腦小血管病與頭暈及平衡障礙

1、腦小血管病與頭暈/平衡障礙,趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心,腦小血管病概述,腦小血管?。–SVD）：腦小血管的各種病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征。累及的血管直徑為40-200μm包括終末小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈及其動靜脈吻合、終末小靜脈來源：軟腦膜血管網(wǎng)的中等大小動脈的終末分支及腦基底部大血管發(fā)出的穿支動脈,2,臨床表現(xiàn),腦小血管病與頭暈/平衡障礙,,頭暈/眩暈？,白質(zhì)病變/卒中,姿

2、勢步態(tài)異常/平衡障礙,？,3,內(nèi)容提綱,4,約有27.8%CSVD患者有平衡障礙，17%有眩暈癥狀,德國的一項單中心回顧性研究，入組223例CSVD患者，年齡45-95歲CSVD的診斷（僅采用影像學(xué)評價）3T 頭MRI或CT發(fā)現(xiàn)任何程度的腦白質(zhì)病變（WML）或腔隙考慮非血管源性腦白質(zhì)病變者被排除進(jìn)行性認(rèn)知下降（38.1％），步態(tài)異常/平衡障礙（27.8％），卒中相關(guān)癥狀和癲癇發(fā)作（24.2％），TIA癥狀（22％）和眩暈（17％

3、）是常見癥狀。,Sandra Okroglic, et al. PLoS ONE 8(2): e53455.,5,眩暈患者的腦白質(zhì)病變和腔隙最常見于額葉,,,6,LADIS研究：腦白質(zhì)病變與步態(tài)及平衡障礙,研究對象與方法入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡65-84歲頭MRI上發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變（排除非血管源性者）根據(jù)IADL評分沒有殘障步態(tài)及平衡障礙的評價：簡易體能狀況量表（SPPB）、行走速度、單腿站立時間LADIS是多中心前瞻性研究，但本

4、文為橫斷面分析,7,The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational European study The LADIS study,A. Verdelho, et al. Neurology, 2010;75:160–167,步態(tài)及平衡障礙與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān),結(jié)果步態(tài)及平衡障礙與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān)行走速度下降與腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度相關(guān)與中重度組相比，輕

5、度腦白質(zhì)病變組平衡功能最好,8,,A. Verdelho, et al. Neurology, 2010;75:160–167,LADIS：腦白質(zhì)病變與跌倒,結(jié)果腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與入組前1年內(nèi)跌倒相關(guān)重度白質(zhì)病變組37.3%患者1年內(nèi)經(jīng)歷過跌倒校正危險因素后，腦室周圍（OR 4.06）和額葉深部（OR 3.77）白質(zhì)病變與跌倒相關(guān),9,C Blahak, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry

6、, 2009;80:608–613.,腦白質(zhì)病變與頭暈,回顧性病例研究，入組患者來自倫敦和比薩兩個神經(jīng)耳科三級醫(yī)療中心122例CSVD患者，平均年齡72歲頭暈的定義：旋轉(zhuǎn)性眩暈、頭重腳輕感、非特異性不穩(wěn)感腦白質(zhì)病變的評價：3T 頭MRI T2及FLAIR序列， Fazekas分級,10,Ahmad H, et al. J Neurol Sci. 2015 (358): 428-31.,未知病因的頭暈患者存在嚴(yán)重腦白質(zhì)病

7、變,結(jié)果已知和未知病因頭暈組腦白質(zhì)病變分級的分布不同 (p=0.011)未知病因頭暈組嚴(yán)重腦白質(zhì)病變比例明顯高于已知病因頭暈組 （22% VS 5%，P=0.003）,11,Ahmad H, et al. J Neurol Sci. 2015 (358): 428-31.,視覺性眩暈（VV）：對空間位置、運動性環(huán)境不耐受，對運動刺激、復(fù)雜視覺刺激高度敏感采用MRI評價12例VV組和8例對照組患者的顱內(nèi)病變情況結(jié)

8、果：視覺性眩暈組的患者，非特異性腦白質(zhì)病變比例明顯高于對照組,視覺性眩暈組非特異性腦白質(zhì)病變比例高,12,,Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, 2015; 5(11), e00402,腦白質(zhì)病變與頭暈,病例對照研究，149例頭暈患者，97例對照，年齡65歲以上頭暈的定義：眩暈、不穩(wěn)、頭重腳輕或多種癥狀同時存在影像學(xué)評價：1.5T 頭MRI及頸椎MRI結(jié)果：頭暈組和對照組腦白質(zhì)病變的比

9、例沒有統(tǒng)計學(xué)差異 （69% VS 78%，p=0.21）頭暈組和對照組腦萎縮的比例沒有統(tǒng)計學(xué)差異 （86% VS 85%，p=1.0）分析：診斷和目前的疾病譜差異較大，頭暈組中腦白質(zhì)病變增多的發(fā)現(xiàn)作者未給出明確解釋,13,N Colledge, te al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002;72:587–589.,腦小血管病嚴(yán)重程度與頭暈,單中心前瞻性研究，入組患者來自三級醫(yī)療中心

10、，主訴慢性頭暈/不穩(wěn)感，頭MRI發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變?nèi)虢M60例患者，平均年齡72歲患者分組：輕度SVD組（L-SVD）： Fazekas分級0或1重度SVD組（H-SVD）：Fazekas分級2或3盲法接受前庭功能檢查和評價,14,Niccolò Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.SVD：腦小血管病,未明確病因的頭暈患者存在嚴(yán)重SVD,結(jié)果整體研究人群中發(fā)現(xiàn)前庭周圍性異常的比例

