2016-中國(guó)pci冠脈介入指南專業(yè)解讀

1、2016中國(guó)PCI指南解讀,僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的，審批號(hào)： 437720.022，有效期至2017年6月7日,2016 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南公布,執(zhí)筆者：韓雅玲 院士發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，201

2、6;44(5):382-400,,新指南的重要更新,概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),新增推薦,推薦級(jí)別降低,推薦級(jí)別升高,新增推薦,CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(

3、5):382-400,危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因,CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,中國(guó)研究：無(wú)保護(hù)LM-PCI患者，SYNTAXII預(yù)測(cè)預(yù)后遠(yuǎn)期死亡較SYNTAX更具價(jià)值,SYNTAX II與SYNTAX預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡的曲線下面積 (AUC),單中心、前瞻性研究納入1528例無(wú)保護(hù)左主干接受PCI治療的患者，術(shù)前

4、應(yīng)用SYNTAX II評(píng)分或其他評(píng)分對(duì)患者的基線特征進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后平均隨訪4.4年，評(píng)估不同評(píng)分對(duì)患者全因死亡的影響。,1-特異性,敏感性,基線SYNTAX評(píng)分,基線SYNTAX II評(píng)分,0.694,0.591,Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1128–37,SS-II 較SS更好預(yù)測(cè)LM-PCI的遠(yuǎn)期死亡 (c-統(tǒng)計(jì)：SS=0.591 vs SS-II=0.694，P<0.0

5、001)多變量分析，SS-II是LM-PCI遠(yuǎn)期死亡的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 [HR: 1.76 (1.10-2.82), P=0.02],P<0.0001,LM-PCI：左主干病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,另一項(xiàng)中國(guó)研究：無(wú)保護(hù)LM-PCI患者NERS II 預(yù)測(cè)不良心臟事件發(fā)生率優(yōu)于SYNTAX,NERS、NERS II、SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的曲線下面積（AUC）,NERS II ≥ 19 是累積MACE事件和支架血栓的唯一獨(dú)

6、立預(yù)測(cè)因子。MACE [ HR: 3.27 (1.86-5.23), P≤0.001 ]；支架血栓 [ OR: 22.15 (12.47-57.92), P≤0.001 ],真陽(yáng)性率（敏感性）,假陽(yáng)性率（1-特異性）,1年MACE,前瞻性、多中心注冊(cè)研究，入選1,463例無(wú)保護(hù)左主干植入DES的患者，評(píng)估NERS II評(píng)分與傳統(tǒng)NERS評(píng)分及SYNTAX評(píng)分相比對(duì)1年主要不良心臟事件的預(yù)測(cè)能力。主要終點(diǎn)：術(shù)后1年MACE，包括心肌梗死

7、、心源性死亡和靶血管血運(yùn)重建。,Shao-Liang Chen, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:1233–41,LM-PCI：左主干病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,,新指南的重要更新,概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，低中危患者PCI推薦級(jí)別升高,SCAD患者血

8、運(yùn)重建推薦,SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦,對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分（I，B）和SYNTAX II評(píng)分（IIa，B）評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。,建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。,a 冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8；S

9、CAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值,,,PCI推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS,在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用

10、高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在60 min內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果（I，A），根據(jù)即刻和1h hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,NSTE-ACS患者冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建推薦,eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated g

11、lomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),,細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,非PCI中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）,極高危,建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI,高危,建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI,中危,建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲

12、PCI,低危,考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,2015 ESC指南：NSTE-ACS危險(xiǎn)分層/介入時(shí)機(jī)/轉(zhuǎn)運(yùn)策略,診斷NSTE-ACS,PCI中心,非PCI中心,極高危,極高危,立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,高危,高危,24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心,轉(zhuǎn)運(yùn),中危,中危,低危,低危,可選轉(zhuǎn)運(yùn),風(fēng)險(xiǎn)分層,治療選擇,緊急介入（

13、<2h）,早期介入（<24h),介入（<72h),先行非侵入性檢查，再?zèng)Q定是否侵入檢查,ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315,STEMI：直接PCI是首選,減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）至PC

14、I的時(shí)間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,基于我國(guó)國(guó)情，無(wú)法及時(shí)行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓,如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120 min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A ）,對(duì)ST

15、EMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,STEMI：溶栓后PCI的推薦,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈,推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)

