[教育]壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用

1、壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用,2024/3/26,,一.概述二.壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用 （一）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR） (二）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR) （三）微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）三.小結(jié),一、概述,,冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，而狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評(píng)價(jià)）卻不得而知。冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR)、冠脈血流儲(chǔ)備

2、（CFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR)能準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄病變與心肌缺血的關(guān)系，正確指導(dǎo)冠脈介入治療，評(píng)價(jià)冠脈介入治療的結(jié)果和預(yù)后。,定義,壓力導(dǎo)絲是用于測(cè)量冠狀動(dòng)脈(冠脈)內(nèi)壓力變化的經(jīng)皮冠狀脈介入治療(PCI)導(dǎo)絲。其直徑為0.014英寸,距導(dǎo)絲頂端3 cm處有一壓力感受器,導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈時(shí)可實(shí)時(shí)記錄所在冠脈部位的壓力。,,二、壓力導(dǎo)絲在冠脈介入診療中的應(yīng)用 （一）血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）,FFR是Pijls 等于1993年首先提出的概念

3、，是指是指冠脈有狹窄病變的情況下,該冠脈對(duì)供血心肌區(qū)域提供的最大血流量與正常情況下對(duì)同一區(qū)域所能提供的最大血流量之比。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。,,FFR = Fractional Flow Reserve,FFRmyo =,存在病變時(shí)血管的最大血流量,正常狀態(tài)下血管的最大血流量,________________________,,,Normal FFR = 1.0,,,Pa,Pd,Pd =

4、Pa,,100,100,正常FFR,存在狹窄病變FFR,,,Pa,Pd,Pd < Pa,,,,100,70,是否具有臨床意義？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine

5、; Vol 334: 1703-1708 (1996),FFR 0.75 ? 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),,,,NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 可誘導(dǎo)心肌缺血,FFR解釋了以下的相互關(guān)系：,指引導(dǎo)管 (Pa),PressureWire 壓力導(dǎo)絲感受器 (Pd),壓力導(dǎo)絲前端(radi

6、opaque),,,,壓力導(dǎo)絲冠脈內(nèi)測(cè)量FFR的特點(diǎn),特異性高（ FFR0.75提示狹窄無(wú)意義的敏感性88%）合理指導(dǎo)治療：既能避免不必要的支架置入帶來(lái)的并發(fā)癥和高額的醫(yī)療費(fèi)用,又能使有意義的狹窄病變得到合理的治療。根據(jù)PCI術(shù)前、術(shù)后FFR的改善的程度可以判斷PCI效果和評(píng)價(jià)預(yù)后。操作簡(jiǎn)單, 不需反復(fù)交換導(dǎo)管、省時(shí)、價(jià)廉、安全,冠脈評(píng)價(jià)指標(biāo)：-(解剖形態(tài)學(xué)評(píng)估)冠脈造影，IVUS，OCT。-(無(wú)創(chuàng)生理學(xué)評(píng)估）心電圖運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)

7、，超聲心動(dòng)圖，動(dòng)靜態(tài)核素心肌顯像。-FFR是一種功能學(xué)評(píng)價(jià)冠脈血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，可以改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后，節(jié)約器械的使用量，節(jié)省時(shí)間。在導(dǎo)管室，通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)量FFR，操作簡(jiǎn)便、實(shí)用。,,圖像形態(tài)學(xué)的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學(xué)干涉斷層成像）并不能識(shí)別造成患者心肌缺血的病變。,圖像形態(tài)學(xué)方法可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒(méi)有處理或過(guò)度的處理。,無(wú)創(chuàng)評(píng)估通常不能給醫(yī)生病變的確切的

8、信息。,圖像形態(tài)學(xué)方法沒(méi)有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。,在考慮對(duì)狹窄病變施行血運(yùn)重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個(gè)狹窄病變引起心肌缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過(guò)支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長(zhǎng)期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進(jìn)行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預(yù)后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year

9、Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:2105–11.,FFR應(yīng)用于：中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）連續(xù)的病變 （單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應(yīng)？）彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點(diǎn)支架策略指導(dǎo)）左主干開(kāi)口或遠(yuǎn)端病變 （是否有臨床意義？）分叉病變 （是否有臨床意義？）多支病變 （罪犯血管？）支架內(nèi)

