膽道疾病的超聲診

1、膽道疾病的超聲診斷,2018.01.20,膽道系統(tǒng)超聲顯像,膽道系統(tǒng)超聲顯像可分為膽囊和膽管兩大部分，膽管以肝門為界，分為肝內(nèi)及肝外兩個部分，肝內(nèi)部分由毛細(xì)膽管、小葉間膽管以及逐漸匯合而成的左右肝管組成，最后匯合成肝總管。肝外部分由肝總管、膽總管、膽囊及膽囊管組成。,,膽囊解剖,,膽囊解剖特點,膽囊,膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造（肝的膽囊窩內(nèi)），有濃縮和儲存膽汁之作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜

2、、肌層和外膜三層組成[1]  。,膽總管,膽總管由肝總管和膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合而成，向下與胰管相會合。全長約 7～ 9cm,直徑 0 .6～ 0 .8cm分為四段：1、十二指腸上段 2、十二指腸后段 3、胰腺段 4、十二指腸壁內(nèi)段 。膽總管起始段位于十二指腸上部上方，在肝十二指腸韌帶內(nèi)，然 后居十二指腸上部后方，再向下，在胰頭與十二指腸降部之間或經(jīng)胰頭之后，最后斜穿 十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁中，在此處與胰管匯合，

3、形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌包繞。在膽總管與胰管的末段也均有少量平滑肌包繞，分別稱膽總管括約肌和胰管括約肌。肝胰壺腹括約肌保持收縮狀態(tài)，由肝分泌的膽汁，經(jīng)肝左、右管、肝總管、膽囊管進(jìn)入膽囊貯存；進(jìn)食后，尤其進(jìn)高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁經(jīng)膽囊管、膽總管排入十二指腸,正常膽囊的超聲表現(xiàn),典型的正常膽囊形狀如梨，膽囊壁平滑光整，反射較強，膽囊腔為無聲區(qū)，后壁回聲較強，反

4、射較強的肝總管和近端膽總管在門靜脈之前呈平行分布，膽囊寬徑為2-3cm，縱徑為7-9cm，容量約35-50ml，膽囊壁厚度一般小于3mm。,膽囊超聲檢查的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、黃疸?！　?1) 膽結(jié)石：膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團(tuán)，后緣有聲影，當(dāng)翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動，即聲像圖上可見強光團(tuán)隨體位向重力方向移動?！　?2) 膽囊息肉：多為單發(fā)，膽囊內(nèi)

5、有強回聲或中等回聲光團(tuán)，后邊無聲影，回聲光團(tuán)不隨體位的改變而移動?！　?3) 急性膽囊炎：膽囊較大，膽囊壁增厚，膽囊壁可因增厚呈雙層樣改變，膽囊內(nèi)透聲差，回聲強弱不均?！　?4) 慢性膽囊炎：膽囊壁增厚，回聲增強，體積可不大而縮小，往往伴結(jié)石存在?！　?5) 膽囊癌：可見膽囊壁局部增生隆起，膽囊內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暸c膽囊壁有密切關(guān)系?！　?6) 膽總管或肝外膽管梗阻：肝內(nèi)膽管擴張伴膽囊腫大。,膽囊超聲檢查注意事項,檢查前的準(zhǔn)備：　　

6、(1) 須空腹檢查：病人須禁食物8小時以上，以保證膽囊、膽管內(nèi)充滿膽汁?！　?2) 檢查前1-3天盡量進(jìn)食清淡飲食和產(chǎn)氣體少的飲食，以減少胃腸的內(nèi)容物和氣體的對超聲分辨率的影響?！　?3) 注意體位：仰臥位是最常用的體位；也可采用右前斜位：身體與床面成39-45度角。,（一）膽囊結(jié)石,病理與臨床概要 ：膽囊結(jié)石中以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見。膽固醇結(jié)石多呈球形，常為單發(fā)，直徑較大，約0.5～5cm。因其比重小，在含碘膽汁中可以漂浮。

