高維持劑量氯吡格雷對冠脈介入治療的急性冠脈綜合征患者圍手術期血小板活性的影響.pdf

1、背景及目的：氯吡格雷抵抗(Clopidogrel Resistance，CR)是急性冠脈綜合征(Acute Coronary Sydrom，ACS)患者冠脈介入治療術后發(fā)生支架內血栓等心血管不良事件的重要問題，同時也是國際上關注的熱點問題。Gurbel等研究表明氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性，給予高劑量的氯吡格雷可有效抑制血小板聚集。目前Bonello等人的多項多中心隨機臨床研究已證實，連續(xù)追加(≤4)600mg負荷劑量氯吡格雷能夠明

2、顯抑制血小板高反應性，顯著改善了CR的PCI患者的臨床預后，但這種給藥方法臨床推廣困難，不能被常規(guī)應用。美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)建議對伴CR的ACS患者可給予高維持劑量的氯吡格雷(Ⅱb類，C級)。因此，本研究目的是探討對于冠脈介入治療的ACS患者，尤其是伴有CR的患者，能否通過增加氯吡格雷維持劑量來顯著降低血小板高反應性，改善臨床預后，從而為ACS患者圍手術期藥物選擇提供依據。
　　方法：連續(xù)入選2011年6

3、月至2012年1月武警總醫(yī)院心內科初診為ACS，并擇期行冠狀動脈造影檢查的患者208例。于術前口服600mg負荷量氯吡格雷6-12h內采肘前靜脈血，通過BD FACSCalibur流式細胞儀對全血進行VASP(Vasodilator Stimulated Phosphoprotein)磷酸化分析，根據目前國際上一致認可的、多項臨床研究及ROC曲線分析證實的、與PCI患者臨床預后相關性較好的“血小板高反應性”定義(Platelet Rea

4、ctivityIndex，PRI)分為兩組，即氯吡格雷反應正常組(PRI＜50％，n=52)和氯吡格雷抵抗組(PRI≥50％，n=76)，兩組分別隨機分為150mg/day高維持劑量亞組和75mg/day常規(guī)維持劑量亞組(PRI＜50％，n=26 vs PRI≥50％，n=38)，各隨機組分別于PCI術后2d、7d再次采血進行VASP磷酸化分析。高維持劑量亞組患者一個月后氯吡格雷劑量減至75mg/day繼續(xù)口服。所有患者均接受阿司匹林1

5、00mg/day。主要終點：通過比較PCI術后7d與術前的PRI值，評價150mg/day氯吡格雷高維持劑量是否較75mg/day常規(guī)維持劑量能明顯改善血小板反應性。次要終點：對入選患者進行1個月隨訪，觀察不同維持劑量組MACE和出血事件的發(fā)生率。
　　結果：
　　1.本前瞻性、隨機、對照研究共篩選208例初診為ACS的患者，其中80例患者(71例患者冠脈造影結果未達到PCI標準，9例患者建議行外科冠脈搭橋術)未行PCI治療

6、被排除，最終成功納入符合入選標準的ACS患者128例。
　　2.在PRI＜50％組，150mg/day氯吡格雷與75mg/day相比，術后7d PRI值較術前降低了-4％，存在顯著差異(P＜0.01)；而在PRI＞50％組，150mg/day與75mg/day相比，術后7d PRI值比術前降低了-16％，降低更顯著(P=0.000)。
　　3.在PRI<50％組，75mg/day亞組和150mg/day亞組術后7d的PRI％

7、值達標率分別為65％，88％(P=0.048)，無統計學差異；在PRI≥50％組，兩個亞組術后7d的PRI％值達標率分別為24％，84％(P=0.000)，具有統計學差異。
　　4.一個月電話隨訪發(fā)現，在PRI<50％組，150mg/day亞組有4例輕微出血，75mg/day亞組有1例(15.4％vs3.8％；P=0.35)，均無MACE和嚴重出血事件；在PRI>50％組，150mg/day亞組有2例輕微出血，無MACE和嚴重出血

8、事件，75mg/day亞組有2例MACE和1例輕微出血，無嚴重出血事件(MACE：0％vs5.3％P=0.47；輕微出血：5.3％vs2.6％P=1.0)。
　　結論：
　　1.通過VASP磷酸化分析發(fā)現，150mg/day高維持劑量氯吡格雷能夠明顯降低血小板反應性。在PRI＞50％的高危ACS患者中，增加氯吡格雷維持劑量能夠使PRI在短期內達標，而且易應用于臨床；在PRI＜50％的ACS患者中，應用常規(guī)維持劑量氯吡格雷也可