11、為35.0%輕度SVD和重度SVD兩組前庭周圍性異常的比例有統(tǒng)計學(xué)差異重度SVD組未發(fā)現(xiàn)明確病因的頭暈比例達(dá)82.8%輕度SVD組考慮前庭周圍性疾病的比例達(dá)52.0%,15,Niccolò Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.,腦小血管病與認(rèn)知及平衡障礙,單中心橫斷面研究連續(xù)入組1387名50歲以上的體檢健康人群平衡障礙的評價：單腿站立時間（OLST）姿勢描記圖無癥狀性C

12、SVD的評價：頭3T MRI記錄腔隙腦室旁高信號微出血,16,Yasuharu Tabara, et al.  Stroke. 2015;46:16-22,平衡障礙與無癥狀性CSVD及認(rèn)知障礙相關(guān),結(jié)果1隨著無癥狀性CSVD嚴(yán)重程度增加，OLST時間短（<20S）的人數(shù)線性增加,17,Yasuharu Tabara, et al.  Stroke. 2015;46:16-22,平衡障礙與無癥狀性CSVD

13、及認(rèn)知障礙相關(guān),結(jié)果2校正危險因素因素后，OLST時間短與腔隙及微出血個數(shù)相關(guān),18,Yasuharu Tabara, et al.  Stroke. 2015;46:16-22,,平衡障礙與無癥狀性CSVD及認(rèn)知障礙相關(guān),結(jié)果3校正危險因素因素后，OLST時間短與認(rèn)知功能下降相關(guān),19,Yasuharu Tabara, et al.  Stroke. 2015;46:16-22,,運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征（MCR）,

14、運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征 Motoric cognitive risk syndrome，MCR存在認(rèn)知障礙主訴或客觀證據(jù)步態(tài)緩慢沒有癡呆和行動殘障,20,Joe Verghese, et al. Neurology, 2014;83:718–726,腦小血管病與MCR,印度的一項單中心橫斷面研究，入組139例沒有癡呆的60歲以上的人群，平均年齡66.6歲認(rèn)知評價：采用15項老年抑郁量表（GDS）中的記憶部分步態(tài)評價：16-f

15、oot computerized walkway (GAIT Rite) CSVD診斷：頭MRI記錄腦白質(zhì)病變、腔隙和微出血結(jié)果額葉的腔隙與MCR相關(guān)（OR 4.67，95%CI 1.69-12.94）,21,Nan Wang, et al. Alzheimers Dis. 2016 ; 50(3): 699–707.,內(nèi)容提綱,22,腦小血管病與頭暈/眩暈可能機(jī)制,23,Yuliya Nigmatullina, et

16、 al. Cerebral Cortex, 2015;25:554–562.,腦小血管病與頭暈/眩暈可能機(jī)制,24,,Ivan Lopez, et al. Journal of Vestibular Research, 1997; 7(1): 77-85.Baloh RW, et al. Exp Brain Res, 1993; 9:509–16.,腦小血管病與頭暈/眩暈可能機(jī)制,25,Chun-Ching Wu, et al. Ar

17、ch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007;133(3):245-9.,腦白質(zhì)病變與視覺性眩暈,可能的機(jī)制前庭皮層白質(zhì)結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致前庭反應(yīng)的抑制環(huán)路被打破表現(xiàn)出對視覺刺激的敏感反應(yīng),26,,,Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, 2015; 5(11), e00402,內(nèi)容提綱,27,綜合評估,28,病史既往有無眩暈史（可能需要追溯到很早）既往頭暈/眩暈發(fā)作的具

18、體表現(xiàn)是否有行走不穩(wěn)、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或幾近跌倒癥狀的誘發(fā)因素伴隨癥狀既往病史，如血管性危險因素用藥史、飲酒史……,29,病史采集,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 387–93,全面評估病因頭暈/眩暈感覺異常：如周圍神經(jīng)病運動功能減退：如帕金森病共濟(jì)失調(diào)：如小腦退行性變恐懼感：如對跌倒的恐懼其他：骨關(guān)節(jié)病、頸椎病、腰椎病等,30,老年

19、人跌倒,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 387–93,31,體格檢查,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 387–93,32,體格檢查,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 387–93,輔助檢查眼震電圖純音測聽頭影像學(xué)檢查頸椎影像學(xué)檢查誘發(fā)電位

20、……,33,輔助檢查,34,頭暈/眩暈患者接受影像學(xué)檢查的適應(yīng)癥？,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常的合理解讀？,QUESTION？,頭暈與急診CT掃描,前瞻性研究，連續(xù)入組就診于急診科主訴急性頭暈/眩暈的患者，排除存在新發(fā)神經(jīng)功能缺損者入組200例患者，年齡10-93歲（平均68歲）結(jié)果沒有急性的異常發(fā)現(xiàn)沒有可解釋癥狀的異常發(fā)現(xiàn)作者認(rèn)為對于神經(jīng)科查體正常的頭暈/眩暈患者急診頭CT的陽性率很低，不建議常規(guī)行頭CT檢查。,35,M Wa

21、say, et al. Emerg Med J 2005;22:312.,百分比,前庭周圍性異常漏診率高,前庭周圍性異常包括位置性眼震、半規(guī)管功能下降、甩頭試驗陽性等既往漏診BPPV的比例高達(dá)10%,36,,Niccolò Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.,接受影像學(xué)檢查的情況,37,Nancy Chawla, et al. Med Clin N Am, 2006(90): 29

22、1–304.趙性泉. 北京醫(yī)學(xué), 2017; 39 (8).,38,影像學(xué)檢查結(jié)果的合理解讀,仔細(xì)的病史詢問+恰當(dāng)?shù)捏w格檢查重中之重,Niccolò Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.Ahmad H, et al. J Neurol Sci. 2015 (358): 428-31.,綜合治療,39,Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl In