冠脈介入培訓(xùn)穿刺部分及冠脈介入診療術(shù)后值班醫(yī)生注意事項(xiàng)

1、冠脈介入培訓(xùn)穿刺部分及冠脈介入診療術(shù)后值班醫(yī)生注意事項(xiàng)北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科 王光亮,插播視頻,隨著心臟支架手術(shù)在我國的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已經(jīng)從原來的20%—30%降低至目前的7%以下，越來越多的冠心病人選擇這項(xiàng)治療并獲益。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,左冠狀動脈（left coronary artery，LCA） 開口于左冠狀動脈中上

2、部，位于升主動脈左后方，開口呈橫位的橢圓形，位置略高于右冠狀動脈開口，開口直徑多在2~5mm。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光

3、亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,插播視頻,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,股動脈拔管流程PCI術(shù)后4-6小時測APTT，如小于術(shù)前2-2.5倍準(zhǔn)備拔管。APTT如小于60-80s 時可以拔除動脈鞘管。ACT在150-200 S 之間就可以拔除股動脈穿刺鞘管。備好抗迷走神經(jīng)反射藥物，如：多巴胺、阿托品，備好拔管用

4、品（碘酒、酒精、棉簽、紗布、繃帶卷、彈力繃帶、膠布）。鞘管處抽出少量動脈血或拔出鞘管后直接放血2秒。于穿刺處上方約2cm壓迫股動脈至恥骨下支止血至少15分鐘。拔管時密切觀察血壓、心率、心律，了解患者主訴，若出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，予補(bǔ)液，多巴胺、阿托品等對癥治療。壓迫后抬手觀察穿刺處1分鐘（如無出血、滲血）。彈力繃帶加壓包扎，并用沙袋壓迫6小時，如無出血、滲血24小時后解除加壓包扎。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,4、Starc

5、lose 閉合器,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,Starclose 縫合器,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,插播視頻,如果是用縫合器對股動脈縫合后，

6、僅需簡單加壓包扎，制動12小時即可。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,股動脈加壓包扎后，患者排尿、排便會有困難。排便一般問題不大，可以等一等，或者應(yīng)用開塞露等，但是要避免活動中導(dǎo)致加壓包扎的移位。排尿困難的問題居多，建議必要時行導(dǎo)尿術(shù)。24小時后即可拆除加壓包扎，直接撕開即可。但要觀察加壓包扎穿刺點(diǎn)是否有血腫。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,如果股動脈加壓包扎沒有壓好，部分患者可以重新加壓包扎，但是嚴(yán)重者需要血管外科手術(shù)縫

7、合。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,插播視頻,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科

8、 王光亮,,中國人男性橈動脈平均直徑2.7+-0.4mm，女性2.4+-0.4mm,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,橈動脈加壓止血器，加壓6小時后，很多患者會出現(xiàn)手背不同程度的水腫，甚至很多會有出血點(diǎn)，問題都不大，通常會在一周內(nèi)吸收。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,鎖骨下靜脈穿刺,,,,,,,冠脈支架的相關(guān)藥物：,阿司匹林 至術(shù)前6小時最少累積量為300

9、-600mg(詳見指南)氯吡格雷 至術(shù)前3小時最少累積量為300-600mg(詳見指南)阿托伐他汀鈣片硝酸酯類藥物（異舒吉）低分子肝素（克賽）替羅非班（欣維寧）,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,,,,,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,5mg/100ml劑型。60分鐘*60kg*0.15ug=540ug=0.54mg=10ml/h如果值班時患者出現(xiàn)牙齦出血，患者會述口中發(fā)腥，囑患

10、者張口可見牙齦滲血。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,普通肝素,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,,,low molecular weight heparin 低分子肝素,APTT如小于60-80s 時可以拔除動脈鞘管,ACT在150-200 S 之間就可以拔除股動脈穿刺鞘管。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后診療護(hù)理常規(guī),【PCI術(shù)后診療常規(guī)】1、與心內(nèi)科醫(yī)師交接班，查閱介入診療單，并在介入

11、診療單責(zé)任醫(yī)師處簽字；2、與患者家屬溝通病情，下達(dá)病危/病重通知書；,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,3、根據(jù)介入診療單下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑；a、股動脈途徑：右下肢制動，制動時間視是否應(yīng)用血管閉合器及是否需肝素化而定，應(yīng)用血管閉合器的囑右下肢制動4h，帶鞘管的制動至拔管后12h。肝素化或局部滲血者制動時間適當(dāng)延長。b、橈動脈途徑：術(shù)后每2h松橈動脈壓迫器1次，不出血為宜，共松3次后解除。c、注意觀察足背動脈/橈動脈搏動情況d、注意觀

12、察穿刺口滲血情況e、水化：前8h靜脈補(bǔ)晶體100-150ml/h（1.0～1.5ml/kg/h），計(jì)1000ml；多飲水，24h飲水應(yīng)超過1500ml；如有心衰，酌情減量。4、雙重抗血小板治療：阿司匹林腸溶片100mg qd；氯吡格雷75mg qd；如有特殊要求，請按術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行。,,6、抗凝治療：低分子肝素100u/kg ih q12h?！?5歲者，減量至80%；≥80歲者，減量至75%。7、術(shù)后可加用硝酸酯類藥物。8、冠心病

13、II級預(yù)防：低鹽低脂飲食，β受體阻滯劑（血壓、心率允許盡早加用）、ACEI類（血壓允許盡早加用）、他汀類。9、與患者溝通，交流病情，告知多飲水、反復(fù)抽血等事項(xiàng)，減輕心理負(fù)擔(dān)。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,【PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)】,1、觀察病情，心電、血壓監(jiān)護(hù)：a、觀察病人的心率、心律、血壓和胸悶、胸痛情況；b、觀察病人的精神、意識狀態(tài)，有無頭暈、頭痛，視物模糊等；c、觀察穿刺部位有無出血、血腫；觀察有無牙齦出血、便血、尿血、

14、皮下出血點(diǎn)等。d、觀察動脈搏動情況，肢體皮膚顏色與溫度、感覺與運(yùn)動功能有無變化等。e、觀察尿量,2、健康指導(dǎo)：a、飲食：低鹽低脂飲食，因臥床、消化功能減退及不習(xí)慣床上排便等造成排便困難，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多吃水果、蔬菜等，預(yù)防便秘。b、飲水：鼓勵患者術(shù)后多飲水，24h飲水超過1500ml, 以利于造影劑的排出，預(yù)防造影劑腎病，但有心衰的患者應(yīng)適當(dāng)減量，惡心、嘔吐者少飲水。c、排尿：因病人不習(xí)慣床上小便，做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便的

15、緊張心理；誘導(dǎo)排尿如用溫水沖洗會陰部、聽流水聲、熱敷等，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓。以上措施均無效時可行導(dǎo)尿術(shù)。d、活動：囑患者臥床休息，向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)側(cè)肢體制動的重要性，期間，適當(dāng)協(xié)助患者向術(shù)側(cè)翻身40°左右，以減輕腰背酸痛不適，并預(yù)防壓瘡。給與患者下肢按摩預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。使用橈動脈壓迫器患者，可適當(dāng)抬高術(shù)肢前臂，做握拳、松拳動作，以促進(jìn)手部血液循環(huán)，并保持腕關(guān)節(jié)伸直。,,3、護(hù)理處置：a、遵醫(yī)囑給予患者口服抗血小板

16、藥物；b、遵醫(yī)囑給予抽血化驗(yàn)APTT，及時追蹤化驗(yàn)檢查，報(bào)告醫(yī)師；c、術(shù)后每2h松壓迫器一次，共松3次后解除，給予換藥。d、術(shù)側(cè)肢體制動：置縫合器者制動12h，已拔除鞘管者術(shù)側(cè)肢體制動24 h，帶鞘管者需在拔除鞘管后再制動24 h,【常見并發(fā)癥及處理】,1、血管穿刺部位并發(fā)癥√出血與血腫穿刺部位周圍出現(xiàn)增大的腫塊是血腫最重要的征象，靜脈血腫多為緩慢增大，有些血腫與假性動脈瘤有關(guān)。如出現(xiàn)腹膜后血腫，多因股動脈穿刺部位過高（腹股溝

17、韌帶上方），拔除鞘管后不能得到有效壓迫所致。處理：1）穿刺局部出血或血腫多經(jīng)重新壓迫止血奏效，較大血腫可將血液向周圍組織擠壓以使該部位“軟化”，促進(jìn)血腫吸收；2）給予必要的鎮(zhèn)靜、調(diào)控血壓等處理；3）如果血腫太大而因失血過多導(dǎo)致血壓下降，或經(jīng)腹部超聲或CT證實(shí)為腹膜后出血或血腫，應(yīng)給予補(bǔ)液或輸血以補(bǔ)充血容量，并停用抗血小板、抗凝藥物，必要時由外科處理。,√假性動脈瘤假性動脈瘤的形成與反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)過低致鞘管進(jìn)入股淺動脈、動脈鞘

