胃腸手術(shù)護(hù)理配合全解

1、胃腸手術(shù)護(hù)理配合,,胃的解剖概要（1）,胃的上端為賁門(mén)與食管相連，下端為幽門(mén)與十二指腸相接。胃的上緣短而凹，稱(chēng)胃小彎。下緣較長(zhǎng)，凸出，稱(chēng)胃大彎。在賁門(mén)與幽門(mén)之間分為胃底、胃體和幽門(mén)部三個(gè)部分。,,胃的解剖概要（2）,胃的韌帶：胃小彎與肝門(mén)之間為肝胃韌帶，肝與十二指腸之間為肝十二指腸韌帶，肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶構(gòu)成小網(wǎng)膜。胃大彎與橫結(jié)腸之間為胃結(jié)腸韌帶。胃底與脾門(mén)之間有胃脾韌帶。胃壁分為四層，自外向內(nèi)為漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層。

2、胃的血液供應(yīng)來(lái)自腹腔動(dòng)脈的分支，在胃小彎側(cè)有胃左動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈組成的動(dòng)脈弓；在大彎側(cè)有胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈組成的動(dòng)脈弓。胃動(dòng)脈分支間形成十分廣泛而互相溝通的供血網(wǎng)，因此，作胃大部切除時(shí)，盡管結(jié)扎了大部分主要?jiǎng)用}，仍然不會(huì)影響胃的血液循環(huán)。,十二指腸的解剖概要,十二指腸介于胃與空腸之間，胰管與膽總管均開(kāi)口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入。十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部。,

3、胃手術(shù)方法及適應(yīng)癥,根據(jù)病變的部位和范圍不同采取不同的手術(shù)方法。1、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，如胃竇部癌或胃體下部癌可行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。2、全胃切除術(shù)，惡性腫瘤位于胃中段或浸潤(rùn)胃小彎達(dá)2/3者，或糜爛性胃炎范圍廣泛，內(nèi)科治療無(wú)效者可采用全胃切除術(shù)；3、近端胃大部切除術(shù)。胃體近端及賁門(mén)部的腫瘤，胃體及賁門(mén)部潰瘍，內(nèi)科治療無(wú)效或并發(fā)出血、穿孔者，門(mén)脈高壓胃底和食道靜脈曲張破裂出血并發(fā)上消化道大出血的可行近端胃大部切除術(shù)。,手術(shù)室護(hù)理基礎(chǔ)操作

4、,麻醉：硬膜外麻醉或全麻。體位：仰臥位。切口：上腹正中切口。特殊用物： 1、器械：常規(guī)開(kāi)腹器械，腹腔自動(dòng)拉鉤，腸鉗，柯克鉗，大直角鉗。 2、敷料：常規(guī)開(kāi)腹敷料包，備隔離巾。 3、特殊用物：切口保護(hù)器，消化道吻合器，荷包鉗、荷包線(xiàn)。,遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（1）,1、切口： 做上腹正中切口，上始劍突，下至臍，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，各層筋膜、肌肉，腹膜。放入切開(kāi)保護(hù)器保護(hù)切口。

5、2、探查腹腔：遞生理鹽水給手術(shù)者洗手，探查腹腔，查看病變的部位、性質(zhì)、范圍及與周?chē)尺B的情況，以確定能否切除及手術(shù)方式。3、游離胃大彎，遞彎長(zhǎng)彎鉗分離胃結(jié)腸韌帶，中絲線(xiàn)結(jié)扎，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、靜脈，胃短動(dòng)靜脈分支及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈。血管近側(cè)端遞雙線(xiàn)結(jié)扎或小圓針、細(xì)絲線(xiàn)縫扎。4、游離胃小彎，遞彎鉗或米克斯鉗分離胃右動(dòng)脈，切斷、結(jié)扎，切斷胃左動(dòng)脈時(shí)用中線(xiàn)或粗線(xiàn)結(jié)扎，或者縫扎。,遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（2）,,遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（3）,6、切除

6、胃體，在胃體擬定切除線(xiàn)以遠(yuǎn)2cm處夾一把胃鉗，再在胃鉗近端的大彎側(cè)，用一把腸鉗呈水平位夾住胃體寬度的一半在腸鉗遠(yuǎn)端0.5cm處切斷大彎側(cè)胃體。在胃左動(dòng)脈第2分支以遠(yuǎn)夾一把腸鉗，沿鉗遠(yuǎn)端切斷，將胃遠(yuǎn)段切除?？p合胃小彎斷端，為避免吻合口過(guò)大，可閉合胃小彎側(cè)一半切口。4號(hào)絲線(xiàn)全層連續(xù)縫合，再用1號(hào)絲線(xiàn)做漿膜層間斷縫合。,遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（4）,7、胃腸道重建，胃腸道重建有兩種方法：（1）胃和十二指腸吻合，稱(chēng)為BillrothⅠ式.（2）胃

