概念 VS 傳統(tǒng)凝血瀑布模型,不是推翻，而是發(fā)展將凝血過(guò)程分為初始期、放大期及播散期，作用于不同細(xì)胞表面更加重視外源性凝血途徑的作用,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2019;85:958-65,凝血進(jìn)程的局限化,細(xì)胞控制的凝血，局限在血管受損的部位，不能無(wú)限制的蔓延。抑制物主要有三種：TF途徑抑制物（TFPI）:直接抑制TF/F

3、VIIa抗凝血酶（ATⅢ）: 滅活凝血酶、FXa活化蛋白C（APC）：滅活FVa、FVⅢa,凝血與抗凝機(jī)制,抗凝系統(tǒng)的組成及作用AntithrombinⅢ(AT) 抗凝血酶Protein C ﹠ Protein S 蛋白C、蛋白S系統(tǒng)Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 組織因子途徑抑制物Heparin

4、 肝素,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質(zhì)的75％），Mr 60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,,,,XII XIIa

5、XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa

6、 V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝素激活的抗凝血酶（AT）滅活的凝血因子(肝素可增強(qiáng)滅活作用1000-4000倍),抗凝血酶活性

7、 抗F XIIa + 抗F Ⅺa + 抗F Ⅸa

8、 + 凝血酶原酶 （結(jié)合） － 抗F Ⅹa（游離） +

9、 抗F Ⅱa ++（4000倍）,AT,Xa PIVa,,,,,,,AT的分子結(jié)構(gòu)與功能,絲氨酸蛋白酶滅活活性中心（RS）：Arg393-Ser394肝素結(jié)合區(qū)（HBS）：有二個(gè)結(jié)合區(qū) 1.Arg47 （外顯子 2） 2.Lys125，Arg129，Arg132，Lys133（外顯子3A）多效能區(qū)（PE）：402-407區(qū)段（外

10、顯子6）,,,RS,,PE,,HBS,,,HBS,N,C,,肝素與抗凝血酶的抗凝作用機(jī)制,,抗凝血酶,,肝素,,,賴(lài)氨酸結(jié)合點(diǎn) 47,125,136,,,活化的絲氨酸結(jié)合點(diǎn),,活化的精氨酸結(jié)合點(diǎn)Arg393-Ser394,,戊聚糖區(qū),,,凝血酶,抗凝血酶的檢測(cè)方法,抗原檢測(cè)（含量測(cè)定） 火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，ELISA活性檢測(cè)（功能測(cè)定） 發(fā)色底物法 凝血酶或(FXa)滅活活性(不加肝素)—反映RS。

11、 肝素輔因子活性（加肝素）—反映RS、Hbs綜合活性.蛋白檢測(cè)： 在交叉免疫電泳中，當(dāng)不加肝素時(shí)，患者與正常人的AT蛋白泳動(dòng)速度均一樣緩慢；加肝素時(shí)，正常人、I型、 IIRS型有完整的肝素結(jié)合位點(diǎn)，AT蛋白泳動(dòng)速度在第二相中加快，而IIHbs型 和IIPE型 ，由于AT結(jié)合肝素功能下降，AT蛋白泳動(dòng)速度在第二相仍緩慢。,抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用,遺傳性AT缺乏癥獲得性AT缺乏癥,凝血亢進(jìn)

12、 抗凝血下降 纖溶活性低下 血小板活性增高,血栓形成,,,易栓癥,定義由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。血栓類(lèi)型靜脈血栓栓塞（VTE）= 深靜脈血栓（DVT）+/肺栓塞（PE）,易栓癥的臨床特征,一、以靜脈血栓為主二、臨床可分Ⅰ型（活性與含量平行下降）和 Ⅱ型（活性下降，含量不下降）三、可有家

13、族史四、血栓栓塞癥多在50歲前發(fā)病五、可發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC,遺傳性抗凝血酶缺陷癥,病因 AT含量、活性下降首報(bào) Egeberg（1965）流行病學(xué) 正常人群 0.02% 血栓形成 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.5%-7%,臨床表現(xiàn),9

14、0%患者為DVT，25%患者有腦及內(nèi)臟部位靜脈血栓。首次發(fā)病年齡16歲。2/3患者發(fā)病年齡在30歲以前，15%患者在50歲以后發(fā)病。家系內(nèi)及各家系間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度差異很大。肝素結(jié)合位點(diǎn)（HBS）缺陷在雜合子中并無(wú)血栓形成危險(xiǎn)，而在純合子中可見(jiàn)有早年的靜脈或動(dòng)脈血栓形成。常染色體顯性遺傳,遺傳性AT缺陷癥分型,,AT缺陷癥致血栓機(jī)制,AT的作用 抑制FIIa、FX a、FIX a、FXI a、FXII a、纖溶酶

