膽道 疾病

1、膽 道 疾 ?。ǘ?,解剖生理概要,KRVAVITEV Z BOLE?INO:-?revesna razpoka-tromboza zunanjega vozla-abscesKRVAVITEV BREZ BOLE?INE-hemoroidi -polip-vnetje -rak-fistula,,,膽道疾病,膽道先天性畸形—

2、—膽道閉鎖，先天性膽 管擴(kuò)張癥膽石病 —— 膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石， 肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染 —— 急性膽囊炎，慢性膽囊炎 ，急性梗阻性化膿性膽管 炎膽道寄生蟲—— 膽道蛔蟲膽道腫瘤 —— 膽囊息肉樣變，膽囊癌， 膽管癌,膽道感染！,,,,,,……

3、………,,膽道感染,,,,……………,……………,感 染,……………,結(jié) 石,膽道梗阻膽汁淤滯,急性膽囊炎,膽囊管梗阻、細(xì)菌感染,,結(jié)石直接損傷粘膜1、膽囊管梗阻 膽汁淤滯 加重粘膜炎癥2、細(xì)菌感染 革蘭陰性桿菌（大腸桿菌）,急性結(jié)石性膽囊炎,,,病因,,早期：膽囊管梗阻，粘膜水腫、充血、 滲出增加—單純性—恢復(fù)無疤痕。病變侵及

4、全層：發(fā)展為化膿性膽囊炎。膽囊內(nèi)壓力增高：血運(yùn)受阻，壞疽。炎癥浸潤周圍臟器：穿孔、內(nèi)瘺。,病理變化,,單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔、內(nèi)瘺,病理分型,,女性多見 3︰1誘因：飽餐、油膩飲食疼痛：上腹部及右上腹部/陣發(fā)性絞痛放射痛：肩背部伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食、便秘病情加重：持續(xù)性劇痛、發(fā)熱、輕度黃疸,臨床表現(xiàn),,右上腹肋緣下壓疼 Murphy征陽性 局限性腹膜炎

5、 彌漫性腹膜炎（穿孔）,體格檢查,,病 史癥 狀體 征實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素↑影像學(xué)檢查： B超、CT,診 斷,,,,消化道穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫膽囊癌結(jié)腸肝曲病變右側(cè)肺炎、胸膜炎,鑒別診斷,,首選：膽囊切除術(shù),治 療,,禁食、水抗炎（敏感抗生素）補(bǔ)液（糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡）解痙、止痛觀察生命體征,非手術(shù)治療,,安全、有效、簡單、慎重,手術(shù)治療,,適應(yīng)癥,,,手術(shù)方式,,,

6、發(fā)病率低易繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后病因及機(jī)理不明病情發(fā)展迅速，膽囊壞死和穿孔率高臨床表現(xiàn)如急性結(jié)石性膽囊炎治療以手術(shù)治療為主,急性非結(jié)石性膽囊炎,慢性膽囊炎,膽囊持續(xù)反復(fù)的炎癥過程，多有急性膽囊炎病史及反復(fù)發(fā)作史、90% 合并膽囊結(jié)石病理特點(diǎn)：粘膜漿膜下纖維組織增生，單核侵潤，膽囊纖維疤痕形成、萎縮。膽囊壁增厚、萎縮、失去功能,,有膽絞痛病史多為消化不良等癥狀急性發(fā)作時(shí)可有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)腹部查體可無體征B

7、超：膽囊壁增厚、排空障礙、結(jié)石影,臨床表現(xiàn),,病史為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查。,診 斷,,腹腔鏡膽囊切除術(shù)L C（laparoscopiccholecystectomy ）,治 療,,急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOS

8、C）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。,急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC),,膽管結(jié)石（76-88.5%）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤膽腸吻合術(shù)后ERCP術(shù)后,病 因,,膽管完全梗阻+化膿性感染?膽壓??膽小 管破裂 ?膿性膽汁逆流?大量細(xì)菌、毒 素進(jìn)入肝靜脈?體循環(huán)?全身化膿性感染， 多器官功能損害。,AOSC機(jī)制,,表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)癥）、休克、

