氯吡格雷高維持量與標(biāo)準(zhǔn)維持量對血小板反應(yīng)不全的急性冠脈綜合征患者療效及安全性的對比研究.pdf

1、目的：通過對比高維持劑量氯吡格雷和常規(guī)維持量對血小板聚集率的影響，應(yīng)用校正TIMI計(jì)幀法和TMPG法評價(jià)PCI術(shù)中心肌血流灌注影響及觀察近期心血管事件和出血發(fā)生率，探討擇期PCI治療圍手術(shù)期應(yīng)用氯吡格雷150mg/日維持量對氯吡格雷反應(yīng)不全的急性冠脈綜合征患者的療性及安全性。 方法：選擇2006年4月至2007年11月于我院收治的對氯吡格雷反應(yīng)不全的急性冠脈綜合征132例(男性80例，女52例)。測定基礎(chǔ)血小板聚集率(PAR)，

2、負(fù)荷量300mg氯毗格雷5小時(shí)后的血小板聚集率(PAR1)。計(jì)算負(fù)荷量前后血小板聚集率的絕對差值(△PAR1)，定義(△PAR1)小于30％為血小板對氯吡格雷反應(yīng)不全。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②300mg氯吡格雷負(fù)荷量5小時(shí)后的血小板聚集率與基礎(chǔ)血小板聚集率比較下降＜30％者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對氯吡格雷過敏者；②各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者；③目前有明確活動(dòng)性消化性潰瘍者及有上消化道穿孔史者;④膽紅素水平超過34 μ m

3、ol/L的肝臟疾病患者；⑤血清肌酐水平超過176.8 μ mol/L者；⑥妊娠期和哺乳期婦女；⑦血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑧PCI圍手術(shù)期給予血小板膜糖蛋白GP IIb/Ⅲa受體阻滯劑治療者。所有入選患者隨機(jī)分為對照組67例(男40例，女27例)口服負(fù)荷量300mg氯吡格雷后按常規(guī)維持量氯吡格雷75mg/日給藥；試驗(yàn)組65例(男40例，女25例)口服負(fù)荷量300mg氯吡格雷后按高劑量氯吡格雷150mg/日給藥，連續(xù)用藥至術(shù)后10天

4、。所有入選患者包括不穩(wěn)定型心絞痛44例(男29例，女15例)、非ST段抬高心肌梗死45例(男25例，女20例)和ST段抬高心肌梗死43例(男26例，女17例)均接受擇期PCI治療。其中不穩(wěn)定性心絞痛(UA)組中：標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥23例(男性14例，女性9例)，高劑量給藥2l例(男性15例，女性6例)；非ST段抬高心肌梗死組(NSTEMI)中標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥22例(男性12例，女性10例)，高劑量給藥23例(男性13例，女性10例)；ST段抬高心

5、肌梗死組(STEMI)中標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥22例(男性14例，女性8例)，高劑量給藥21例(男性12例，女性9例)。測定入院后第7天的血小板聚集率并評價(jià)PCI術(shù)中心肌血流灌注水平及PCI術(shù)后10天的急性和亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率，死亡率，出血發(fā)生率。每組患者詳細(xì)收集臨床資料，對比分析兩組間年齡、性別、發(fā)病危險(xiǎn)因素、及用藥史。采用計(jì)算機(jī)輔助冠狀動(dòng)脈造影定量測量系統(tǒng)(quantitative coronary analysis，QCA)量化分析冠狀

6、動(dòng)脈病變處，狹窄＞75％為陽性病變。采用PCI術(shù)后病變相關(guān)血管校正的TIMI計(jì)幀數(shù)(corrected TIMI flame counts，CTFC)及心肌灌注分級(TIMI Myocardial perfusion grading，TMPG)方法評價(jià)心肌血流灌注水平。記錄隨訪10天內(nèi)不良心血管事件和出血發(fā)生率。所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SAS6.12軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。 結(jié)果：1 試驗(yàn)組和對照組一般臨床特征資