15、、激肽釋放酶，阻礙凝血過(guò)程。AT-肝素可抑制FVII a/TF復(fù)合物。 正常血漿中AT含量超過(guò)凝血酶3倍當(dāng)血漿中AT下降至50%時(shí)，即有血栓形成可能當(dāng)血漿中AT降至30%，肝素就不能起加強(qiáng)滅活凝血酶作用。,AT缺陷癥的可能分子異常,I型 部分或全部基因缺失(>30bp)(外顯子5)。引起移碼突變，產(chǎn)生一個(gè)終止編碼，改變mRNA轉(zhuǎn)錄過(guò)程，生成不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。IIRS型 突變分子影響活性中心功能，譬如Arg393

16、(P1)、Ser394(P1’)、Ala382(P10)、Ala384(P12)。IIHbs型 戊糖接觸區(qū)及其周?chē)鷼埢Y(jié)構(gòu)變異。譬如Arg47、Arg129、Ser116、Leu99、Pro41、 Arg24、Met20、Ile7IIPE型 突變位于蛋白分子羧基端402-407區(qū)段，影響蛋白結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，擾亂構(gòu)型改變的信息傳遞。,病例-AT缺陷癥,1.臨床資料： 先證者，男，18歲。2000年因突然大咯血，經(jīng)放射

17、性核素肺掃描診斷為肺梗死。兩周后右下肢腫脹，疼痛，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查診斷為右下肢DVT。2.實(shí)驗(yàn)室檢查： AT濃度：104mg/L （正常對(duì)照290±3mg/L） AT活性：48.6% （正常對(duì)照108.5±5.3%） 蛋白C、蛋白S的活性和抗原正常，常規(guī)凝血檢驗(yàn)正常 在三代10名成員中，9名成員AT結(jié)果均低于正常對(duì)照3.基因分析： 檢測(cè)1至6外顯子：外顯子6區(qū)1338

18、9G缺失引起移碼突變（該缺陷導(dǎo)致AT蛋白高度不穩(wěn)定，甚至血漿中查不到AT蛋白）4.診斷：雜合子型 （其父也有下肢DVT史，其母正常） Ⅰ型AT缺陷癥（AT水平與活性平行下降，其父系6成員的基因缺陷及其表型表現(xiàn)一致）,獲得性AT缺乏,重癥肝?。篈T生成減少，伴其他凝血因子減少及出血。常與疾病嚴(yán)重度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。腎病綜合征：AT丟失過(guò)多，報(bào)道可降至正常70%（其中60%伴有血栓形成）。DIC：AT消耗增加

19、 手術(shù)外傷，前置胎盤(pán)等，AT進(jìn)行性下降或持續(xù)于低水平與死亡率密切相關(guān)。 感染：G+細(xì)菌→ 粒細(xì)胞釋放彈力酶消耗AT G-細(xì)菌→內(nèi)毒素→內(nèi)皮→ FXII激活 休克：缺氧→酸中毒→內(nèi)皮→ FXII激活。,纖溶系統(tǒng)的組成與作用,纖維蛋白原,凝血酶(IIa),纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A、B,纖維蛋白多聚體,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖溶酶,纖溶酶原,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

20、 D-二聚體,a2-抗纖溶酶(-),tPA,uPA (+) PAI(-),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,D二聚體的形成原理和檢測(cè)方法,D二聚體是纖維蛋白γ鏈交聯(lián)物經(jīng)纖溶酶作用的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白原分子不含有γ交聯(lián)，降解只產(chǎn)生Y片段和D單體、E單體，不產(chǎn)生D-D單體。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志。D二聚體的檢測(cè)是依賴(lài)單克隆抗體的方法來(lái)進(jìn)行，都具有較高的敏感性，但特異性不一。目前的檢測(cè)

21、方法多樣，難以標(biāo)準(zhǔn)化。,,不同的D二聚體檢測(cè)方法特點(diǎn),,幾種常用D二聚體檢測(cè)方法對(duì)于可疑 DVT和PE患者的敏感性和特異性1,1 RIGHINI M,J .et al. Thromb Haemost,2019,6(7):1059-1071,,D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用DICD二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用,,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用,肺栓塞（PE）