7、混合性結(jié)石指由膽紅素鈣、膽固醇和碳酸鈣以不同比例混合組成的結(jié)石。常為多發(fā)，顆粒較小。一般不到1cm，相互堆砌成多面體。單純膽色素結(jié)石多呈泥沙樣細(xì)小顆粒，在膽囊結(jié)石中較少見。膽囊結(jié)石往往合并膽囊炎并且互為因果，最終導(dǎo)致膽囊縮小，囊壁增厚，腔內(nèi)可充滿結(jié)石。 本病好發(fā)于中年較胖的女性，多表現(xiàn)為右上腹不適，消化不良等慢性膽囊炎癥狀，發(fā)生梗阻時，出現(xiàn)右上腹絞痛，亦可合并細(xì)菌感染引起急性化膿性膽囊炎。本病合并膽囊癌的發(fā)生率較高。,膽囊結(jié)石聲像圖特

8、征,膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)可以歸納為典型和非典型兩大類。 1、典型表現(xiàn) 具有以下三點特征: （1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團(tuán)：液性膽汁與膽石之間形成一個很大的聲阻抗差界面，這是產(chǎn)生強回聲的基礎(chǔ)。由于結(jié)石的形狀、結(jié)構(gòu)和種類不同，其強回聲形態(tài)亦有不同。較大而孤立分布的結(jié)石多呈半圓形、新月形或是圓形強回聲團(tuán)。較小的多發(fā)結(jié)石，堆積于膽囊后壁時，則形成一片強回聲帶，難以分辨各個結(jié)石。膽囊結(jié)石的強回聲團(tuán)，邊界清楚，明亮穩(wěn)定，并能在兩個

9、垂直方向的切面中得到證實。,膽囊結(jié)石聲像特點,（2）伴有聲影：在結(jié)石強回聲后方出現(xiàn)一條無回聲暗帶即是聲影。這表明超聲束在通過結(jié)石的途徑中，由于反射、衰減和折射等作用，能量大部以喪失。結(jié)石的聲影邊緣銳利，內(nèi)部無多重反射的還回聲，稱之為“干凈”的聲影，以資與胃腸氣體形成的聲影相鑒別。有時結(jié)石的強回聲不明顯，而聲影顯著。聲影的出現(xiàn)對于結(jié)石，特別是較小結(jié)石的診斷更有價值.,膽囊結(jié)石聲像特點,（3）改變體位結(jié)石回聲團(tuán)依重力方向移動：多數(shù)膽石的比重

10、大于膽汁，仰臥時沉積于膽囊后壁。變動體位時迅速發(fā)生移動，從而對結(jié)石或膽囊內(nèi)新生物的鑒別有重要意義。偶見位于膽囊腔上部的漂浮性結(jié)石。在使用膽道造影劑后或經(jīng)過藥物治療后，膽汁比重增大或改變，也可發(fā)生這種現(xiàn)象。有的結(jié)石嵌頓在膽囊頸部而不發(fā)生移動，若聲影不明顯，則造成鑒別診斷的困難。 同時具備以上三點特征，是超聲診斷膽囊結(jié)石的可靠依據(jù)。,膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石非典型表現(xiàn),2、非典型表現(xiàn) （1）膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：位于膽囊窩的正常膽囊的液性透聲腔消失

11、，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，其后拖有較寬的聲影帶，使膽囊后半部和后壁輪廓完全不顯示。這是膽囊內(nèi)充滿結(jié)石而缺少膽汁的特征表現(xiàn)。另有一種特征性圖像即增厚的膽囊壁的弱回聲帶包繞著結(jié)石強回聲，其后方伴有聲影，簡稱為“囊壁結(jié)石聲影三合征”（WES）此征反映了膽囊結(jié)石和膽囊炎的一種后期改變，具有較高的診斷價值，準(zhǔn)確率可達(dá)96%。典型表現(xiàn)的膽囊結(jié)石，在脂餐后因膽囊收縮膽汁排空可轉(zhuǎn)變?yōu)楸拘捅憩F(xiàn)。膽囊結(jié)石充滿型由于無膽囊液性顯示，在檢查