7、和空腸吻合，稱(chēng)為BillrothⅡ式。 BillrothⅠ式接近正常解剖，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，但如胃切除過(guò)多或十二指腸殘端游離較少長(zhǎng)度不夠，吻合困難，應(yīng)采用BillrothⅡ式。,胃十二指腸吻合（畢Ⅰ式）,后壁漿肌層吻合,后壁全層吻合,前壁全層吻合,前壁漿肌層吻合,胃空腸吻合（畢Ⅱ式）,,關(guān)閉十二指腸殘端,關(guān)閉十二指腸殘端,完成吻合,全胃切除術(shù) （1）,全胃切除范圍,游離胃大彎、胃小彎，切斷十二指腸，關(guān)閉十二指

8、腸斷端，顯露胃底部和賁門(mén)，游離食管下段，大直角鉗或荷包鉗夾住食管，切斷賁門(mén)，將胃移走。胃腫瘤患者需做淋巴清掃，取下的淋巴結(jié)及時(shí)做好標(biāo)識(shí)。,全胃切除術(shù) （2）,重建消化道。常用以下幾種重建方式。 ⑴食管空腸端側(cè)吻合術(shù) ⑵食管空腸Roux-en-y吻合術(shù) ⑶單空腸間置代胃術(shù) ⑷雙空腸間置代胃術(shù),食管空腸端側(cè)吻合術(shù),選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后與食管作端側(cè)吻合。為了減少十二指

9、腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一8～10cm長(zhǎng)的側(cè)側(cè)吻合。,,食管空腸Roux-en-y吻合術(shù),距屈氏韌帶30cm將空腸切斷，關(guān)閉遠(yuǎn)端空腸斷端，提起橫結(jié)腸，于中結(jié)腸血管左側(cè)近屈氏韌帶無(wú)血管處切開(kāi)，將空腸遠(yuǎn)端拉至系膜上，將遠(yuǎn)端空腸，斷端向右拉平靠近食管，將食管與空腸吻合。將近端空腸距橫結(jié)腸系膜切口5～10cm處和遠(yuǎn)段空腸行“Y”型吻合。用1號(hào)線(xiàn)縫閉空腸系膜。,單空腸間置代胃術(shù),取15～20cm

10、的空腸，兩側(cè)的空腸緊靠腸管將系膜切斷，保留良好的血管弓以供給保留空腸。將取好的空腸段分別和十二指腸、食管端端吻合，于食管和十二指腸之間間置一段空腸，代替胃功能。于橫結(jié)腸系膜以下行兩空腸端端吻合，縫閉橫結(jié)腸系膜切口，勿過(guò)緊，以免壓迫間置空腸系膜，影響其血運(yùn)。,雙空腸間置代胃術(shù),雙空腸間置代胃術(shù)，游離兩段帶系膜的空腸，取一段空腸25cm，一端與食管吻合，再取一段空腸倒置與十二指腸端端吻合，兩空腸之間做一大口徑的側(cè)側(cè)吻合，形成一空腸袋，代

11、替胃的功能。,近端胃大部切除術(shù),根治性切除近端半胃后，食管斷端作荷包縫合，放入抵釘座，胃斷端用TA-90閉合器關(guān)閉?？v向切開(kāi)幽門(mén)管4cm，引入吻合器，將殘胃大彎側(cè)與食管行端-端吻合。,直腸癌切除術(shù)（Miles）,解 剖 直腸全長(zhǎng)12～15cm，后壁幾乎全在腹膜外，直腸上1/3前面及兩側(cè)有腹膜覆蓋，中1/3僅在前面有腹膜覆蓋，然后反折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。腹膜反折平面離肛門(mén)口約7～8cm，直腸下1/3則完全在腹腔外

12、。,適 應(yīng) 證,1、作為直腸或肛管癌根治性手術(shù)⑴一般惡性的癌，其下緣在腹膜反折面以下或離肛門(mén)口在8 cm以?xún)?nèi)。⑵高度惡性癌，其下緣在肛門(mén)口至少在9 cm以?xún)?nèi)。⑶早期癌，下緣離肛門(mén)口在5 cm以?xún)?nèi)。 2、作為直腸或肛管姑息性手術(shù)，病人已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而全身情況較好，局部尚能切除者。,手術(shù)范圍,大部分乙狀結(jié)腸、全部直腸及系膜和淋巴結(jié)。其腸系膜下血管根部的淋巴結(jié)、以及盆腔底部的腹膜、直腸側(cè)韌帶、肛提肌、肛管、肛門(mén)周?chē)つw、肛管括約肌和