22、歐洲心臟病學(xué)會(huì)2019年P(guān)E診療指南——對(duì)于可疑非高危PE患者推薦D二聚體檢測(cè)以減少不必要的影像學(xué)檢查，最好使用敏感度高的檢測(cè)方法。臨床評(píng)估為低-中度PE可能，根據(jù)D二聚體水平正常排除PE；臨床評(píng)估為高度PE可能，不推薦用D二聚體水平排除PE（即使用高敏方法檢測(cè)陰性也無(wú)法排除）D二聚體值500 ng/ml作為排除PE的臨界值,,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用,靜脈血栓栓塞（VTE）1.排除DVT的診斷 臨床評(píng)估為低

23、度DVT可能，D二聚體檢查陰性，無(wú)需B超或造影就可以排除DVT診斷1 ；臨床評(píng)估為高度DVT可能，D二聚體的結(jié)果不影響臨床診斷。定量檢測(cè)優(yōu)于定性檢測(cè) D二聚體值600 ng/ml作為排除DVT的臨界值,其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%；臨床評(píng)估中、高可能患者，推薦臨界值為1000 ng/ml,1 WELLS P S，et al. JAMA,2019,295(2):199-207,,D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用,靜脈血栓栓

24、塞（VTE）2.術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè) 血漿D二聚體臨床界值為10μg/ml（乳膠免疫比濁法）術(shù)后7天行D二聚體檢測(cè)敏感性和特異性最高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性96.9%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性90.0%1D二聚體﹥500 ng/ml對(duì)脾切除術(shù)后脾或門(mén)靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)敏感性是88.9%，特異性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2019,7(4

25、);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2019,125(5):e206-e209,,D二聚體在DIC中的應(yīng)用,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）根據(jù)ISTH中DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，D二聚體增高是診斷DIC的評(píng)分指標(biāo)之一。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析證實(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯DIC傾向的患者，D二聚體水平都高于正常人。具體的臨床界值仍存在爭(zhēng)議,ISTH對(duì)于DIC的分步驟分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾??？

26、 如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒(méi)有，不再繼續(xù)一般的篩查試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)，PT，纖維蛋白原，D-D或FDP）對(duì)一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分 ?血小板計(jì)數(shù)（>100 = 0；3sec但6sec = 2） ?纖維蛋白原水平（>1.0g/l = 0；5：符合DIC；每日重復(fù)做檢測(cè)。如<5：提示 （但不肯定）為非顯性DIC；每1~2日重復(fù)檢測(cè),麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對(duì)DIC的常用指標(biāo)的評(píng)價(jià),檢測(cè)指標(biāo)

27、 敏感性（%） 特異性（%） 診斷效率（%）1． 單個(gè)試驗(yàn) PLT 97 48 67 PT 91 27 57 APTT 91

28、 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91

29、 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 破碎紅細(xì)胞 23 73

30、 512． 聯(lián)合試驗(yàn)（幾個(gè)試驗(yàn)均為陽(yáng)性） PT+APTT+TT 83 11 51 PT+APTT+Fbg 22 100 65 PT+APTT+FDP 91 71

31、 86 FDP+D-D 91 94 95,DIC診斷新視點(diǎn),對(duì)DIC診斷的重點(diǎn)已從明顯的或典型的DIC轉(zhuǎn)向不明顯的或前期DIC（non-overt DIC）。在前期DIC，多數(shù)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)（APTT、PT、TT、纖維蛋白原與血小板計(jì)數(shù)）無(wú)明顯改變，但D二聚體、凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）與纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（P

32、AP）已顯著升高，因此非顯性DIC或前期DIC的診斷主要依靠這些敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。雙相APTT可做為DIC早期診斷的一個(gè)新指標(biāo),,D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用,腦血管病 1 腦卒中對(duì)于兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中的診斷，D二聚體≥ 500 ng/ml，敏感性78%，特異性79%，因此可作為病因?qū)W和預(yù)后判斷指標(biāo)之一。1對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，D二聚體增高預(yù)示疾病惡化和預(yù)后不良，術(shù)后持續(xù)升高可預(yù)測(cè)遲發(fā)型腦缺血和腦梗死。,1 SWAN

33、AON C A，et al. J Trauma，2019，68（5）：1072-1077,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用,腦血管病 2 外傷性腦損傷對(duì)于兒童外傷性腦損傷D二聚體也有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為它是腦損傷獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，甚至超過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分。對(duì)于滿(mǎn)足做頭顱CT臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性腦損傷患兒，血漿低濃度的D二聚體表明排除嚴(yán)重的腦損傷，從而減少患兒CT掃描檢查。1,1 SWANAON C A，et al. J Tr

