冠脈介入診療及圍術(shù)期的處理

1、冠脈介入診療 及圍術(shù)期處理,湖南旺旺醫(yī)院心肺中心 肖 純,,冠脈介入診療 的術(shù)前處理,冠脈介入診療的術(shù)前評估,病史詢問：是否存在禁忌證或需延緩手術(shù)的臨床情況；體格檢查：雙側(cè)足背動脈搏動、Allen試驗、血容量狀態(tài)等；實驗室檢查：心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、凝血功能是標準檢查項目，必要時尚需完成胸片、心臟彩超、血型鑒定等檢查。,延緩擇期冠脈介入治療的臨床情況,過敏病史：造影劑、阿司匹林；哮喘、鼻竇

2、 炎、蕁麻疹等病史；心臟疾病：心衰、嚴重高血壓、未控制的心 律失常、II度II型或III度AVB；肺部疾?。菏Т鷥斊?；神經(jīng)疾?。荷窠?jīng)缺陷、近期出血性中風；,延緩擇期冠脈介入治療的臨床情況,糖 尿 病：控制很差、正在使用二甲雙胍；胃腸道疾?。杭毙愿窝?、活動性出血；腎功能不全：不明原因或進行性；系統(tǒng)性疾?。杭毦腥尽⒉幻髟虻陌l(fā)熱；,延緩

3、擇期冠脈介入治療的臨床情況,電解質(zhì)異常：K+6.0mmol/L；Na+ 155mmol/L；血 液 異 常：血小板16s，原因不明的白細 胞明顯增多；使 用藥 物：二甲雙胍、華法林、西那地非等。,二甲雙胍對冠脈介入的影響和對策,影響：造影劑導致的腎功能障礙增加；乳酸性酸中毒的風險輕度增加。,二甲雙胍對冠脈介入的影響和對策,對策：腎功能正常: （Cr<1.

4、5mg/dl)術(shù)前48小時停用, 術(shù)前術(shù)后充分水化, 若術(shù)后復查肌酐正常, 可繼續(xù)使用;腎功能異常：停用48小時，糾正低血容量，使用低滲性造影劑，密切檢測尿量和腎功能；急診手術(shù)來不及停用二甲雙胍時，應避免手術(shù)前后使用西咪替叮、心痛定、速尿、酒精等藥物（可增加二甲雙胍濃度促進乳酸中毒發(fā)生）。,華法林對冠脈介入的影響和對策,影響：增加出血和血管并發(fā)癥的風險；對策：選擇性介入治療：延遲介入至INR<1.5 (

5、PT<16s) , 術(shù)前停用華法林2-4天，必要時在停用華法林的同時使用肝素；緊急介入：使用新鮮冰凍血漿逆轉(zhuǎn)INR，避免在腸道外使用VitK，如果有條件盡量使用血管閉合器。,西那地非對冠脈介入的影響和對策,影響：增強硝酸酯類藥物的低血壓反應；對策：選擇性介入：至少停藥24小時；緊急介入：停藥，僅在需要時使用硝酸甘油，處理低血壓（補液、升壓藥、IABP）。,阿司匹林過敏患者的處理,阿司匹林可使急性閉塞發(fā)生率減少50

6、-75%， 故為冠脈介入治療的常規(guī)用藥；若患者有阿司匹林誘發(fā)哮喘和鼻竇炎的病史，可考慮脫敏治療： 第一天 第二天 第三天 8AM 安慰劑 30mg 150mg 11AM 安慰劑 45-90mg 325mg 2PM 安慰劑

7、 60-100mg 650mg,,,,阿司匹林過敏患者的處理,若患者有阿司匹林誘發(fā)蕁麻疹等皮膚反應的病史，不需脫敏治療，可按常規(guī)劑量給予，并在手術(shù)前后給予H1和H2受體拮抗劑以控制皮膚反應；若患者曾發(fā)生嚴重甚至威脅生命的過敏反應，禁止使用阿司匹林，可在術(shù)前2-4天使用噻氯匹定和氯吡格雷。,術(shù)前醫(yī)囑,午夜后禁食、禁飲，若下午手術(shù)，早餐清淡流質(zhì)；皮膚準備；經(jīng)股動脈穿刺者，術(shù)前1-2天起臥位排尿訓練；咳嗽訓練