12、中有可能疏忽而導(dǎo)致漏診。,膽囊內(nèi)充滿結(jié)石,膽囊頸部結(jié)石,（2）膽囊頸部結(jié)石：在有膽汁襯托時，頸部結(jié)石表現(xiàn)頗為典型，不難發(fā)現(xiàn)和診斷。此時，在橫切面上可出現(xiàn)“靶環(huán)征”。然而當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時，由于囊壁與結(jié)石緊密接觸，其強回聲團(tuán)變得不明顯，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。采用右前斜位，有利于暴露結(jié)石，借助脂餐試驗可了解頸部是否阻塞。此外，仰臥位時隱匿于膽囊頸或哈氏囊內(nèi)的較小結(jié)石，利用右前斜位或仰臥位，使結(jié)石移動至膽囊體部則可提高檢出率。,,

13、膽囊頸部結(jié)石,泥沙樣結(jié)石,（3）泥沙樣結(jié)石：對于粗大顆粒沉積較厚的泥沙樣和碎小結(jié)石，根據(jù)膽囊后壁沉積的強回聲帶、聲影以及可移動等特征并不難診斷。若顆粒細(xì)小、沉積層較薄，僅表現(xiàn)為膽囊后壁線粗糙，回聲較強，聲影往往不明顯。此時，應(yīng)變動體位，仔細(xì)觀察有無沉積顆粒的移動，坐位或立位使泥沙樣結(jié)石集聚于膽囊底部可暴露較明顯。,膽囊泥沙樣結(jié)石,膽囊壁內(nèi)結(jié)石,（4）膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁往往顯示增厚，其內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米長的強回聲斑，其后方出現(xiàn)間隔

14、相等、逐漸衰減的多次反射回聲線段，形成“彗星尾征”改變體位時不移動。,膽囊壁內(nèi)結(jié)石,（二）膽囊息肉,膽囊息肉樣病變聲像圖特點一般均為膽囊內(nèi)壁附著恒定的回聲,不伴聲影，絕大多數(shù)不隨體位改變而移動,少數(shù)帶有長蒂的息肉可有小范圍的移動,可單發(fā)或多發(fā)；部分較大的回聲團(tuán)表面可不規(guī)整呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀。      膽固醇性息肉在膽囊任何部位均可發(fā)生, 多發(fā)性,絕大多數(shù)為桑椹狀，其次為乳頭狀或球形,基

15、底窄或有蒂，回聲團(tuán)一般較小, 直徑0.2cm～0.7cm不等，表面光滑，聲像圖為強回聲或中等回聲團(tuán)。      膽囊炎性息肉聲像圖上表現(xiàn)為膽囊內(nèi)略高回聲團(tuán),直徑大小一般為2～5ｍｍ,彩色多普勒檢查無血流信號,常伴有慢性膽囊炎。,膽囊息肉,（三）急性膽囊炎,單純性膽囊炎初期超聲顯示膽囊稍大，囊壁輕度則增厚，缺乏診斷特征。形成化膿性膽囊炎后聲像圖特征較明顯，主要表現(xiàn)如下:1.膽囊腫大常呈

16、圓形或橢圓形，膽囊壁伸展呈飽滿狀，是膽囊張力增高所致，膽囊壁輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。2.膽囊壁彌漫增厚，呈高回聲，其間出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，形成膽囊壁的“雙邊影”表現(xiàn)。,急性膽囊炎聲像特點,3.膽囊切面無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)稀疏或密集的分布不均的細(xì)小或粗大回聲斑點，呈云霧狀，為膽囊積膿的表現(xiàn)。4.超聲Muphy征陽性，將探頭壓迫膽囊體表區(qū)觸痛加重，探頭深壓腹壁接近膽囊底部囑病人深呼吸，觸痛加劇并突然屏住氣不動。5.多伴有膽囊結(jié)石，往

17、往嵌頓于膽囊頸管部。,急性膽囊炎聲像特點,6.急性膽囊炎穿孔時，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺陷，膽囊輪廓模糊不清，膽囊周圍探及局限性積液或囊腔內(nèi)積氣。時間較長后膽囊周圍組織炎癥反應(yīng)與膽囊可形成一邊界模糊的炎性腫塊，呈實性低或強回聲。,急性膽囊炎,慢性膽囊炎的超聲診斷,慢性膽囊炎  女性較為多見，也是常見的膽囊疾病，在臨床上主要表現(xiàn)為右上腹痛、不適感和腹脹，有些病人可有急性膽囊炎發(fā)作病史，膽囊體積可以正常，但大多數(shù)體積有

