冠脈外科診療流程及思路

1、冠脈外科診療流程及思路,張亞飛,冠脈外科半年工作量,術(shù)前篇,門診：決定是否具有手術(shù)指征或經(jīng)內(nèi)科調(diào)整后有手術(shù)指征預(yù)約住院（床位限制，分床，競爭加快周轉(zhuǎn)）病史：明確有無心梗及歷史對(duì)比（不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的鑒別：癥狀、心電圖、肌鈣蛋白）；合并癥：慢阻肺、腦梗、肝腎功能、動(dòng)脈粥樣硬化查體：合并瓣膜病，評(píng)估合并疾病輕重，決定是否同期體外做病歷：規(guī)范、及時(shí)、詳細(xì),術(shù)前篇,術(shù)前檢驗(yàn)：三大常規(guī)、生化、凝血五項(xiàng)/七項(xiàng)（CPB）、血型、免疫、

2、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白、甲狀腺功能、血沉、抗O、CRP、CYP2C19基因型檢測。動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐg(shù)前備血時(shí)急查血常規(guī)。術(shù)前檢查：冠造、超聲、胸片、心電圖（室壁瘤加做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）、顱腦CT、胸部CT（65歲、體外）、頸動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈（異常時(shí)加做雙髂動(dòng)脈）、雙下肢深淺靜脈、肝膽胰脾腎超聲、肺功能。必要時(shí)加做左鎖骨下動(dòng)脈超聲。特殊：心臟磁共振（區(qū)分急性/陳舊性心梗）、核素掃描（判定心肌缺血程度）、PET-CT(低EF值，存

3、活心肌，搭橋預(yù)后)；顱腦CTA或MRA（有腦梗或頸A異常時(shí)加做）；冠脈CTA（SBE等無法冠造）,術(shù)前篇,術(shù)前基礎(chǔ)用藥：短效抗血小板藥（低分子肝素，術(shù)前晚停用）、減慢心率（倍他樂克）、擴(kuò)冠（硝酸酯類）、降脂藥（不用，肝功能影響）、營養(yǎng)心?。O化液：5%GS250ml+KCL5ml+RI4U；心功能差者特殊極化液：10%GS250ml+50%GS40ml+KCL5ml+RI12U）、補(bǔ)充電解質(zhì)。霧化吸入、通便。術(shù)前其他用藥：抗高血壓（A

4、CEI和ARB，心功能差或轉(zhuǎn)機(jī)患者盡量不用CCB）、控制血糖（口服藥、胰島素）。術(shù)前準(zhǔn)備：霧化吸入及呼吸功能訓(xùn)練?？诔?、口腔疾患用口泰漱口。,術(shù)前篇,手術(shù)指征： 左主干或相當(dāng)于左主干病變 三支病變，兩支病變（其中一支為前降支，心肌缺血明顯） 頻發(fā)心絞痛 其他心臟手術(shù)合并臨界病變以上 低危：冠脈≥1.5mm，EF≥50%，無心梗及伴發(fā)疾病 中危：冠脈1-1.5mm，EF

5、40-50% 高危：冠脈1mm，EF低于40%，心梗，室壁瘤相對(duì)禁忌癥： 血管條件差+心功能差 全身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄 多臟器功能不全對(duì)于冠脈搭橋高危病人、不適合行搭橋手術(shù)者，可考慮藥物、支架、心臟移植（35w+3w/y）、人工心臟,術(shù)前篇,詳細(xì)研讀CAG，確定手術(shù)策略級(jí)備用方案常規(guī)OPCABG順序：橋血管準(zhǔn)備（LIMA、SVG）。1. 近端吻合口，LIMA/SVG-LAD， RI

6、MA-Y/SVG-Dg-OM-PDA。吻合一支開放一支。2.傳統(tǒng)方式先做遠(yuǎn)端吻合口，再行近端吻合口。搭橋靶血管選擇策略：近端狹窄程度、靶血管粗細(xì)、供血區(qū)域、充盈快慢等；PDA選在靠近房室溝近端，血管更粗；位于房室溝附近能減少壓迫，提高遠(yuǎn)期通暢率術(shù)前心絞痛頻發(fā)、左主干+右冠閉塞、心功能差、冠脈缺血嚴(yán)重者，術(shù)前留置IABP鞘管或放置IABP血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定使用CPB,術(shù)前篇,術(shù)前篇,手術(shù)策略雙乳內(nèi)橋及全動(dòng)脈搭橋：無靜脈橋血管（大隱靜

7、脈曲張或剝脫者）；年輕患者（≤60歲）；近端狹窄明顯，遠(yuǎn)端血管通暢，臨界病變有競爭血流者不適合；搭橋數(shù)量不多；如行LIMA-Y橋，LIMA血流量要夠用。全靜脈橋：乳內(nèi)動(dòng)脈橋不能用（鎖骨下動(dòng)脈狹窄）；年齡>70y；急診或附加搭橋；臨界病變搭橋（競爭血流）；心功能不好臨界病變，尤其右冠，搭橋趨于積極（冠造低估臨界病變），降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，尤其轉(zhuǎn)機(jī)患者。,術(shù)前篇,手術(shù)策略內(nèi)膜剝脫：粥樣硬化明顯或側(cè)壁斑塊無法進(jìn)針，管腔細(xì)，但需要搭橋的