8、；若碘過敏試驗（-），通知導管室并在術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前至少1天口服阿司匹林325mg，阿司匹林過敏者或計劃植入支架者，氯吡格雷300mg口服；,術(shù)前醫(yī)囑,合并有糖尿病者，手術(shù)當天半量日常AM胰島素用量，正在使用二甲雙胍者按前述方法處理；合并腎功能不全者，術(shù)前必須充分水化：靜脈滴注晶體液6-12小時（100-150ml/h）；若有造影劑過敏史，術(shù)前1天的下午和晚上給予潑尼松口60mg、苯海拉明50mg、西咪替叮30

9、0 mg，手術(shù)當日早晨再給1次并停用ß阻滯劑；若為急診應在術(shù)前立即給予氫化可的松100mg靜推，且建議使用低滲造影劑。,知情同意書的簽署,同患者、家屬討論介入治療、CABG和藥物治療的風險和益處，解釋即刻成功率和并發(fā)癥的可能性大小，要講透讓病人和家屬明白；談話的藝術(shù)性：既不能嚇倒病人及家屬，又不能讓患者及家屬認為簽字是履行公事。,冠脈介入的主要風險,死亡率<1%；非致命性心肌梗死<4% ；緊急CABG<

10、;1%；腦卒中<0.5%；血管損傷2-5%；感染及輸血2-8%；再狹窄8-35%；其他：造影劑腎病、體循環(huán)栓塞、慢血流和無復流、冠脈穿孔、導管打折不能取出、支架脫載、麻醉及藥物不良反應、手術(shù)不成功需再次手術(shù)、瓣膜損傷、嚴重心律失常、急性心衰等。,術(shù)前導管室護士核對清單,知情同意書是否簽字？靜脈通路是否通暢？患者生命體征是否穩(wěn)定？是否已觸診四肢脈搏搏動？患者以下常規(guī)檢查是否已完成：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、

11、碘過敏試驗、胸正側(cè)位片、心臟彩超等?；颊邔嶒炇抑笜耸欠裉崾緡乐貎?nèi)科疾病或需要推遲手術(shù)？需使用造影劑的患者，如肌酐升高大于2.0mg/dl（糖尿病患者大于1.5 0mg/dl ），在術(shù)前6-12小時是否已按100-150ml/h速度靜脈滴注晶體液？,是否已做血型和交叉配血試驗？病歷卡中是否有新近記錄的心電圖？是否有傳染或乳膠過敏史？術(shù)前是否每日使用阿司匹林、華法林、二甲雙胍、西那地非及哌替啶等藥？急性心梗及部分高?；颊哔N好除顫

12、電極片。各種搶救設(shè)施如氧氣供應、吸引器、除顫儀、氣管插管及急救藥品是否準備妥當？患者是否已做臥位排便訓練？,,冠脈介入診療 的術(shù)中處理,冠脈介入診療術(shù)中的藥物應用,可常規(guī)持續(xù)靜滴硝酸甘油以防止和緩解缺血和冠脈痙攣；在選擇支架大小時應通過導管常規(guī)推注硝酸甘油200-400ug；術(shù)中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理鹽水沖洗（2000u/500ml）；單純造影患者在動脈鞘進入動脈后立即經(jīng)側(cè)管注入肝素2000U；治療患者初始劑量

13、100U/kg，手術(shù)每延長1小時增加1000U，使HemoChron ACT保持在300-350s，HemoTec ACT在250-300s；聯(lián)合應用IIb/IIIa受體拮抗劑時，首劑肝素的推薦劑量為70ug/kg，使ACT達到200 –250s。,,冠脈介入診療 的術(shù)后處理,術(shù)后監(jiān)測,術(shù)后即刻12導聯(lián)心電圖；心電及血壓監(jiān)護12-24小時，有并發(fā)癥者根據(jù)病情延長監(jiān)護時間；密切關(guān)注患者自覺癥狀及心肺體征的變化；穿刺點及足背動脈搏

14、動的觀察以及下肢是否腫脹和紫紺；術(shù)后12-24小時常規(guī)測定血常規(guī)、肌酐、心肌酶譜。,術(shù)后藥物應用,硝酸甘油持續(xù)靜滴直到拔除鞘管，隨后口服硝酸酯類1-6個月；氯吡格雷75mg Qd，連續(xù)9個月以上，最低不能短于3個月；無限期使用阿司匹林100-300mg QN、他汀類以及ACEI或ARB；常規(guī)預防感染；若合并有高血壓、糖尿病等危險因素，術(shù)后繼續(xù)給予正規(guī)治療。,術(shù)后生活護理,術(shù)后即可進食，并鼓勵病人適量飲水，以促進造影劑的