9、中樞神經(jīng)抑制輔助檢查：B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20?109/L,臨床表現(xiàn),,癥狀體征：1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。3、肝區(qū)叩擊痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑、肝功能、腎功能影像學(xué)檢查：B超、CT、MRCP,診 斷,,原則： ①解除梗阻 ②暢通引流 ③早期有效地降低膽管壓力,治 療,,術(shù)前準(zhǔn)備： 廣譜足量抗生素

10、 糾正水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療手術(shù)：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENBD后續(xù)治療,,手術(shù)治療： 膽總管切開減壓＋T管引流術(shù),手術(shù)方式,,特發(fā)性淤膽性疾病膽管彌漫性炎癥,廣泛纖維化增厚狹窄少見,病因不明膽汁性肝硬化,門脈高壓,肝衰竭褪黃,保肝手術(shù):引流,減壓,膽腸吻合等.,原發(fā)性硬化性膽管炎,,突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈

11、絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應(yīng)體征非手術(shù)治療為主，解痙止痛、得膽驅(qū)蛔，抗感染手術(shù)指征：保守?zé)o效，結(jié)石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴(yán)重并發(fā)癥,膽道蛔蟲,膽道疾病常見并發(fā)癥,,,嚴(yán)重并發(fā)癥3—10%的急性膽囊炎并發(fā)合并糖尿病,動(dòng)脈硬化者多見膽囊底穿孔常見（急性、亞急性、慢性）膽汁性腹膜炎死亡率20~36%,膽囊穿孔,,又稱膽血癥亦是上消化道出血的原因繼發(fā)于膽道感染、結(jié)石、手術(shù)、外傷、腫

12、瘤等劇烈的上腹部絞痛畏寒發(fā)熱,黃疸嘔血、黑便手術(shù)、介入等,膽道出血,,膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎,,90%的膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)!解剖變異,經(jīng)驗(yàn)不足,盲目自信等術(shù)后早期黃疸,膽漏發(fā)生肝功能衰竭、死亡再次手術(shù),解剖困難!T型管引流,膽腸吻合等,膽道損傷,膽 道 腫 瘤,,膽囊息肉樣病變,又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為

13、此類。,膽囊腺瘤,癌變率1.5%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。,,膽道最常見的惡性病變70%的病人與膽結(jié)石有關(guān)“瓷化”膽囊CA19-9敏感,但無特異性首選手術(shù)切除擴(kuò)大根治術(shù)預(yù)后差,重在預(yù)防,膽囊癌,,B-US,CT,,Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴

14、肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移,Nevin分期,總5年生存率約 5%~12%中山大學(xué)一附院3年生存率為 8.7% 根治性切除者3年生存率達(dá) 27.2%日本Tsukada: （1996年） 根治性切除術(shù)5年生存率達(dá) 33%（ 35 / 106 ）,預(yù) 后,膽管癌,有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲感染,,指發(fā)生的肝外膽管的惡性腫瘤50—70歲與肝膽管結(jié)石,手術(shù),乙肝等有關(guān)上段膽

15、管癌,位于左右肝管至膽囊管開口以上,又叫肝門部膽管癌,占50—75%組織學(xué)95%為腺癌需與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別,上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％,肝門部膽管癌及其分型,主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯,轉(zhuǎn)移途徑,臨床表現(xiàn),,黃疸 90%—98%大便灰白膽囊可/不腫大 Murphy征(－)肝大，門脈高壓膽道感染 36%,C

16、T（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）,PTC(膽管癌阻塞右肝管),MRCP,治 療,?上段膽管癌 膽管切除 ?肝門切除 ?半肝切除 ?方葉或尾葉切除?中段膽管癌 腫瘤局部切除 肝十二指腸韌帶淋巴清掃 肝總管－空腸R-Y吻合術(shù),治 療,?下段膽管癌 胰十二指