18、管型號過大、應(yīng)用抗凝藥物及術(shù)后過早活動等因素有關(guān)，避免穿刺部位過低或多次穿刺入動脈，可減少其發(fā)生機(jī)會。假性動脈瘤常難與擴(kuò)展的血腫相鑒別。處理：1）聽診穿刺部位為收縮期雜音，血管超聲可明確診斷；2）徒手或機(jī)械按壓，超聲定位下按壓，彈力繃帶重新加壓包扎24小時，并延長臥床時間；3）超聲定位下局部注射凝血酶。,,√動-靜脈瘺是在建立血管通路的過程中，穿刺針同時穿破動脈或靜脈造成瘺管，其危險性隨穿刺次數(shù)、低位穿刺、高位穿刺（累及股總A

19、及股V）以及凝血機(jī)制不全而增加。處理：1）聽診穿刺部位為連續(xù)性雜音，血管超聲可明確診斷。2）血管超聲下定位瘺口，重新加壓；3）瘺口較大或癥狀較明顯的需外科手術(shù)治療。,,√血栓形成導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷動脈內(nèi)膜或局部壓迫止血方法不當(dāng)或壓迫時間過長可導(dǎo)致局部血栓形成。術(shù)后應(yīng)密切觀察足背動脈搏動情況，一經(jīng)確定動脈血栓形成，應(yīng)立即請血管外科進(jìn)行手術(shù)取栓和修補(bǔ)，以免造成肢體缺血壞死。局部壓迫和臥床時間過長，亦可引起深靜脈血栓，進(jìn)而引起急性肺栓塞

20、，應(yīng)注意圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)目鼓委煛?2、非血管并發(fā)癥,√低血壓患者術(shù)前禁食，術(shù)中失血，術(shù)后隱性或顯性失血，應(yīng)用硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥物，造影劑的遲發(fā)性過敏以及血管迷走神經(jīng)的反射等因素均可引起低血壓，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容并應(yīng)用血管活性藥物?！萄苊宰呱窠?jīng)反射血管迷走神經(jīng)反射較常見，多發(fā)生于術(shù)后拔除鞘管及壓迫止血時，典型表現(xiàn)為血壓下降和心動過緩，壓迫止血方法應(yīng)得當(dāng)，用力適中，必要時給予小量局麻藥。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即靜脈注射阿托品 0.5-1㎎，必要時

21、給予多巴胺等升壓藥物。,,√腦卒中腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，均很少見，但后果嚴(yán)重。術(shù)中操作規(guī)范，輕柔可減少動脈系統(tǒng)栓子脫落的機(jī)會?？鼓顺浞郑氉⒁獗O(jiān)測，并適當(dāng)?shù)目刂蒲獕阂员苊怙B內(nèi)出血并發(fā)癥。√心功能損害在左心室功能低下或心力衰竭的患者介入治療操作過程中可出現(xiàn)心功能惡化，誘發(fā)急性肺水腫，應(yīng)重點(diǎn)以預(yù)防。術(shù)前應(yīng)糾正心力衰竭，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)控制輸液量，并酌情給予利尿劑。,√腎功能損害腎功能損害的最常見的原因是造影劑引起腎小

22、管功能的損傷，稱為造影劑腎病。多見于有腎功能不全史和糖尿病腎病的患者。一般將診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為造影劑使用48h內(nèi)血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl。處理：1）水化：靜脈補(bǔ)晶體100-150ml/h；2）多飲水，24h飲水應(yīng)超過1500ml；3）可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑，必要時給予小劑量多巴胺以增加腎血流量；4）必要時進(jìn)行血液透析治療。,,3、支架內(nèi)血栓形成與再閉塞以下情況需考慮支架內(nèi)血栓形成與再閉塞：①支架所在血管支配區(qū)域出

23、現(xiàn)MI②新出現(xiàn)的無法解釋的心臟性猝死。一旦發(fā)生急性閉塞，治療的關(guān)鍵在于迅速開通閉塞的血管，恢復(fù)冠脈的血流?？上扔柘跛岣视鸵跃徑饣虺夤诿}痙攣的因素；請介入醫(yī)師會診再次行冠脈造影、PCI治療。,【拔 管】,1、動脈鞘管：（肝素化結(jié)束后）APTT降至60s，可拔出股動脈鞘管，由近心端沿動脈走形壓迫止血，按壓15-20分鐘（暴漏穿刺外口距食指0.5-1cm，以達(dá)到壓迫內(nèi)口、觀察有無出的目的），繼以彈力繃帶加壓包扎，沙袋0.5-1kg壓迫4

24、-6小時，囑術(shù)側(cè)肢體制動24小時，注意觀察局部有無出血、血腫，拔管后1h內(nèi)給予皮下注射低分子肝素。2、靜脈鞘管：拔出股靜脈鞘管，由遠(yuǎn)心端沿靜脈走形壓迫止血（穿刺外口在食、中二指之間），按壓10-15分鐘，繼以彈力繃帶加壓包扎，囑術(shù)側(cè)肢體制動8-12小時。3、動、靜脈鞘管：先拔動脈鞘管，再拔靜脈鞘管；或兩管同時拔除。,隨著心臟支架手術(shù)在我國的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已經(jīng)從原來的20%—30%降低至目前的7%以下，越來越多的冠心病