18、一定程度縮小。在超聲檢查時，可見膽囊體積正?；蚩s小，但膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)透聲差，有時候可見到瓷膽囊表現(xiàn)，部分可見同時存有膽囊結(jié)石。在CT上主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，體積通常縮小，少數(shù)患者可顯示膽囊壁鈣化。,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎的超聲診斷,輕度慢性膽囊炎膽囊壁可稍增厚，毛糙或無明顯的聲像圖改變。多數(shù)病人聲像圖表現(xiàn)為： （1）膽囊增大，前后內(nèi)徑＞4cm。 （2）囊壁毛糙，增厚呈強回聲，厚度＞3mm。 （3）膽囊腔

19、內(nèi)可出現(xiàn)中等或較弱的點狀回聲區(qū)，呈團(tuán)塊狀，乳頭狀或長條狀，無聲影。改變體位時可緩慢流動，系稠厚淤積的膽汁所致。 （4）有時可見結(jié)石強回聲伴聲影。 （5）少數(shù)病人膽囊萎縮。空腹8－12小時后膽囊腔變小，內(nèi)徑小于1.3－1.5cm，囊壁明顯增厚、毛糙?；騼H可見膽囊區(qū)呈一弧形光帶，后壁顯示不清，囊腔閉合即可診斷膽囊萎縮。如合并結(jié)石，可出現(xiàn)囊壁－結(jié)石－聲影三合征。慢性膽囊炎脂餐試驗?zāi)懩叶酂o收縮功能。,膽囊癌,膽囊癌 膽囊癌

20、是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，一般認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石及慢性感染造成的長期刺激有關(guān)，70%-80%的膽囊癌病人伴有膽囊結(jié)石，組織學(xué)類型以腺癌最為常見，其他類型的相對少見，腺癌又可以分為浸潤型、粘液型和乳頭型三種生長方式。超聲檢查可行多切面的顯示，可見膽囊壁的增厚和膽囊腔內(nèi)的腫塊，病灶通常表現(xiàn)為不均勻回聲，膽囊壁常有不規(guī)則增厚。,膽囊癌聲像圖表現(xiàn),膽囊癌聲像圖根據(jù)其不同的癌變特點和不同的發(fā)展階段可分為四種類型：隆起型、

21、厚壁型、混合型和實塊型。 （1）隆起型：顯示膽囊壁向腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀、蕈傘狀、圓球形隆起?；讓?，邊緣凹凸不平，內(nèi)部回聲不均勻，直徑一般1.5cm左右。 （2）厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，表現(xiàn)多不規(guī)則，往往以頸、體部增厚顯著（見圖29）。 （3）混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則的增厚，并且伴有結(jié)節(jié)狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔，為隆起型和厚壁型的混合表現(xiàn)。 （4）實塊型：膽囊形態(tài)失常，其內(nèi)無回聲區(qū)消失，充滿低回

22、聲或不均勻回聲，呈一實質(zhì)性腫塊圖像，常伴有結(jié)石強回聲團(tuán)及聲影。當(dāng)癌腫浸潤肝臟時，肝與膽囊之間的正常強回聲帶被破壞、中斷甚至消失。癌腫侵及周圍組織和腸袢時，則膽囊輪廓顯示不清。本型為晚期表現(xiàn)。 各型膽囊癌彩色多普勒超聲探測可見膽囊動脈及其分支迂曲擴張，血流信號豐富。病變區(qū)內(nèi)也不檢測到彩色血流信號，呈動脈頻譜或動、靜脈混合頻譜，血流阻力指數(shù)較低。,膽囊癌,膽管癌,膽管癌 膽管癌好發(fā)于肝門部左右肝管匯合處，其次在膽囊管與肝總管匯