16、組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,早期薈萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI顯著降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血,7項(xiàng)STEMI溶栓成功后早期PCI vs 標(biāo)準(zhǔn)治療 (僅溶栓失敗者行挽救性PCI) 研究，n=2,961,30天再梗,,45%,OR 0.55, P=0.003,30天再發(fā)缺血,,75%,OR 0.25, P<0.001,Borgia F, et al. European Heart J

17、ournal (2010) 31, 2156–2169,中國(guó)研究：與延遲的直接PCI相比，STEMI患者溶栓后早期PCI能夠獲得更好的心肌再灌注,到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈開放的患者比例,PCI術(shù)后TIMI幀數(shù),TIMI幀數(shù)：冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，數(shù)值越小提示心肌再灌注越好,隨機(jī)研究，入選197例未能及時(shí)行直接PCI的STEMI患者，隨機(jī)給予溶栓后早期PCI（n=100）或延遲的直接PCI（n=97

18、）。主要終點(diǎn)：冠脈造影參數(shù)，包括TIMI血流分級(jí)、TIMI幀數(shù)和心肌灰度分級(jí)（MBG）。,Ya-Ling Han,et al. Cardiovascular Therapeutics. 2013;31:285–29,STEMI患者溶栓失敗，挽救性PCI能夠顯著改善預(yù)后,多中心、隨機(jī)研究，入選427例溶栓治療失敗（溶栓后90min ST段回落<50%）的STEMI患者，隨機(jī)給予再溶栓（n=142）、傳統(tǒng)治療（n=141）或挽救性PC

19、I（n=144）。主要終點(diǎn)：6個(gè)月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。,* 死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常,挽救性PCI vs 再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.43（0.26-0.72），P=0.001挽救性PCI vs 傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR 0.47（0.28-0.79），P=0.004,Gershlick AH, et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68.,多支病

20、變STEMI患者:可考慮開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈,新推薦,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,2015薈萃分析：合并多支病變的STEMI患者干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈顯著獲益,OR: 0.376 (0.192-0.763),OR: 0.400 (0.241-0.741),OR: 0.336 (0.

21、202-0.661),OR: 0.336(0.223-0.505),OR: 0.420 (0.245-0.722),發(fā)生率（%）,入選4項(xiàng)研究共775例患者，研究入選標(biāo)準(zhǔn)：1. 研究人群為STEMI患者；2. 研究為比較完全血運(yùn)重建 vs 僅罪犯病變血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)。 使用隨機(jī)效果模型獲得池事件率和95%置信區(qū)間。使用Cochran Q統(tǒng)計(jì)檢測(cè)異質(zhì)性，P<0.1提示存在異質(zhì)性。,Sarathy K, et al. Heart

22、, Lung and Circulation (2015) 24, 327–334,RA：頑固性心絞痛；IRA：非梗死相關(guān)動(dòng)脈：MI：心肌梗死,2015美國(guó)STEMI-PPCI指南：STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可考慮干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈,Class IIbPCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and mult

23、ivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure. (Level of Evidence: B-R)IIb類推薦：STEMI合并多支血管病變，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI，可與直接PCI同時(shí)或擇期（證據(jù)水平：B-R）,Levine

24、 GN, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(10):1235-50.,STEMI：ST段抬高型急性心肌梗死；PPCI：直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,,新指南的重要更新,概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,手術(shù)入路：優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路,股動(dòng)脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路

25、（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為首選推薦（I，A）。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,輔助技術(shù)：強(qiáng)調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，推薦IVUS、FFR或OCT,IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;4

26、4(5):382-400,支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)選新一代DES,指南推薦以下患者置入新一代DES,左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率,DES：藥物洗脫支架；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,中國(guó)人群研究：新型生物可

27、降解涂層支架不劣于永久性支架,新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過(guò)度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率,I-LOVE-IT 2 研究：BP-SES 1年療效不劣于DP-SES1,ABSORB China 研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究

28、：前瞻性、多中心、隨機(jī)、非劣效性、真實(shí)世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機(jī)分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架（DP-SES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件靶病變失敗。,術(shù)后隨訪時(shí)間（天）,靶病變失敗率（%）,ABSORB China 研究：前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，納入480例有1-2個(gè)新

29、發(fā)冠脈缺血病變且準(zhǔn)備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES），評(píng)估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點(diǎn)事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。,BVS,CoCr-EES,1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（mm）,0.19±0.38mm,0.13±0.38mm,97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值

