高維持劑量氯吡格雷對(duì)冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者圍手術(shù)期血小板活性的影響.pdf

1、背景及目的：氯吡格雷抵抗(Clopidogrel Resistance，CR)是急性冠脈綜合征(Acute Coronary Sydrom，ACS)患者冠脈介入治療術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓等心血管不良事件的重要問題，同時(shí)也是國(guó)際上關(guān)注的熱點(diǎn)問題。Gurbel等研究表明氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性，給予高劑量的氯吡格雷可有效抑制血小板聚集。目前Bonello等人的多項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究已證實(shí)，連續(xù)追加(≤4)600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷能夠明

2、顯抑制血小板高反應(yīng)性，顯著改善了CR的PCI患者的臨床預(yù)后，但這種給藥方法臨床推廣困難，不能被常規(guī)應(yīng)用。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)建議對(duì)伴CR的ACS患者可給予高維持劑量的氯吡格雷(Ⅱb類，C級(jí))。因此，本研究目的是探討對(duì)于冠脈介入治療的ACS患者，尤其是伴有CR的患者，能否通過增加氯吡格雷維持劑量來(lái)顯著降低血小板高反應(yīng)性，改善臨床預(yù)后，從而為ACS患者圍手術(shù)期藥物選擇提供依據(jù)。
　　方法：連續(xù)入選2011年6

3、月至2012年1月武警總醫(yī)院心內(nèi)科初診為ACS，并擇期行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者208例。于術(shù)前口服600mg負(fù)荷量氯吡格雷6-12h內(nèi)采肘前靜脈血，通過BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀對(duì)全血進(jìn)行VASP(Vasodilator Stimulated Phosphoprotein)磷酸化分析，根據(jù)目前國(guó)際上一致認(rèn)可的、多項(xiàng)臨床研究及ROC曲線分析證實(shí)的、與PCI患者臨床預(yù)后相關(guān)性較好的“血小板高反應(yīng)性”定義(Platelet Rea

4、ctivityIndex，PRI)分為兩組，即氯吡格雷反應(yīng)正常組(PRI＜50％，n=52)和氯吡格雷抵抗組(PRI≥50％，n=76)，兩組分別隨機(jī)分為150mg/day高維持劑量亞組和75mg/day常規(guī)維持劑量亞組(PRI＜50％，n=26 vs PRI≥50％，n=38)，各隨機(jī)組分別于PCI術(shù)后2d、7d再次采血進(jìn)行VASP磷酸化分析。高維持劑量亞組患者一個(gè)月后氯吡格雷劑量減至75mg/day繼續(xù)口服。所有患者均接受阿司匹林1

5、00mg/day。主要終點(diǎn)：通過比較PCI術(shù)后7d與術(shù)前的PRI值，評(píng)價(jià)150mg/day氯吡格雷高維持劑量是否較75mg/day常規(guī)維持劑量能明顯改善血小板反應(yīng)性。次要終點(diǎn)：對(duì)入選患者進(jìn)行1個(gè)月隨訪，觀察不同維持劑量組MACE和出血事件的發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1.本前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究共篩選208例初診為ACS的患者，其中80例患者(71例患者冠脈造影結(jié)果未達(dá)到PCI標(biāo)準(zhǔn)，9例患者建議行外科冠脈搭橋術(shù))未行PCI治療

6、被排除，最終成功納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ACS患者128例。
　　2.在PRI＜50％組，150mg/day氯吡格雷與75mg/day相比，術(shù)后7d PRI值較術(shù)前降低了-4％，存在顯著差異(P＜0.01)；而在PRI＞50％組，150mg/day與75mg/day相比，術(shù)后7d PRI值比術(shù)前降低了-16％，降低更顯著(P=0.000)。
　　3.在PRI<50％組，75mg/day亞組和150mg/day亞組術(shù)后7d的PRI％

7、值達(dá)標(biāo)率分別為65％，88％(P=0.048)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在PRI≥50％組，兩個(gè)亞組術(shù)后7d的PRI％值達(dá)標(biāo)率分別為24％，84％(P=0.000)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　4.一個(gè)月電話隨訪發(fā)現(xiàn)，在PRI<50％組，150mg/day亞組有4例輕微出血，75mg/day亞組有1例(15.4％vs3.8％；P=0.35)，均無(wú)MACE和嚴(yán)重出血事件；在PRI>50％組，150mg/day亞組有2例輕微出血，無(wú)MACE和嚴(yán)重出血

8、事件，75mg/day亞組有2例MACE和1例輕微出血，無(wú)嚴(yán)重出血事件(MACE：0％vs5.3％P=0.47；輕微出血：5.3％vs2.6％P=1.0)。
　　結(jié)論：
　　1.通過VASP磷酸化分析發(fā)現(xiàn)，150mg/day高維持劑量氯吡格雷能夠明顯降低血小板反應(yīng)性。在PRI＞50％的高危ACS患者中，增加氯吡格雷維持劑量能夠使PRI在短期內(nèi)達(dá)標(biāo)，而且易應(yīng)用于臨床；在PRI＜50％的ACS患者中，應(yīng)用常規(guī)維持劑量氯吡格雷也可