23、合處及壺腹部。通常起病隱襲，可較早出現(xiàn)黃疸，膽管癌有絨毛狀、結(jié)節(jié)狀和廣泛累及三個類型。病理以腺癌最多見，其次為鱗癌。臨床上主要表現(xiàn)為無痛性黃疸。在超聲上可以見到低回聲腫塊，病變累及部近端膽管明顯擴張。,肝門膽管癌,膽管癌的鑒別診斷,膽管癌需要與下列疾病鑒別： （1）肝外膽管結(jié)石：結(jié)石有聲影，可隨體位改變移動，易與膽管癌鑒別。無聲影結(jié)石且嵌頓不隨體位移動或疏松泥沙樣結(jié)石較難與之區(qū)別，但結(jié)石所在部位膽管壁完整、連續(xù)性好，加之結(jié)石

24、嵌頓后的急腹癥表現(xiàn)可以鑒別。 （2）胰頭癌：胰頭區(qū)探及實質(zhì)性腫塊：膽管癌時胰頭正常。 （3）肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)：腫大淋巴結(jié)可壓迫膽管導(dǎo)致梗阻，但梗阻部位團(tuán)塊包膜光滑、呈類圓形、回聲相對較低、邊界清晰，體積也較大，臨床有原發(fā)病史。 （4）膽管內(nèi)癌栓：膽管內(nèi)可見點狀稍強回聲團(tuán)塊，但膽管壁光滑、連續(xù)性好，無被浸潤現(xiàn)象。 （5）硬化性膽管炎：常伴肝內(nèi)膽管硬化，管壁增厚，一般無膽道擴張。,壺腹癌,壺腹

25、癌 發(fā)生于膽總管下端和胰管匯合部及十二指腸乳頭區(qū)，病理上以腺癌最為多見，早期以出現(xiàn)無痛性黃疸為主要癥狀。,膽囊腺肌增生癥,膽囊腺肌增生癥 又稱為膽囊腺肌瘤病和膽囊壁憩室癥，其病因尚不清楚，根據(jù)涉及膽囊的范圍，可分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。膽囊壁出現(xiàn)增厚，膽囊腔常有縮小，膽囊壁的增生包括粘膜腺體和肌層的增生，粘膜上皮增生突入肌層形成Rokitansky-Aschoff竇或壁內(nèi)憩室，肌層明顯增厚。膽囊造影時，可顯示膽囊變形和膽囊壁內(nèi)有

26、多數(shù)含造影劑的小憩室。超聲檢查可見膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊壁內(nèi)可見無回聲的散在小囊樣憩室結(jié)構(gòu)。,膽囊腺肌增生癥,膽管炎,膽管炎分化膿性膽管炎和硬化型膽管炎兩種類型。（1） 化膿性膽管炎的病理特征為膽道梗阻和化膿性感染。其聲像圖主要表現(xiàn)為：肝外膽管明顯增粗，管腔擴張，內(nèi)可見細(xì)密點狀回聲，為粘稠膿性膽汁，壁增厚、回聲增強或模糊。部分患者可伴肝內(nèi)膽管擴張、膽囊炎、膽管內(nèi)結(jié)石、膽道蛔蟲肝臟腫大，少數(shù)可出現(xiàn)肝膿腫。,硬化性膽管炎,硬

27、化性膽管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者病理特點為膽管壁均勻性纖維性增厚，管腔狹窄或閉塞。繼發(fā)性膽管炎多由手術(shù)損傷、引流管及肝動脈插管化療等引起，病理多表現(xiàn)為局限性管壁增厚，纖維化狹窄。聲像圖均表現(xiàn)為膽管壁明顯增厚，可達(dá)5mm以上，回聲明顯增強；管腔顯示不同程度狹窄。肝內(nèi)小膽管受累者可見肝內(nèi)散在多個“＝”狀強回聲。膽囊受累時囊壁增厚，收縮功能減低或消失。肝門區(qū)可探及腫大淋巴結(jié)。,膽管結(jié)石,膽管結(jié)石按部位可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，后