30、=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352–602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298–309,BP-SES：6.1%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,BP-SES：生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架；DP-SES：永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架；BVS：生物可吸收支架；C

31、oCr-EES：鈷鉻合金依維莫司洗脫支架,其他術(shù)中操作問(wèn)題,其他術(shù)中操作問(wèn)題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,PCI主要并發(fā)癥防治措施（1）,一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞：多發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24h可能原因：主支血管夾層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等需及時(shí)處理或植入

32、支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流二、無(wú)復(fù)流：推薦冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸以及植入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)三、冠狀動(dòng)脈穿孔：少見(jiàn)但非常危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，先行球囊封堵，如果球囊封堵失敗，可植入覆膜支架封堵。介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)無(wú)論哪種類型穿孔，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中

33、華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,,PCI主要并發(fā)癥防治措施（2）,支架血栓的預(yù)防措施,術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽?，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架（必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊），盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇

34、性患者，可選用IVUS指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT,,支架血栓的處理措施,一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無(wú)高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。,DAPT：雙聯(lián)抗血

35、小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層成像,四、架血栓的預(yù)防和處理：強(qiáng)調(diào)充分DAPT的重要性,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,PCI主要并發(fā)癥防治措施（3）,五、支架脫栽：術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變（如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等），是防止支架脫落的有效手

36、段。發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無(wú)法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無(wú)效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病

37、雜志，2016;44(5):382-400,,PCI主要并發(fā)癥防治措施（3）,出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機(jī)械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估出血來(lái)源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞

38、；必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白 1 mg/ 80~100 U肝素劑量注射，總劑量一般不超過(guò)50 mg；魚精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用藥不足8 h者，可以硫酸魚精蛋白1 mg/100 U抗Xa活性劑量注射，無(wú)效時(shí)可追加0.5 mg/100 U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d

39、、氯吡格雷5d后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療。,出血的預(yù)防措施,所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（I，C），建議應(yīng)用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)建議采用橈動(dòng)脈路徑（I，A）對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測(cè)ACT，以避免過(guò)度抗凝,,出血的處理,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

40、治療；ACT：激活全血凝固時(shí)間； LMWH：低分子肝素,六、圍術(shù)期出血預(yù)防和處理,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,PCI主要并發(fā)癥防治措施（4）,七、血管并發(fā)癥股動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法：（1）穿刺點(diǎn)及腹膜后血腫：少量局部出血或小血腫可不予處理。大血腫或腹膜后血腫，有癥狀時(shí)，充分加壓止血并適當(dāng)補(bǔ)液或輸血。（2）假性動(dòng)脈瘤：局部加壓包扎，減少下肢活動(dòng)多可閉合。不能

41、壓迫治愈者，可在超聲指導(dǎo)下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。（3）動(dòng)靜脈瘺：可局部壓迫。大的動(dòng)靜脈瘺需外科修補(bǔ)術(shù)（4）動(dòng)脈夾層和/或閉塞：預(yù)防方法包括低阻力和（或）透視下推動(dòng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管橈動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法：（1）橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞：術(shù)前常規(guī)性Allen試驗(yàn)檢查橈、尺動(dòng)脈交通情況、術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)減壓，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞（2）橈動(dòng)脈痙攣：常見(jiàn)。發(fā)生時(shí)嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)先經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油、維拉帕米或地爾硫卓，直至

42、痙攣解除后再拔出導(dǎo)管（3）前壁血腫：透視下推動(dòng)導(dǎo)絲可預(yù)防；如遇阻力應(yīng)做橈動(dòng)脈造影（4）筋膜間隙綜合征：少見(jiàn)但后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療（5）假性動(dòng)脈瘤，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,PCI主要并發(fā)癥防治措施（5）,八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷（CIAKI）,* 可應(yīng)用AGEF評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估CIAKI風(fēng)險(xiǎn)。影響因素包括年齡

43、、eGFR和LVEF。其計(jì)算公式為：AGEF評(píng)分=年齡 / LVEF(%) + 1（如eGFR<60ml/min/1.73m2).AGEF評(píng)分增高是CIAKI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,中國(guó)TRACK-D研究：介入術(shù)前短期瑞舒伐他汀治療可預(yù)防CI-AKI,Yaling Han,et al. J Am Coll Cardiol 2014;6

