膽道 疾病

1、膽 道 疾 ?。ǘ?,解剖生理概要,KRVAVITEV Z BOLE?INO:-?revesna razpoka-tromboza zunanjega vozla-abscesKRVAVITEV BREZ BOLE?INE-hemoroidi -polip-vnetje -rak-fistula,,,膽道疾病,膽道先天性畸形—

2、—膽道閉鎖，先天性膽 管擴張癥膽石病 —— 膽囊結石，膽總管結石， 肝內膽管結石膽道感染 —— 急性膽囊炎，慢性膽囊炎 ，急性梗阻性化膿性膽管 炎膽道寄生蟲—— 膽道蛔蟲膽道腫瘤 —— 膽囊息肉樣變，膽囊癌， 膽管癌,膽道感染！,,,,,,……

3、………,,膽道感染,,,,……………,……………,感 染,……………,結 石,膽道梗阻膽汁淤滯,急性膽囊炎,膽囊管梗阻、細菌感染,,結石直接損傷粘膜1、膽囊管梗阻 膽汁淤滯 加重粘膜炎癥2、細菌感染 革蘭陰性桿菌（大腸桿菌）,急性結石性膽囊炎,,,病因,,早期：膽囊管梗阻，粘膜水腫、充血、 滲出增加—單純性—恢復無疤痕。病變侵及

4、全層：發(fā)展為化膿性膽囊炎。膽囊內壓力增高：血運受阻，壞疽。炎癥浸潤周圍臟器：穿孔、內瘺。,病理變化,,單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔、內瘺,病理分型,,女性多見 3︰1誘因：飽餐、油膩飲食疼痛：上腹部及右上腹部/陣發(fā)性絞痛放射痛：肩背部伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食、便秘病情加重：持續(xù)性劇痛、發(fā)熱、輕度黃疸,臨床表現(xiàn),,右上腹肋緣下壓疼 Murphy征陽性 局限性腹膜炎

5、 彌漫性腹膜炎（穿孔）,體格檢查,,病 史癥 狀體 征實驗室檢查：WBC、轉氨酶、膽紅素↑影像學檢查： B超、CT,診 斷,,,,消化道穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫膽囊癌結腸肝曲病變右側肺炎、胸膜炎,鑒別診斷,,首選：膽囊切除術,治 療,,禁食、水抗炎（敏感抗生素）補液（糾正水、電解質及酸堿平衡）解痙、止痛觀察生命體征,非手術治療,,安全、有效、簡單、慎重,手術治療,,適應癥,,,手術方式,,,

6、發(fā)病率低易繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷或手術后病因及機理不明病情發(fā)展迅速，膽囊壞死和穿孔率高臨床表現(xiàn)如急性結石性膽囊炎治療以手術治療為主,急性非結石性膽囊炎,慢性膽囊炎,膽囊持續(xù)反復的炎癥過程，多有急性膽囊炎病史及反復發(fā)作史、90% 合并膽囊結石病理特點：粘膜漿膜下纖維組織增生，單核侵潤，膽囊纖維疤痕形成、萎縮。膽囊壁增厚、萎縮、失去功能,,有膽絞痛病史多為消化不良等癥狀急性發(fā)作時可有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)腹部查體可無體征B

7、超：膽囊壁增厚、排空障礙、結石影,臨床表現(xiàn),,病史為主，結合臨床表現(xiàn)及輔助檢查。,診 斷,,腹腔鏡膽囊切除術L C（laparoscopiccholecystectomy ）,治 療,,急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOS

8、C）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。,急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC),,膽管結石（76-88.5%）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤膽腸吻合術后ERCP術后,病 因,,膽管完全梗阻+化膿性感染?膽壓??膽小 管破裂 ?膿性膽汁逆流?大量細菌、毒 素進入肝靜脈?體循環(huán)?全身化膿性感染， 多器官功能損害。,AOSC機制,,表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)癥）、休克、

9、中樞神經抑制輔助檢查：B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20?109/L,臨床表現(xiàn),,癥狀體征：1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時可觸及腫大的膽囊。3、肝區(qū)叩擊痛。 實驗室檢查：WBC↑、肝功能、腎功能影像學檢查：B超、CT、MRCP,診 斷,,原則： ①解除梗阻 ②暢通引流 ③早期有效地降低膽管壓力,治 療,,術前準備： 廣譜足量抗生素

10、 糾正水、電解質紊亂 恢復血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療手術：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術置管減壓引流：PTCD、ENBD后續(xù)治療,,手術治療： 膽總管切開減壓＋T管引流術,手術方式,,特發(fā)性淤膽性疾病膽管彌漫性炎癥,廣泛纖維化增厚狹窄少見,病因不明膽汁性肝硬化,門脈高壓,肝衰竭褪黃,保肝手術:引流,減壓,膽腸吻合等.,原發(fā)性硬化性膽管炎,,突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈

11、絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應體征非手術治療為主，解痙止痛、得膽驅蛔，抗感染手術指征：保守無效，結石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴重并發(fā)癥,膽道蛔蟲,膽道疾病常見并發(fā)癥,,,嚴重并發(fā)癥3—10%的急性膽囊炎并發(fā)合并糖尿病,動脈硬化者多見膽囊底穿孔常見（急性、亞急性、慢性）膽汁性腹膜炎死亡率20~36%,膽囊穿孔,,又稱膽血癥亦是上消化道出血的原因繼發(fā)于膽道感染、結石、手術、外傷、腫

12、瘤等劇烈的上腹部絞痛畏寒發(fā)熱,黃疸嘔血、黑便手術、介入等,膽道出血,,膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎,,90%的膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術!解剖變異,經驗不足,盲目自信等術后早期黃疸,膽漏發(fā)生肝功能衰竭、死亡再次手術,解剖困難!T型管引流,膽腸吻合等,膽道損傷,膽 道 腫 瘤,,膽囊息肉樣病變,又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為

13、此類。,膽囊腺瘤,癌變率1.5%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術標本的病理（術中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。,,膽道最常見的惡性病變70%的病人與膽結石有關“瓷化”膽囊CA19-9敏感,但無特異性首選手術切除擴大根治術預后差,重在預防,膽囊癌,,B-US,CT,,Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結構受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結轉移Ⅴ：伴

14、肝轉移或其他器官轉移,Nevin分期,總5年生存率約 5%~12%中山大學一附院3年生存率為 8.7% 根治性切除者3年生存率達 27.2%日本Tsukada: （1996年） 根治性切除術5年生存率達 33%（ 35 / 106 ）,預 后,膽管癌,有關疾病膽管結石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染,,指發(fā)生的肝外膽管的惡性腫瘤50—70歲與肝膽管結石,手術,乙肝等有關上段膽

15、管癌,位于左右肝管至膽囊管開口以上,又叫肝門部膽管癌,占50—75%組織學95%為腺癌需與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別,上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％,肝門部膽管癌及其分型,主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉移淋巴轉移常見，至肝門淋巴結高位易侵犯門靜脈神經侵犯,轉移途徑,臨床表現(xiàn),,黃疸 90%—98%大便灰白膽囊可/不腫大 Murphy征(－)肝大，門脈高壓膽道感染 36%,C

16、T（肝門區(qū)腫物，肝內膽管擴張明顯）,PTC(膽管癌阻塞右肝管),MRCP,治 療,?上段膽管癌 膽管切除 ?肝門切除 ?半肝切除 ?方葉或尾葉切除?中段膽管癌 腫瘤局部切除 肝十二指腸韌帶淋巴清掃 肝總管－空腸R-Y吻合術,治 療,?下段膽管癌 胰十二指