34、auma，2019，68（5）：1072-1077,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用,急性主動(dòng)脈夾層 對(duì)于懷疑急性主動(dòng)脈夾層患者的危險(xiǎn)分層，以及在最初24小時(shí)內(nèi)排除急性主動(dòng)脈夾層的診斷，D二聚體檢查起著十分重要的作用。在發(fā)病的最初24小時(shí)內(nèi)，D二聚體值﹤500 ng/ml 可作為排除急性主動(dòng)脈夾層診斷的臨床界值，其陰性似然比是0.07。1,1 SUZUKI T，et al. Circulation,2009,119（20）:2

35、702-2707,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用,急性胰腺炎 急性胰腺炎患者D二聚體水平高于正常上限值4倍，是診斷急性胰腺炎可靠指征之一。1最近研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者入院時(shí)檢測(cè)D二聚體的臨床界值定為414μg/L，敏感性是90%，特異性是89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%，陰性預(yù)測(cè)值96%，可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者在疾病的進(jìn)程中是否發(fā)展成器官衰竭。2,1 SALOMONE T,et al. Pancreas,2019,26（2）:111-

36、1162 RADENKOVIC D,et al. Pancreas,2009,38（6）:655-660,,D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用,心血管疾病 接受口服抗凝藥治療的房顫患者，D二聚體水平≧ 500 ng/ml，患血栓和心血管事件的幾率明顯增加，故其可作為預(yù)測(cè)因子。1敗血癥將D二聚體400 ng/ml作為陽(yáng)性上限值，對(duì)于急診患者病情演變?yōu)槠鞴俟δ苷系K的敏感性是94%，ICU患者的敏感性是93%，30天死亡的敏感性是10

37、0%。D二聚體可用于急診患者是否發(fā)展為敗血癥的排除指標(biāo)和危險(xiǎn)度分層，以及ICU患者預(yù)測(cè)死亡的指標(biāo)。2,1 SADANAGA T,et al.J Am Coll Cardiol,2019,55（20）:2225-22312 GOEBEL P J ,et al. West J Emerg Med,2019,11（2）:173-179,,特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用,1 老年人血漿D二聚體水平的變化 血漿D二聚體濃度隨年齡的增長(zhǎng)

38、而增高（體內(nèi)促炎性狀態(tài)改變、不正常增加的脂質(zhì)負(fù)擔(dān)、貧血、肥胖），從而降低了D二聚體在診斷血栓性疾病的特異性。年齡﹤40歲，D-D排除PE診斷的幾率為60%，年齡﹥80歲，排除PE的幾率僅為5%。1建立一個(gè)與年齡相關(guān)的D-D的臨床界值﹥50y，(年齡×10)μg/L，調(diào)整后排除PE的D-D臨床界值。﹥60y，將750μg/L作為臨界值，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%。2不同的檢測(cè)方法臨界值不同(48.5%~60.6%)有待于大

39、規(guī)模前瞻性的研究證實(shí),RIGHINIM G C B H. Am J Med,2019,109:357-361HAAS F J,et al. Am J Hematol,2009,84(8):488-491,,特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用,2 懷孕婦女血漿D二聚體水平的變化 妊娠期體內(nèi)凝血系統(tǒng)生理性抗凝增強(qiáng)，腹部的壓迫導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，使妊娠期血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。D二聚體濃度在妊娠期生理性增高，故在排除懷孕婦女VTE的準(zhǔn)確性與正常人

40、相比會(huì)下降。妊娠期當(dāng)D-D水平≧3.2μg/mL時(shí)，診斷VTE的陽(yáng)性率很高，應(yīng)密切監(jiān)視PE的風(fēng)險(xiǎn)。1前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，不同妊娠周期的D-D排除靜脈血栓的臨床界值分別為：妊娠前3月，286 ng/ml；妊娠4-6月，457 ng/ml；妊娠后3月，644 ng/ml。2,1 GYNAECOLOGISTS R C O O.Guideline No 28,London:RCOG Press,20192 KOVAC M,et al.Eu

41、r J Obstet Gynecol Reprod Biol,2019,148(1):27-30,小 結(jié),AT是體內(nèi)主要的生理抗凝物質(zhì)AT缺乏可導(dǎo)致易栓癥（遺傳性和獲得性）AT的檢測(cè)包括抗原含量和活性檢測(cè)D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物D二聚體主要用在排除PE和DVT的診斷，大量的研究已經(jīng)證實(shí)了D二聚體臨床應(yīng)用的可靠性以及其作為排除PE和DVT的診斷價(jià)值。近年的研究證實(shí)，D二聚體在腦卒中、主動(dòng)脈夾層、敗血癥、胰腺炎