8、靶血管靜脈動(dòng)脈化：心中靜脈回心端結(jié)扎后搭橋，側(cè)側(cè)吻合能起到限流，遠(yuǎn)端縫閉死腔，從心肌竇向冠脈供血。用于優(yōu)勢冠脈嚴(yán)重病變，無可搭橋的靶血管，但仍需血運(yùn)重建的，以右冠多見，需要做支撐裝置。但對(duì)于小右冠，有側(cè)枝或PLA已搭橋的，不建議做，容易造成競爭血流。復(fù)雜右冠搭橋策略選擇：PDA搭橋>內(nèi)膜剝脫>心中靜脈動(dòng)脈化。,術(shù)前篇,手術(shù)策略 合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕中度關(guān)閉不全，如心臟不大，多采用非體外二尖瓣、主動(dòng)脈瓣成形，對(duì)于

9、心功能差者，術(shù)前應(yīng)用極化液。對(duì)于心臟增大，瓣膜明顯增厚脫垂的CPB做。 急性心梗：V1-V2Q波等一月；V3及廣泛前壁等三月；側(cè)壁和下壁心梗等一月 腦梗4-6月后手術(shù)。 70%以上有癥狀頸動(dòng)脈狹窄同期手術(shù)或分期手術(shù)。,術(shù)前篇,先心病、瓣膜病合并冠心?。悍桨?：CPB前Mark靶血管，CPB，縫合橋血管遠(yuǎn)端吻合口，橋灌+逆灌，先心修復(fù)、瓣膜修復(fù)/置換，前降支搭橋+縫合近端吻合口。方案2：OPCABG，CPB，先

10、心修復(fù)、瓣膜修復(fù)/置換。減少心臟阻斷時(shí)間，可能得益于心肌保護(hù)。雜交技術(shù)（Hybrid）：LIMA-LAD，余血管不合適搭橋。如升主嚴(yán)重鈣化等。關(guān)于微創(chuàng)：掌握MIDCABG后經(jīng)胸可做多支病變，需特殊器械，循序漸進(jìn)，確保安全和效果前提下行微創(chuàng)。包括胸骨下段、左胸小切口，但技術(shù)難度高，遠(yuǎn)期通暢率稍差，推廣普及相對(duì)難。,術(shù)前篇,科室大查房，制定策略特殊患者病例討論術(shù)前談話：風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)安心險(xiǎn)

11、 費(fèi)用,術(shù)中篇,穿手術(shù)衣消毒鋪巾（全身）取乳內(nèi)動(dòng)脈：開胸，打開心包，分離胸內(nèi)筋膜，距離乳內(nèi)靜脈5mm電刀帶蒂取乳內(nèi)動(dòng)脈，側(cè)枝鈦夾。罌粟堿or米力農(nóng)。骨骼化乳內(nèi)動(dòng)脈易損傷，需超聲刀或小電凝。取大隱靜脈：完全切開VS腔鏡。結(jié)扎+鈦夾。對(duì)于離斷小側(cè)枝及局部滲血7-0荷包縫合后鈦夾。No touch理念。反復(fù)檢查。心包切開至左右心膈角膈肌、升主動(dòng)脈右側(cè)心包、左側(cè)胸腺與左胸膜之間（乳內(nèi)動(dòng)脈間隙）、左側(cè)懸吊心包兩針（右

12、側(cè)不懸吊）心臟冠脈暴露：心包腔斜竇墊紗布、體位（頭低+右傾）,術(shù)中篇,大隱靜脈近端吻合6-0/7-0：有腦梗、升主動(dòng)脈有斑塊或擴(kuò)張的用近端吻合器，其他用阻斷鉗，升主動(dòng)脈兩側(cè)適當(dāng)分離，右側(cè)墊紗布，有助升主動(dòng)脈固定，鉗夾或開放時(shí)控制性降壓（90-100mmHg）縫合順序及寬度：順時(shí)針縫合，大隱靜脈寬度與主動(dòng)脈壁厚度一致（內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜）注意橋方向及位置：前降支靜脈橋與升主約呈30度；序貫橋與升主呈45度。根據(jù)下一個(gè)靶血管吻合位置調(diào)整近端口

13、或上一遠(yuǎn)端口位置和方向。,術(shù)中篇,LIMA、Dg縫合8-0：順時(shí)針縫合，LIMA橋局部縫線固定OM、PLA、PDA縫合8-0。注意方向，避免扭曲及橋血管緊張關(guān)于冠脈支撐裝置：心包內(nèi)裹氈片，PDA右側(cè)1.5cm，縱行平行于冠脈，減少膈肌對(duì)血管橋的壓迫。用于心臟過大的、冠脈偏細(xì)的、大隱與冠脈不匹配側(cè)側(cè)吻合的、靜脈偏細(xì)的、心中靜脈動(dòng)脈化、行PDA內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。,術(shù)中篇,間斷利多卡因+硝酸甘油（100mg利多+1mg硝甘）噴灑心臟表面