44、3:62–70,入選2,998例2型糖尿病合并CKD計(jì)劃行冠脈/外周動(dòng)脈造影的患者，隨機(jī)給予瑞舒伐他汀10mg/天（術(shù)前2天，術(shù)后3天）（n=1,498）或標(biāo)準(zhǔn)治療（n=1,500），于基線、對(duì)比劑暴露后48h和72h測(cè)定患者的腎功能。主要終點(diǎn)：CI-AKI發(fā)生率，定義為血清肌酐濃度增加≥0.5mg/dl (44.2μmol/L)或?qū)Ρ葎┍┞逗?2h血清肌酐濃度超過(guò)基線25%以上。,CI-KAI發(fā)生率,CI-KAI發(fā)生率（%）,30天嚴(yán)

45、重心衰,P=0.01,30天嚴(yán)重心衰I發(fā)生率（%）,P=0.02,CI-KAI：對(duì)比劑引起的急性腎損傷,,新指南的重要更新,概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,SCAD：根據(jù)支架類型確定雙抗時(shí)間,SCAD：穩(wěn)定性冠心病；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小

46、板治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：推薦首選替格瑞洛，療程突破1年限制,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,STEMI：盡早給予P2Y12受體抑制劑，首選替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；

47、PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,以下特殊風(fēng)險(xiǎn)人群首選替格瑞洛,糖尿病患者：對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月 。CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)CKD患者，首選替格瑞洛，且無(wú)需調(diào)整劑量；在接

48、受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝型或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者：如無(wú)出血高危因素，首選替格瑞洛。,CKD：慢性腎臟疾??；ACS：急性冠脈綜合征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,6周,20,0,0,ONSET/OFFSET研究：替

49、格瑞洛快速起效，30分鐘血小板聚集抑制達(dá)41%,Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.,ONSET/OFFSET研究：多中心、隨機(jī)、雙盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基礎(chǔ)上，觀察倍林達(dá)®與氯吡格雷對(duì)20 mol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率的影響。血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。,,,,,,,,,,100,80,60,40,,,,,,,,,

50、,,,,,,,,,,240,168,120,72,48,28,8,4,2,24,8,4,2,1,0.5,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起效時(shí)間(小時(shí)),維持,失效時(shí)間(小時(shí)),,,,替格瑞洛(n=54, 180mg負(fù)荷劑量),氯吡格雷 (n=50，600mg負(fù)荷劑量),安慰劑 (n=12),*P<0.0001?P<0.005

51、?P<0.05,*,*,*,*,*,*,*,*,*,?,?,?,41%,8%,20 mol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA）(%),,,該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進(jìn)行，倍林達(dá)®僅適用于ACS患者ADP：二磷酸腺苷,我國(guó)后羿研究：替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集,后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑

52、量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。,24h P2Y12反應(yīng)單位<240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015;201:545-546,替格瑞洛

53、組IPA為氯吡格雷的4.9倍,中國(guó)ACS患者后羿研究,PLATO研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,,,,隨機(jī)后時(shí)間(月),心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%),ARR: 絕對(duì)危險(xiǎn)度減少; RRR: 相對(duì)危險(xiǎn)度減少; NNT

54、: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說(shuō)明治療越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:1045–1057(supplement),PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、

55、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,PLATO DM亞組：無(wú)論是否合并糖尿病，替格瑞洛較氯吡格雷一致降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.,PLATO研究糖尿病患者,PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg b

56、id維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血,PLATO-CKD亞組：替格瑞洛能顯著降低合并CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),PLATO-CKD亞組結(jié)果：對(duì)于GFR<60 ml/min患者與氯吡格雷相比，替格瑞洛能顯著降低GFR<60 ml/min患者主要心血管終點(diǎn)事件(17

57、.3 % vs 22.0%; HR: 0.77; 95% CI: 0.65 -0.90)和降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。,0.05,HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,5.8%,4.5%,心血管死亡/心梗/卒中,James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067,CKD：慢性腎臟疾病,中國(guó)ACS人群研究顯示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反應(yīng)性，影響療效,研究納入

58、1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者，隨訪1年。主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復(fù)合事件,Liang ZY,Han Yaling,et al. EuroIntervention. 2013 Jul;9(3):316-27.,隨訪時(shí)間（天）,缺血事件生存率（%）,功能正常等位基因,缺失1個(gè)功能等位基因,缺失2個(gè)功能等位基因,94.9%,93.9%,79.3%,中國(guó)人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比