10、再狹窄 （保守治療？血運(yùn)重建？）先前有心肌梗死 （代替無(wú)創(chuàng)檢查方法？）,baseline,hyperemia,中度狹窄病變（50%-70%）,同一血管多處病變,,通過(guò)對(duì)病變進(jìn)行壓力回撤，可以識(shí)別出“罪犯”病變。,,通過(guò)壓力回撤來(lái)識(shí)別罪犯病變或者揭示血管中的彌漫性病變的情況。,彌漫性病變,LM,LAD,是否需要搭橋術(shù)？測(cè)量壓力，患者也許可以避免搭橋。,主干狹窄,左主干病變,預(yù)先判斷對(duì)病人非常重要造影評(píng)判非常困難經(jīng)常低估 （大

11、的心肌供血面積）經(jīng)常合并其他狹窄,什么時(shí)候需要在LM使用FFR,評(píng)估臨界的，不明確的病變發(fā)現(xiàn)罪犯病變，決定治療策略評(píng)估側(cè)枝評(píng)估支架術(shù)后是否成功,在分叉病變中測(cè)量FFR提示大多數(shù)病變盡管有形態(tài)學(xué)的改變，但并沒(méi)有功能性的意義。,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J A

12、m Coll Cardiol. 2005;46: 633-7,,分叉病變,Koo的研究結(jié)論：大多數(shù)可疑的主干分叉病變?cè)谥萌胫Ъ芎蟛⒉](méi)有功能性的意義（大于74%）。,分叉病變,評(píng)估主枝評(píng)估側(cè)枝Kissing的效果,測(cè)量所有可疑的病變 使用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的血管擴(kuò)張方法（IV）– 壓力回撤的時(shí)間 FFR小于0.75的狹窄處放置支架,多支病變,,,,,,1.0,0.80,,,inducibleischemia,,diagnost

13、icprocedure,,no ischemia,,,決策,,0.75,After stent implantationFFR ≥ 0.94 = Optimum stent result,After balloon angioplastyFFR 0.90 = Excellent result,,interventionalsuccess,optimal,,,suboptimal,no success,,,

14、,,1.0,0.75,,,,,0.94,評(píng)估介入治療的效果,FFR 改進(jìn)了臨床的決策:,評(píng)估病變的嚴(yán)重程度,評(píng)估治療的效果,指導(dǎo)治療,,,,FFR的臨床應(yīng)用,,（二）冠脈血流儲(chǔ)備（CFR),FFR & CFR 的區(qū)別,,,,,,,,,,,微循環(huán)血管,心外膜血管,,,CFR 同時(shí)反映心外膜血管和微循環(huán)病變，并且無(wú)法區(qū)分兩者。,FFRmyo,CFR,,FFR 是病變特異性的，描述狹窄對(duì)心肌血流的影響。 FFR 僅僅和心外膜血管疾病相

15、關(guān)，不能反映微循環(huán)病變。,,FFR and CFR,,CFR= 回答問(wèn)題: 心肌是否有泵血能力?=心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)能否增加血流量?= 和靜息時(shí)候比，運(yùn)動(dòng)時(shí)能增加多少血流量?=最大充血時(shí)冠脈血流量靜息時(shí)冠脈血流量正常值 = 4-5,,CFR定義,,我們?nèi)绾螠y(cè)量血流?PressureWire®通過(guò)溫度稀釋法測(cè)量血流,CFR, 測(cè)量技術(shù),,如何測(cè)量血流?- 注射室溫生理鹽水稀釋法理論:F =

16、V TmnF = 血流V = 注射點(diǎn)到測(cè)量點(diǎn)的血管體積Tmn = 鹽水從注射點(diǎn)到測(cè)量點(diǎn)的時(shí)間,,PressureWire® chip,,,PressureWire® exit from catheter,,,,,,,,,CFR, technology,,通過(guò)溫度稀釋法測(cè)量CFR,Tmn at restCFRthermo = Tmn at hyperemia,,我們?cè)趺粗篮螘r(shí)開(kāi)