13、坐骨直腸窩的淋巴結(jié)。,手術(shù)護(hù)理基礎(chǔ)操作,1、麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。2、手術(shù)體位：膀胱截石位，大腿盡量外展，90°～120°角，骶骨下墊10cm厚的海綿墊，抬高肛門(mén)并超越該墊4cm。3、手術(shù)切口：腹部切口臍上4cm至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部切口。4、手術(shù)物品準(zhǔn)備： ⑴敷料包：腹包，衣服，中單，腿套，治療巾等。 ⑵器械包：開(kāi)腹器械，腹腔自動(dòng)拉鉤。 ⑶一次性物品：吸引器2套，電刀線(xiàn)

14、兩套，一次性手術(shù)褲。 ⑷其他：無(wú)菌燈把或無(wú)菌套， ⑸特殊物品：直腸特殊器械，特長(zhǎng)彎血管鉗，沖洗器，油紗布等。5、消毒范圍：上至劍突，下至骶尾部，兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)1/2。6、手術(shù)鋪單：,手術(shù)步驟及配合（1）,1、常規(guī)開(kāi)腹，探查腹腔。 2、游離、切斷乙狀結(jié)腸：切開(kāi)乙狀結(jié)腸后腹膜，剪開(kāi)后腹膜至脾曲、直腸膀胱陷凹（直腸子宮陷凹）。游離乙狀結(jié)腸，扎緊癌瘤近端，結(jié)扎、切斷痔上動(dòng)、靜脈，游離乙狀結(jié)腸系膜。用手指或剝離紗球鈍性分離直

15、腸前、后壁。3、處理乙狀結(jié)腸殘端，乙狀結(jié)腸造口：柯克鉗夾乙狀結(jié)腸，切斷，兩斷端分別以碘伏、酒精棉球涂擦。乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端用手套包扎扎緊。腹壁造口部位的選擇常在左腹直肌外緣與髂前上棘與臍連線(xiàn)中點(diǎn)的外上方處，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹膜。將乙狀結(jié)腸近端從切口拉出，封閉乙狀結(jié)腸與切口直接的空隙，固定乙狀結(jié)腸。,手術(shù)步驟及配合（2）,4、會(huì)陰部手術(shù)：（電刀、吸引器、器械分開(kāi)使用）會(huì)陰部手術(shù)可以在腹部手術(shù)進(jìn)行至直腸壁游離完畢后進(jìn)行。手術(shù)前要封閉肛門(mén)，并

16、予以消毒，沿肛門(mén)四周皮膚做橢圓形切口，切口皮膚、皮下組織及筋膜，切斷肛門(mén)尾骨韌帶、提肛肌、會(huì)陰部與腹腔相通，游離肛管直腸并將遠(yuǎn)端脫出，切除直腸，止血，粗乳膠管引流，縫合傷口。5、關(guān)腹：溫蒸餾水沖洗，關(guān)閉盆腔底部筋膜，關(guān)腹，縫合會(huì)陰部傷口，腹壁結(jié)腸造口覆蓋油紗布。,直腸癌前切除術(shù)（Dixon）,適應(yīng)證 根據(jù)腫瘤分化程度、分期、位置，可保留肛門(mén)的直腸癌。 1、作為根治性手術(shù)適用于距離肛門(mén)11cm的直腸癌。 2、作為姑息

17、性手術(shù)，適用于下緣距肛門(mén)8cm以上的直腸癌。 3、良性腫瘤切除后估計(jì)吻合口在肛緣3cm以上者。 4、距離肛門(mén)6～7cm以上的早期直腸癌。,手術(shù)護(hù)理基礎(chǔ)操作,1、麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。2、手術(shù)體位：同Miles術(shù)。3、手術(shù)切口：左下腹直肌或旁正中切口。4、手術(shù)物品準(zhǔn)備：除Miles術(shù)外，令備荷包鉗、荷包線(xiàn)關(guān)節(jié)頭直線(xiàn)形或弧形縫合器和33＃管狀吻合器。5、消毒范圍：同Miles術(shù)。6、手術(shù)鋪單：同Miles

18、術(shù)。,手術(shù)步驟及配合（1）,1、開(kāi)腹同Miles術(shù)，充分游離乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜，切斷、結(jié)扎兩側(cè)直腸側(cè)韌帶并清掃側(cè)壁疏松組織。2、在不傷及肛門(mén)括約肌的前提下用關(guān)節(jié)頭直線(xiàn)形逢合器在腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)段盡可能低（至少距腫瘤下緣2～2.5cm ）地封閉直腸。近側(cè)端夾直角鉗，切斷。在腫瘤上約15～20cm 處切斷乙狀結(jié)腸，兩吻合斷端腸管周?chē)疽宄?～1.5cm 。近端腸管縫合荷包包埋圓形吻合器的“蘑菇頭”（抵釘座）