59、例高，約57%,周健，等。中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)。2007；12（2）：208-213,應(yīng)用PCR與DNA測(cè)序技術(shù)相結(jié)合的方法對(duì)283名中國(guó)漢族健康人進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析,,,CYP2C19功能等位基因缺失,中國(guó)漢族健康人群CYP2C19基因多態(tài)性情況,PLATO遺傳亞組：無(wú)論是否為CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致獲益,Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1

60、320-1328.,治療期血小板高反應(yīng)性者，替格瑞洛療效顯著優(yōu)于高劑量氯吡格雷,我國(guó)前瞻性、隨機(jī)、單中心單盲試驗(yàn)，48例急性心梗或冠脈支架內(nèi)再梗接受標(biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療（75mg/d）的血小板高反應(yīng)性患者，隨機(jī)分為替格瑞洛（180/90mg bid，n=24）組或高劑量氯吡格雷（150mg/d,n=24）組，觀察治療24h 患者血小板反應(yīng)情況,接受替格瑞洛治療的患者無(wú)血小板高反應(yīng)性，接受高劑量氯吡格雷治療的患者62.5%為血小板高反應(yīng)性,

61、Pan Li,et al. Sci Rep,2015,5:13789,替格瑞洛與氯吡格雷相比，總體主要出血發(fā)生率無(wú)顯著差異,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出

62、血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:1045–1057.,2016 CIT發(fā)布替格瑞洛重要研究——大禹研究證實(shí)替格瑞洛中國(guó)ACS患者安全性,,高潤(rùn)霖. CIT 2016,該研究為前瞻性、多中心、單支、IV期研究。入選2013年7月-2014年9月，我國(guó)21各省或自

63、治區(qū)的104個(gè)研究中心的2004例未計(jì)劃行緊急CABG的ACS患者，給予替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，隨后90mg bid聯(lián)合低維持劑量阿司匹林 (75-100mg/d），評(píng)估隨訪1年替格瑞洛的安全性和耐受性,歐美指南推薦：ACS患者抗血小板治療優(yōu)先選擇替格瑞洛,ESC/EACTS: 歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；ACS: 急性冠脈綜合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；NSTE-

64、ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Wenger NK, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426,抗凝治療：SCAD高出血風(fēng)險(xiǎn)者推薦比伐蘆定,新增比伐蘆定,推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,ACS：比伐蘆定證據(jù)

65、水平增加,ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS\：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；ACT：激活全血凝固時(shí)間,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,薈萃分析：比伐蘆定與肝素聯(lián)合或不聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險(xiǎn)最低,比伐蘆定更優(yōu),對(duì)照組更優(yōu),,薈萃分析納入22項(xiàng)研究，共224

66、34例接受直接PCI的患者,Bangalore S,et al. BMJ,2014,349:g6419,MATRIX：與單用肝素相比，比伐蘆定顯著降低死亡和出血風(fēng)險(xiǎn),Valgimigli M, et al. N Engl J Med 2015;373:997-1009.,MATRIX研究：入選7,213例ACS接受PCI治療者，隨機(jī)給予比伐蘆定或普通肝素治療。主要終點(diǎn)：主要不良心血管事件（死亡、MI或卒中的復(fù)合終點(diǎn)和凈不良臨床事件（主

67、要出血或主要不良心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)）。,死亡風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn),RR 0.71 (0.51-0.99)P=0.04,死亡率（%）,RR 0.68 (0.48-0.97)P=0.03,RR 0.79 (0.69-0.91)P=0.001,死亡率（%）,RR 0.55 (0.39-0.78)P<0.001,BARC：歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì),我國(guó)BRIGHT研究：與肝素+替羅非班相比，單用比伐蘆定顯著降低30天凈臨床事件發(fā)生風(fēng)

68、險(xiǎn),BRIGHT研究：多中心、開放標(biāo)簽研究，納入我國(guó)82個(gè)中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分為單用比伐蘆定組（在導(dǎo)管室行冠脈造影前就開始注射0.75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手術(shù)結(jié)束后至少30分鐘，不超過(guò)4個(gè)小時(shí)，n=735）、單用肝素組（僅注射肝素100U/kg，如果ACT＜200s可追加劑量，n=729）和肝素與替羅非班聯(lián)用組（肝素60U/kg，替羅非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度維