28、者含肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石。 肝外膽管結(jié)石的超聲圖像特征： ①有結(jié)石的膽管近端擴張，內(nèi)徑＞0.6cm，膽管壁增厚，回聲較強。 ②膽管腔內(nèi)可見到形態(tài)固定不變的強回聲團(tuán)，后方伴有聲影。 ③強回聲光團(tuán)與膽管壁之間分界清楚，典型的可見到細(xì)窄的液性暗區(qū)包繞著結(jié)石強回聲團(tuán)。 ④胸膝臥位或脂餐后結(jié)石強回聲團(tuán)發(fā)生位置變動，或直接觀察到結(jié)石強回聲團(tuán)的移動過程。,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖像特征：

29、 ①在肝內(nèi)沿膽管的走向出現(xiàn)形狀、大小差異較大的強回聲區(qū)，可為斑點狀、條索狀、圓形或邊界不規(guī)則的片狀。 ②強回聲區(qū)后方伴有聲影。 ③結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴張，多與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”，亦可成分叉狀，合并感染時可呈囊狀。,膽管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石的鑒別診斷,肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)與以下疾病相鑒別：①肝內(nèi)膽管積氣：多有膽道手術(shù)史，其雖沿膽管分布，呈條索狀強回聲，但與膽管壁分界不清，有氣體多重反

30、射的慧星征。一般不伴膽管擴張，深呼吸或體位改變后形態(tài)位置可改變，另②肝內(nèi)鈣化斑：分布在膽管分枝和門脈分支之間。為邊界清晰的強回聲斑塊，后方多伴聲影，但無膽管擴張。③膽管慢性炎癥：呈散在“＝”狀強回聲，后方無聲影，膽管不擴張。④肝圓韌帶：其橫切面表現(xiàn)為肝內(nèi)強回聲團(tuán)塊，后方常伴聲影。但原地轉(zhuǎn)動探頭90°改縱切面后，可顯示條索狀強回聲，并延伸至腹壁。,膽總管結(jié)石與壺腹周圍癌的鑒別要點,膽總管結(jié)石與壺腹周圍癌如何超聲鑒別？

31、0;壺腹周圍癌可來源于主胰管末端，膽總管末端或十二指腸乳頭部。與膽總管結(jié)石聲像圖差別有： （1）壺腹癌為擴張膽總管末端和胰頭右后方實性低回聲團(tuán)塊，邊界不清，外形不規(guī)整，后方無聲影；膽總管結(jié)石為擴張膽總管內(nèi)強回聲團(tuán)塊，后方伴聲影。 （2）壺腹癌與膽總管壁分界不清；膽總管結(jié)石與膽管壁分界清晰，可見細(xì)窄液性暗區(qū)包繞強回聲團(tuán)塊。 （3）壺腹癌團(tuán)塊不隨體位改變而移動；膽總管結(jié)石在體位變動或脂餐后位置可移動。&#

32、160;（4）壺腹癌因病變部位特殊，早期即可造成膽道末端阻塞，因此較早出現(xiàn)膽道及主胰管全程擴張，擴張呈進(jìn)行性加重；膽總管結(jié)石因結(jié)石大小不同而造成膽道擴張輕重不一，一般擴張程度較壺腹癌輕且擴張程度有波動，結(jié)石位置稍高時可不引起主胰管擴張。 （5）壺腹癌常伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及周圍淋巴結(jié)腫大；膽總管結(jié)石則無，它常伴膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。,膽道蛔蟲癥的超聲診斷,膽道蛔蟲是腸道內(nèi)蛔蟲經(jīng)Vater壺腹鉆入膽道系統(tǒng)引起的疾病?；紫x多位于總膽管內(nèi)，也可

33、進(jìn)入膽囊或肝內(nèi)膽管。蟲體鉆入膽道可引起膽道阻塞導(dǎo)致膽管擴張和繼發(fā)細(xì)菌感染，但很少引起黃疸。臨床多見于青少年，曾有上腹部及臍周反復(fù)疼痛史。發(fā)病急驟，上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，少數(shù)人可嘔出蛔蟲，不發(fā)作時如正常人。實驗室檢查：糞便鏡檢有蛔蟲卵，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增高。聲像圖特征為： （1）肝外膽管，特別是膽總管有明顯擴張。 （2）擴張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長條形的平行強回聲帶，形態(tài)自然，邊緣光滑，前端圓鈍，光