17、始計(jì)時(shí)?- 通過(guò)測(cè)量壓力導(dǎo)絲的溫度,CFR, 測(cè)量技術(shù),CFR的局限性,Adapted from: Pijls and De Bruyne, Coronary PressureKluwer Academic Publishers, 2000,同時(shí)受冠脈和微循環(huán)病變影響沒(méi)有準(zhǔn)確定義的正常值受靜息狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)，血壓等影響靜息狀態(tài)（基線）反復(fù)測(cè)量重復(fù)性差,,分界點(diǎn) - FFR & CFR,,,,FFR,non-sig

18、nif.,Significant stenoses,,,,CFR,Stenoses + microcirc. Signifikant,,,1.0,0.80,0.75,0,,,?,2.2,1.8,0,,,non-signif.,,如何評(píng)估 CFR 和 FFR 結(jié)果,,,（三） 微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）,Index of Microcirculatory Resistance (IMR),優(yōu)勢(shì)很容易測(cè)量 (CFR 軟件)微循環(huán)特異性定

19、量測(cè)量，重復(fù)性好預(yù)判預(yù)后,IMR的推導(dǎo),? Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0)Flow ? 1 / TmnIMR = Pd / (1 / Tmn)IMR = Pd x Tmn (最大充血狀態(tài)下),微循環(huán)阻力 = ? P壓力 / Flow血流 (簡(jiǎn)單),,血流,,微循環(huán)阻力,Pd遠(yuǎn)端壓力,Pv 靜脈壓力~ 0,Ng et al. Circulation 2006;113:2054-61.,IMR

20、的重復(fù)性,血壓，心率和心肌收縮力改變后，CFR 改變遠(yuǎn)大于IMR,P<0.05,IMR的臨床應(yīng)用,評(píng)估患者是否存在微循環(huán)功能障礙 IMR可特異性地反映冠脈微循環(huán)功能狀況。因此，IMR在評(píng)估患者是否存在微循環(huán)功能障礙方面具有指導(dǎo)意義。,IMR的臨床應(yīng)用,評(píng)估急性心肌梗死患者的預(yù)后 有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左心室功能恢復(fù)最重要的決定因素之一。因此，我們可以通過(guò)測(cè)量急性心肌梗

21、死患者IMR值來(lái)評(píng)估其預(yù)后。,IMR的臨床應(yīng)用,對(duì)改善微循環(huán)功能的措施提供參考標(biāo)準(zhǔn) Fearonl j等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動(dòng)圖等)評(píng)估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 laurent Bonello等對(duì)45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術(shù)前進(jìn)行血栓抽吸，使用糖蛋白IIb／lIIa抑制劑，PCI術(shù)時(shí)直接接受支架置入術(shù)等與低IMR值有相關(guān)性。,I

22、MR的臨床應(yīng)用,對(duì)改善微循環(huán)功能的措施提供參考標(biāo)準(zhǔn) Fearonl j等研究表明，與其它傳統(tǒng)方法(如PET，超聲心動(dòng)圖等)評(píng)估STEM1后患者微循環(huán)功能相比，IMR為更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 laurent Bonello等對(duì)45例STEMI患者研究發(fā)現(xiàn)，患者支架置人術(shù)前進(jìn)行血栓抽吸，使用糖蛋白IIb／lIIa抑制劑，PCI術(shù)時(shí)直接接受支架置入術(shù)等與低IMR值有相關(guān)性。,IMR的臨床應(yīng)用,預(yù)測(cè)急性心肌梗死

23、患者早期心力衰竭： laurent Bonello等對(duì)45例PC1支架置入術(shù)后患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明IMR值與患者入院時(shí)腦鈉肽(BNP)呈顯著正相關(guān)。這一研究結(jié)果表明測(cè)量患者IMR值有利于預(yù)測(cè)STEMI患者的早期心力衰竭，從而可對(duì)這部分患者及早采取臨床干預(yù)。,,三、小結(jié),小結(jié),FFR是一種特異的反映心外膜冠脈狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而CFR評(píng)估的是心外膜血管和微循環(huán)的指標(biāo)。相對(duì)于CFR而言，IMR評(píng)估微循環(huán)功能有其優(yōu)越