19、。,手術(shù)步驟及配合（2）,3、由會(huì)陰組醫(yī)生用雙手用力擴(kuò)肛，能容納4指，經(jīng)肛門(mén)插入吻合器身，經(jīng)直腸殘端閉合線(xiàn)中點(diǎn)穿出吻合器中心桿，使之與“蘑菇頭”對(duì)合，注意兩者中間勿嵌入腸外組織（特別是陰道后壁）旋轉(zhuǎn)收攏吻合器至指標(biāo)窗的綠色、安全吻合范圍中間偏后位置，打開(kāi)保險(xiǎn)擊發(fā)吻合，退出吻合器。檢查上下吻合環(huán)完整無(wú)缺。4、沖洗腹腔，修補(bǔ)盆腔腹膜，放置引流管，關(guān)腹。,胃腸手術(shù)護(hù)理要點(diǎn),污染手術(shù)處理原則,1、外科手術(shù)時(shí)，凡接觸有空腔器官，如胃、腸、食管、

20、膽、胰、呼吸道等的器械均為污染器械，這些被污染的物品與器械不得再用于無(wú)菌部位的手術(shù)操作。 2、腔道切開(kāi)前，自縫支持線(xiàn)開(kāi)始即被認(rèn)為是污染操作，手術(shù)切口周?chē)胺胖闷餍档那巴斜P(pán)為污染區(qū)，后面的器械臺(tái)為清潔區(qū)。 3、未污染與被污染的器械、敷料應(yīng)分別放置，被污染的器械只能在污染區(qū)使用。 4、術(shù)中取下的標(biāo)本放彎盤(pán)內(nèi)，濕紗布包裹。 5、當(dāng)污染途徑關(guān)閉時(shí)后，應(yīng)及時(shí)取下污染的器械，更換未污染的器械。參加手術(shù)人員應(yīng)更換手套。

21、6、在切口兩側(cè)鋪無(wú)菌治療巾，器械托盤(pán)上鋪無(wú)菌治療巾。,器械護(hù)士配合要點(diǎn),1、熟悉手術(shù)步驟及醫(yī)生對(duì)手術(shù)的特殊要求，密切觀察手術(shù)過(guò)程，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械。2、術(shù)中隔離要點(diǎn)：嚴(yán)格遵循污染手術(shù)處理原則，手術(shù)時(shí)自縫支持線(xiàn)開(kāi)始均按污染手術(shù)處理，切口胃腸時(shí)，用紗布保護(hù)周?chē)M織，并準(zhǔn)備好酒精棉球，胃腸吻合過(guò)程中所用的器械應(yīng)隔離放置，吻合完畢后，被污染的器械及紗布及時(shí)撤下，更換無(wú)菌治療巾及非污染的器械。3、直腸癌手術(shù)分為腹部、會(huì)陰部2路分別進(jìn)行，特別注

22、意器械管理，清點(diǎn)清楚，不得混用。4、準(zhǔn)備好吻合器，熟悉吻合器的用法。,巡回護(hù)士配合要點(diǎn)（1）,1、保證術(shù)中特殊物品的供應(yīng)，高值物品如吻合器與主刀醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可打開(kāi)。2、直腸癌手術(shù)靜脈通道建立在上肢，上肢外展不能超過(guò)90°，以防臂叢神經(jīng)受損。3、截石位調(diào)整好支腿架的高度，腘窩處墊海綿墊或凝膠墊，防腓總神經(jīng)受壓。調(diào)整好托盤(pán)架和腿部的位置，防止壓傷和電灼傷。,巡回護(hù)士配合要點(diǎn)（2）,4、腫瘤患者手術(shù)關(guān)腹前備好2000ml溫

23、熱的滅菌蒸餾水，用以沖洗腹腔。蒸餾水為低張溶液，可使體腔內(nèi)游離的腫瘤細(xì)胞水腫膨脹破裂，據(jù)報(bào)道，43℃的蒸餾水可使腫瘤細(xì)胞死亡，減少術(shù)后腫瘤種植復(fù)發(fā)。5、確保術(shù)中電刀、吸引器、燈光的正常使用。6、妥善固定術(shù)中所置的引流管，做好標(biāo)識(shí)并接無(wú)菌引流袋。,思考題,1、胃壁的解剖層次。2、胃小彎側(cè)及胃大彎側(cè)主要的動(dòng)脈。3、胃大部切除術(shù)胃腸道重建術(shù)的方法。4、胃癌根治性全胃切除術(shù)胃腸道重建的方法。5、胃腸手術(shù)污染處理原則。6、直腸癌根治