34、帶中間可見暗區(qū)，是蛔蟲的假體腔。 （3）超聲探測看到蟲體在膽管內(nèi)蠕動是具有診斷意義的特異性表現(xiàn)。 （4）肝內(nèi)膽道蛔蟲，可見肝內(nèi)膽管明顯擴張，其中可見平行線狀強回聲光帶。存活蛔蟲可見蠕動。 （5）膽囊蛔蟲，在膽囊內(nèi)可見雙線狀強回聲光帶，多呈弧形或蜷曲狀。 （6）如蛔蟲死亡則蟲體萎縮，逐漸裂解成段，不易識別。,膽道蛔蟲,先天性膽道異常,先天性膽道異常依據(jù)部位不同分為先天性膽囊異常及先天性膽管囊狀擴張。

35、 （1）先天性膽囊異常聲像圖特征：先天性的膽囊異常種類較多，一般均無重要臨床意義，多偶然發(fā)現(xiàn)。其中常見的先天性膽囊異常有： ①皺折膽囊  聲像圖顯示在膽囊的體底部之間或頸體部之間有強回聲皺壁，膽囊被分隔成前后兩個相通的腔。 ②雙膽囊  在肝下顯示兩個相互獨立、分離而各自完整的膽囊圖像是其特征。兩個膽囊大小可一致或不一致。 ③膽囊憩室  

36、一般膽囊形態(tài)、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一個圓形的囊腔、大小約1cm，此囊與膽囊腔相通。憩室內(nèi)常有小結(jié)石。,先天性膽管囊狀擴張癥,（2）先天性膽管囊狀擴張癥聲像圖特征：依據(jù)發(fā)生的部位不同有以下三種類型： ①先天性膽總管囊狀擴張癥  膽總管局部膨大，呈囊狀擴張，可為圓形、橢圓形、梭形，其內(nèi)為液性暗區(qū)，后方有增強效應(yīng)。囊內(nèi)可以有結(jié)石征像，囊狀擴張與近端膽管相通，較大的囊腫與遠(yuǎn)端膽管的關(guān)系常不易顯示清楚。膽

37、囊常被推移至腹前壁。 ②先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥  亦稱卡路里病。囊腫沿左右肝管分布并與膽管相通，囊腔呈圓形或梭形液性暗區(qū)，有時可呈節(jié)段性或均勻性擴張。 ③膽總管與肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥可合并存在。,梗阻性黃疽,超聲依據(jù)膽道擴張來診斷梗阻性黃疽。當(dāng)肝內(nèi)小膽管與并行門脈形成平行管征，左右肝管內(nèi)徑＞3mm，肝總管內(nèi)徑＞6mm，膽總管內(nèi)徑＞8mm，膽囊增大前后徑＞4mm時即提示膽道擴張。 

38、 梗阻部位不同則超聲表現(xiàn)不同： ①雖膽總管、肝總管正常，但左右肝管有兩側(cè)或一側(cè)擴張，則提示肝內(nèi)膽管阻塞。 ②僅有膽囊腫大，而肝內(nèi)、肝外膽管正常，提示膽囊管阻塞或膽囊本身存在病變。 ③膽總管正常而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴張，提示膽總管上段肝門部有梗阻。 ④多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，如膽囊擴張則提示其下端梗阻，膽囊不大提示其上端膽道梗阻。 ⑤膽總管擴張是膽道下段梗阻的可靠佐

39、證。 ⑥膽管、胰管均擴張，提示Vater壺腹水平的阻塞。,膽囊不顯示,如超聲檢查技術(shù)正確，空腹時正常充盈的膽囊應(yīng)易顯示。膽囊不顯示，應(yīng)考慮以下可能：①慢性膽囊炎致膽囊萎縮，囊腔縮小或消失。②充滿型膽囊結(jié)石。③實塊型膽囊癌。④膽囊管水平以上膽管梗阻，膽囊未充盈。③膽囊內(nèi)積氣。多見于產(chǎn)氣菌感染、消化道內(nèi)瘺及膽系手術(shù)后。⑥膽囊先天性缺如或過小。⑦膽囊切除術(shù)后。⑧膽囊位置異常。,膽系疾病的影像學(xué)檢查通常首選超聲，其簡單方便，特別是對于