腦出血后血壓管理

1、腦出血后的血壓管理,石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科吳建陽(yáng),序言,重要但常被忽視的話題！腦出血后的血壓管理！,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項(xiàng),,概述,在發(fā)達(dá)國(guó)家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.5~19.6 %，我國(guó)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為18.8~47.6%,概述,1年病死率:A 腦葉 57% BC 深部腦組織 51%D 腦干 65% E 小

2、腦 42%,概述：腦出血與高血壓,腦出血后血壓增高常見(jiàn)，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)：有報(bào)道約75％的腦出血病人SBP ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。有研究分析顯示入院時(shí)血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。,血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,正常情況下，腦組織可耐受較大范圍血壓波動(dòng)通過(guò)小動(dòng)脈直徑的變化完成自動(dòng)調(diào)節(jié)：血壓增高時(shí)，小動(dòng)脈

3、收縮，血壓降低時(shí)，小動(dòng)脈舒張。自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍：平均動(dòng)脈壓（MAP）50－150mmHg。慢性高血壓者曲線右移。,血壓增高的原因,慢性高血壓病史，就診時(shí)的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應(yīng)，即Cushing–Kocher反應(yīng)，來(lái)維持腦灌注；腦出血直接對(duì)自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動(dòng)、副交感活動(dòng)的改變以及兒茶酚胺水平升高等其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足

4、早期等,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項(xiàng),,血壓管理的理論原則,血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動(dòng)態(tài)過(guò)程，早期血腫擴(kuò)大常見(jiàn)，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者CT掃描1小時(shí)內(nèi)血腫明顯增大,血壓管理的理論原則,高血壓與血腫擴(kuò)大：過(guò)高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)有學(xué)者回顧性

5、分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP≤150mmHg相比，SBP≥160 mm Hg與血腫增大顯著相關(guān)。,血壓管理的理論原則,在人類，PET監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)動(dòng)脈壓下降 15％并沒(méi)有使腦CBF（腦血流）下降。,血壓管理的理論原則,前瞻性研究表明，當(dāng)ICH患者發(fā)病60 h 內(nèi)使血壓降至160/90 mm Hg以下時(shí)，有改善預(yù)后的趨勢(shì)。,血壓管理的理論原則,回顧性研究表明，入院時(shí)的急性期過(guò)快降壓與病死

6、率升高相關(guān)。  卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移。正常人平均動(dòng)脈壓（MAP）大約在50～150 mm Hg時(shí)，腦血流量保持穩(wěn)定，然而高血壓性卒中患者適應(yīng)較高的MAP水平，因此對(duì)于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有出現(xiàn)低灌注的危險(xiǎn)。,血壓管理的理論原則,在腦外傷的經(jīng)驗(yàn)與自發(fā)性ICH一樣，均支持腦灌注壓維持在60 mm Hg以上,血壓管理的理論原則

7、,結(jié)論大多數(shù)的腦出血患者血壓是升高的血壓升高與血腫擴(kuò)大和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)急性期過(guò)快降血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足基于以上證據(jù)：控制腦出血患者急性期血壓是合理的，但是MAP必須控制在合理的范圍之內(nèi),主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的注意事項(xiàng),,血壓管理－2010 美國(guó)指南,患者的最適血壓水平應(yīng)基于個(gè)體因素，如慢性高血壓、ICP、年齡、腦出血的可能原因和距發(fā)病的時(shí)間等來(lái)確定目標(biāo)值理論上，血壓升高可

8、能增加最初幾小時(shí)破裂小動(dòng)脈繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)血壓與ICP升高和出血的體積有關(guān)系很難確定血壓升高是血腫擴(kuò)大的原因還是血腫擴(kuò)大和ICP增高的反應(yīng),血壓管理－2010 美國(guó)指南,血壓管理－澳大利亞指南,急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚無(wú)完成的隨機(jī)研究來(lái)指導(dǎo)該治療。只有一項(xiàng)僅有27例患者的證據(jù)級(jí)別為Ⅳ級(jí)的研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血腫增加的百分比也很低。在強(qiáng)有力證據(jù)出現(xiàn)之前，一致的觀點(diǎn)是，對(duì)既往有

9、高血壓的腦出血降壓治療只需保持平均動(dòng)脈壓<130 mmHg。,血壓管理－國(guó)內(nèi)指南,腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，視患者年齡、既往高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則： 不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。 血壓≥200/110mmHg時(shí)，降顱壓的同時(shí)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mm Hg左右；收縮壓在170-20

10、0mmHg或舒張壓100-110 mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先降顱壓，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，避免MAP下降幅度>20%,否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。 對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。,主要內(nèi)容,4,血壓管理：相關(guān)指南,,血壓管理的理論原則,降壓治療的

11、注意事項(xiàng),,降壓治療的注意事項(xiàng)：,降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。 降壓治療要求做到個(gè)體化。 維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）。,降壓治療的注意事項(xiàng)：,慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦

12、灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。,降壓治療的注意事項(xiàng)：,注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時(shí)盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。,降壓治療的注意事項(xiàng)：,對(duì)少數(shù)低血壓者，可適當(dāng)

13、升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP 20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等,降壓治療的注意事項(xiàng)：,硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應(yīng)慎用。,烏拉地爾使用注意事項(xiàng),烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能不影響顱內(nèi)壓，不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速 不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最

14、大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾  使用療程一般不超過(guò)7天。,硝普鈉使用注意事項(xiàng),只宜作靜脈滴注。應(yīng)用5％葡萄糖注射液溶解，輸液器避光處理。溶液應(yīng)新鮮配制，用剩部分應(yīng)棄去，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣⒊壬蛩{(lán)色、應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng) 用不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。為按計(jì)劃達(dá)到合理降壓，最好使用輸液泵，以便精確調(diào)節(jié)流速，抬高床頭可增進(jìn)降壓效果；藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲，推薦自中心靜脈作滴注