14、。術(shù)中止血：吻合口開放、排氣、打結(jié)，提起牽拉檢查，如出血褥式縫合或單針間斷。乳內(nèi)動(dòng)脈鈦夾夾閉。靜脈橋血管全部雙扎。 創(chuàng)面結(jié)扎+電凝。常規(guī)縫起搏導(dǎo)線，尤其是心律失常者、右冠剝脫、右冠無法搭橋或流量差的。關(guān)胸：放置引流管時(shí)避免側(cè)孔離橋血管過近，引起橋血管損傷出血，可局部輕松固定一針心包于鋼絲，將縱膈引流管隔與右側(cè)。雙道鋼絲。間斷縫合皮下和肌肉。,術(shù)后篇,術(shù)后6h引流不多可給予肝素抗凝，能口服后更換為雙抗（阿司匹林+波立維/替格瑞洛）。

15、充分補(bǔ)充容量：CVP10-12mmHg。晶體+膠體，膠體為主。心功能：血管活性藥（多巴胺、愛倍、去甲腎上腺素、垂體后葉素等）、IABP、床旁心臟超聲、胸片術(shù)后第1天循環(huán)呼吸平穩(wěn)，引流不多，脫機(jī)拔管。,術(shù)后篇,帶動(dòng)脈回病房。每天查血常規(guī)、肝腎功能、肌鈣蛋白；查動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)2-3次。心電監(jiān)護(hù)：HR、心律、BP、CVP、引流量，尿量，肢體溫度及濕度、肺部聽診情況、精神、食欲。術(shù)后補(bǔ)充容量及營養(yǎng)（脂肪乳、氨基酸、白蛋白）、補(bǔ)充

16、電解質(zhì)（k+、Mg+）、糾酸、補(bǔ)鐵、化痰、抗感染、止吐。抗凝、擴(kuò)冠、減慢心率、調(diào)脂、通便、控制血壓血糖。圍術(shù)期常用藥物。心肺功能維護(hù)：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。血管活動(dòng)藥物漸減，呼吸功能鍛煉。適度康復(fù)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)（高蛋白、維生素）拔引流管標(biāo)準(zhǔn)：1.量小于200ml；2.顏色淺。切口換藥：避免出血、脂肪液化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，紗布滲透及時(shí)更換,術(shù)后篇（并發(fā)癥預(yù)防）,升主動(dòng)脈夾層：插管損傷，嚴(yán)密止血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。預(yù)后差。圍術(shù)期心肌梗死及心律失常

17、：癥狀、心電圖、肌鈣。藥物、容量、IABP。心律失常：房顫，室顫。重在預(yù)防。補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)，必要時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。圍術(shù)期腦梗：可考慮全靜脈橋，不用魚精蛋白，更加徹底止血，不用乳內(nèi)動(dòng)脈，止血相對(duì)容易。圍術(shù)期注意維持良好血壓及腦灌注。,術(shù)后篇（并發(fā)癥預(yù)防）,二次開胸止血：三類：1.小靜脈及創(chuàng)面慢滲，造成引流量多；2.橋血管及吻合口活動(dòng)性出血，造成二次開胸，延遲有可能造成缺血缺氧性腦病；3.延遲心包腔積液，癥狀不典型，容易喪失救治

18、機(jī)會(huì)。措施如下：乳內(nèi)動(dòng)脈鈦夾止血、靜脈橋分支雙扎、乳內(nèi)血管床、心膈角脂肪、膈肌、劍突部位小血管、穿鋼絲部位均嚴(yán)密止血。及時(shí)復(fù)查胸片及超聲。胸骨哆開：避免在糖尿病病人使用雙乳內(nèi)，固定胸骨張力均等，間斷縫合，避免過緊影響血運(yùn)，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持。專業(yè)清創(chuàng)縫合。胸腔穿刺：對(duì)于出血、氣胸、感染的控制。預(yù)防活動(dòng)性出血造成的低血容量性休克。,術(shù)后篇,出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后5-8d，切口愈合良好，血常規(guī)、生化、心肌酶肌鈣、彩超胸片基本正常，心肺功能等良好。

19、抗血小板藥物應(yīng)用：對(duì)于血管條件差、內(nèi)膜剝脫等高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后持續(xù)雙抗，抗凝阿司匹林+替格瑞洛或波立維；其他患者應(yīng)用時(shí)間至少一年。雙抗患者根據(jù)指南推薦應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑。特殊類型：換瓣/瓣膜成形合并搭橋合并房顫，華法林+雙抗。減慢心率、降脂、擴(kuò)冠藥物建議終生服用。合并高血壓（ACEI和ARB）、糖尿病、高血脂等終生用藥。出院用藥及注意事項(xiàng),出院及隨訪,3月復(fù)查：血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、血小板聚集率、超