25、人選擇這項(xiàng)治療并獲益。現(xiàn)選取病人問得比較多的問題進(jìn)行解答?！　?.心臟支架會脫落嗎？支架在置入過程中有脫落的危險，主要是由于血管彎曲、鈣化嚴(yán)重。在支架成功放入體內(nèi)后，不會再發(fā)生脫落現(xiàn)象，即使參加活動、或行心外按壓、電擊除顫也不會導(dǎo)致其脫落。　　2.放了支架，人體會有感覺嗎？會有排斥反應(yīng)嗎？支架放到動脈里，通常不會有感覺。此外，目前還沒發(fā)現(xiàn)支架與人體存在明顯的排斥反應(yīng)。　　3.心臟支架在體內(nèi)會存留多長時間？支架被成功地置入體內(nèi)，大約

26、4周后支架表面就會被新生內(nèi)膜完全覆蓋并融入進(jìn)您的血管，作為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用。因而，支架將伴隨您的一生。置入后，它們不會在身體里移動?！　?.放了支架能做核磁共振檢查嗎？在置入不銹鋼支架后至少8周內(nèi)不可進(jìn)行核磁共振檢查。新型的鈷鉻合金支架則無此限制，具體情況要咨詢手術(shù)醫(yī)生?！　?.何時能重返工作？要聽從醫(yī)生的建議。一般會在支架手術(shù)一周后返回工作崗位并繼續(xù)其正常的日常生活?！　?.在機(jī)場安檢時，支架會引起金屬探測器

27、發(fā)出警報(bào)嗎？不會?！　?.放了支架，心臟還會疼嗎？有可能，已接受治療的區(qū)域或者在動脈的其他地方都有可能出現(xiàn)新的堵塞。因此，術(shù)后半年左右，無論有無癥狀都應(yīng)再復(fù)查冠狀動脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時處理狹窄部位。,現(xiàn)選取病人問得比較多的問題進(jìn)行解答。1.心臟支架會脫落嗎？支架在置入過程中有脫落的危險，主要是由于血管彎曲、鈣化嚴(yán)重。在支架成功放入體內(nèi)后，不會再發(fā)生脫落現(xiàn)象，即使參加活動、或行心外按壓、電擊除顫也不會導(dǎo)致其脫落。　2.放了支架

28、，人體會有感覺嗎？會有排斥反應(yīng)嗎？支架放到動脈里，通常不會有感覺。此外，目前還沒發(fā)現(xiàn)支架與人體存在明顯的排斥反應(yīng)?！?.心臟支架在體內(nèi)會存留多長時間？支架被成功地置入體內(nèi)，大約4周后支架表面就會被新生內(nèi)膜完全覆蓋并融入進(jìn)您的血管，作為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用。因而，支架將伴隨您的一生。置入后，它們不會在身體里移動。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王光亮,4.放了支架能做核磁共振檢查嗎？在置入不銹鋼支架后至少8周內(nèi)不可進(jìn)行核磁共振

29、檢查。新型的鈷鉻合金支架則無此限制，具體情況要咨詢手術(shù)醫(yī)生。　　5.何時能重返工作？要聽從醫(yī)生的建議。一般會在支架手術(shù)一周后返回工作崗位并繼續(xù)其正常的日常生活?！　?.在機(jī)場安檢時，支架會引起金屬探測器發(fā)出警報(bào)嗎？不會?！?.放了支架，心臟還會疼嗎？有可能，已接受治療的區(qū)域或者在動脈的其他地方都有可能出現(xiàn)新的堵塞。因此，術(shù)后半年左右，無論有無癥狀都應(yīng)再復(fù)查冠狀動脈造影，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時處理狹窄部位。,北京大學(xué)國際醫(yī)院 心內(nèi)科 王

30、光亮,小結(jié)：,今天的內(nèi)容比較多，比較散，但是重點(diǎn)不多。只需要大家了解，因?yàn)槲液蜅畲蠓驎诰唧w的患者與大家具體交班。股動脈拔出鞘管我會親自做，但是需要大家?guī)兔Φ氖?4小時后拆除加壓包扎繃帶時幫忙一定看一下穿刺口有無血腫或滲血，必要時可以發(fā)照片給我。泵替羅非班會有很多患者牙齦出血，護(hù)士和醫(yī)生需要會觀察，注意替羅非班泵入速度減半或停藥。橈動脈壓迫止血器會使很多患者手腫，不用緊張，它會自行吸收。但是如果出現(xiàn)前臂血腫那就需要，彈力繃帶加壓