腹腔鏡手術治療急性化膿性膽囊炎概要_第1頁
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文檔簡介

1、腹腔鏡手術治療急性化膿性膽囊炎(附156例報告),蘭州大學第二醫(yī)院腹腔鏡中心 呂西 徐小東 李徐生 王琛 樊勇 康博雄 劉永永,前 言,腹腔鏡膽囊切除(LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”術式。但LC應用于急性化膿性膽囊炎時,由于手術操作較復雜、風險高,曾一度被視為禁忌證或相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術技術的進步和術者經(jīng)驗的豐富,急性化膿性膽囊炎患者行LC已逐漸成熟。我院2005

2、年1月~2008年5月對156例急性化膿性膽囊炎行腹腔鏡手術,無中轉開腹,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下:,一般資料,本組156例,男65例,女91例。年齡31~78歲,平均46.5歲。發(fā)作時間在72h以內(nèi)106例; 72h以上50例。既往有明確的慢性膽囊炎、膽囊結石發(fā)作史130例,占83.3%。156例均有不同程度的右上腹疼痛。84例有右上腹腹膜刺激征;36例局部可觸及“包塊”;103例發(fā)熱(體溫為37. 5℃~39.6℃);白細胞計數(shù)

3、增高者111例, >15×109/L者30例,均有中性粒細胞比例增高。術前均行B超檢查:膽囊均有不同程度的增大,壁厚、毛糙, 其中37例呈現(xiàn)雙邊征; 51例顯示膽囊周圍滲液;合并膽囊結石151例,無結石5例;膽管擴張6例。直接膽紅素指標升高9例:總膽紅素(56.1±28.3)μmol/L,直接膽紅素(25.9±12.6)μmol/L。對43例局部可觸及“包塊”或/和直接膽紅素升高及膽管擴張者行CT掃描

4、:與B超檢查結果相符40例;3例CT示膽管擴張。,方 法,行氣管插管靜脈復合麻醉。患者體位采用頭高、左斜臥位-即雙向傾斜位,有利于顯露膽囊及Calot's三角區(qū)。氣腹壓力維持在10~14mmHg ,常規(guī)四孔法行LC操作。對膽囊局部病變重與鄰近組織粘連緊密,膽囊三角纖維化或解剖不清者,行腹腔鏡膽囊大部分切除或膽囊造瘺術。膽囊造瘺術者3周后拔除造瘺管,術后3月行膽囊切除術。,結 果,行LC139例;其余17例

5、:腹腔鏡下膽囊造瘺術6例,腹腔鏡下膽囊大部分切除術11例。對有膽道結石者,行腹腔鏡下切開膽管取石,置T管引流,術后2~3月造影后拔管。術后病理診斷均為急性化膿性膽囊炎(造瘺者切取膽囊底部少許送病理檢查)。,結 果,住院時間5~15d,平均8.6d。手術時間35~180min,平均75min。對行LC者術后隨訪3個月,膽囊大部分切除、膽囊造瘺及T型管引流者隨訪6個月。本組無中轉開腹,無肝外膽管損傷、胃腸損傷等嚴重并發(fā)

6、癥;隨訪無黃疸、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥,無膽總管殘留結石。,討 論,手術時機的選擇 : 發(fā)病在72h之內(nèi)者,可行急診LC,膽囊壁增厚、充血、水腫,但正由于水腫的存在而使組織間隙較為疏松,是LC的最佳時機。 對發(fā)病超過72h而保守治療無效者,大部分病例可完成LC,少數(shù)病例行LC困難時可選擇腹腔鏡膽囊大部分切除或造瘺。,討 論,膽囊造瘺及膽囊大部分切除

7、 對膽囊局部病變重與鄰近組織粘連緊密,膽囊三角纖維化或解剖不清者,或膽囊窩內(nèi)剝離困難者行膽囊大部分切除,是預防術中損傷的重要措施. 對膽囊殘端予以縫合是預防術后膽漏的關鍵。尤其病程超過72h者,膽囊三角常常解剖不清,選擇大部分切除是必要的。 對合并心肺疾病的高齡患者或形成局限性膽囊周圍膿腫者應行膽囊造瘺術是明智的選擇,不僅降低手術風險,而且明顯縮短手術時間,減輕對機體的損傷,有利于術后康復。

8、 行膽囊造瘺術是用簡單的方法治療膽囊炎癥,降低了手術風險,有利于病人渡過危險期,但其不足之處是需行再次膽囊切除術。,討 論,3 膽道損傷的預防措施 3.1 辨認膽總管是預防損傷的前提 在我們的實際工作中,我們發(fā)現(xiàn)膽總管有天然的解剖標志:在膽總管的十二指腸上段的下方區(qū)域,局部的脂肪組織沉積很少,我們稱之為“脂肪窗”。在腹腔鏡下為淡藍色的區(qū)域。沿“脂肪窗”向第一肝門的連線即為膽

9、總管走行。 3.2 界定危險區(qū)域是防止膽道損傷的關鍵 將沿“脂肪窗”向上10~11cm,向右1cm的以內(nèi)的區(qū)域界定為危險區(qū)域 操作應在脂肪窗與肝門連線上10~11 cm、外1cm處,既在危險區(qū)域外進行手術操作。在此范圍操作發(fā)生膽道損傷的可能性很小。,討 論,3 膽道損傷的預防措施 3.3 膽囊三角的解剖 從脂肪窗上10~11cm、外1cm處的解剖位置進行操作,對避免

10、膽道損傷是非常重要的。 用吸引器管或電凝棒及分離鉗交替分離,既可減少出血又能避免膽管損傷。,討 論,4 對于中轉開腹的看法 對急性化膿性膽囊炎行LC困難時中轉開腹,手術的操作難度及風險并未降低,此時改行腹腔鏡膽囊大部分切除術或膽囊造瘺,是簡單易行安全有效的選擇。,討 論,5 LC中應注意的問題 5.1術中行膽囊減壓 在膽囊底部穿刺吸出

11、大部分膽汁,但不是吸出全部膽汁,使膽囊頸部易于鉗夾。 5.2短膽囊管的處理 如果膽囊管太短,可以用1枚鈦夾鉗夾,剪斷時留部分膽囊頸部組織確保膽囊管鈦夾不脫落。,討 論,5 LC中應注意的問題 5.3膽囊床的處理 如果膽囊與膽囊床解剖層次不清,可將膽囊壁少許殘留于膽囊床上,用電刀將殘留膽囊壁的黏膜灼燒破壞。5.4重視術中沖洗及引流管的放置 術中沖洗能

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