7、料： 本研究共入選符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)并血小板反應(yīng)不全患者132例(男性80例，女性52例，平均年齡64.74±4.4歲)。對照組和試驗(yàn)組在性別，年齡，吸煙，阿司匹林用藥史，高血壓，糖尿病，高脂血癥，其他藥物治療及TIMI危險(xiǎn)分層所占比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(見表1)。 2 對照組和試驗(yàn)組之間血小板聚集率的比較(見表2)： 不穩(wěn)定型心絞痛組：基礎(chǔ)血小板聚集率(PAR)、負(fù)荷量后血小板聚集率(PAR1)及二者差值(△PAR

8、1)在對照組和試驗(yàn)組中均無差別(PAR 60.14±2.42vs.64.52±3.68，p＞0.05；PAR1 47.35±8.16vs.49.23±9.16，p＞0.05，△PAR1 12.64±5.33vs.19.71±7.19.p＞0.05)；試驗(yàn)組7天后血小板聚集率(PAR2)較對照組明顯下降(40.62±9.62 vs.33.78±7.54，p＜0.05)，差值(△PAR2)明顯增加(22.43±4.52 vs.30.73±3

9、.46，p＜0.05)； 非ST段抬高心肌梗死組基礎(chǔ)血小板聚集率(PAR)；負(fù)荷量后血小板聚集率(PAR1)及二者差值(△PAR1)在對照組和試驗(yàn)組中均無差別(PAR 62.64±5.78 vs.66.47±3.23，p＞0.05，PAR1 47.43±6.49 vs.51.52±4.71，p＞0.05；△PAR1 16.47±6.15 vs.11.62±4.82.p＞0.05)。試驗(yàn)組7天后血小板聚集率(PAR2)較對照組明顯

10、下降(43.84±6.52 vs.32.83±8.81，p＜0.05)，差值(△PAR2)增加有顯著性差異(22.46±4.38vs.34.17±3.52，p＜0.05)； ST段抬高心肌梗死組：基礎(chǔ)血小板聚集率(PAR)；負(fù)荷量后血小板聚集率(PAR1)及二者差值(△PAR1)在對照組和試驗(yàn)組中均無差別(PAR 63.63±6.74 vs.64.54±5.51，p＞0.05，PAR1 52.14±3.69 vs.53.44±4

11、.82，p＞0.05 △PAR1 11.25±5.64 vs.12.37±6.12.p＞0.05)。試驗(yàn)組7天后血小板聚集率。(PAR2)較對照組下降明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40.19±6.21 vs.36.33±3.49，p＜0.05)差值(△PAR2)顯著增加(24.21±5.96vs.34.11±4.50,p＜0.05)。 3.對照組和試驗(yàn)組在PCI術(shù)后心肌血流灌注情況的對比試驗(yàn)組和對照組在處理的病變相關(guān)血管的分布上無差異。校

12、正的TIMI計(jì)幀數(shù)顯示：試驗(yàn)組校正TIMI計(jì)幀數(shù)均有減少的趨勢但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不穩(wěn)定心絞痛組(24.54±3.62vs.28.37±2.95，P＞0.05)、非ST段抬高心肌梗死組(26.57±4.62 vs.30.42±3.09,P＞0.05)、ST段抬高心肌梗死組(28.37±4.68 vs.30.29±4.54，P＞0.05)。心肌灌注分級(TMPG)2級以上發(fā)生率試驗(yàn)組高于對照組(83.06％vs76.57％，P＞0.05)，沒

13、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 4 試驗(yàn)組和對照組PCI術(shù)后10天內(nèi)的主要心血管不良事件和出血情況的對比(見表3)。 對照組中有3例亞急性支架內(nèi)血栓形成患者，實(shí)驗(yàn)組中有1例發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓形成(4.5％vs.1.4％19＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中均無死亡、顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血，對照組有3例輕微出血患者，試驗(yàn)組有4例輕微出血患者，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。 結(jié)論： 1.對氯吡格雷反應(yīng)不全的急性冠脈綜合癥患者，1

14、50mg/目氯吡格雷維持量可以在PCI術(shù)前增強(qiáng)血小板聚集功能的抑制，顯著降低血小板聚集率，改善血小板對氯吡格雷的反應(yīng)性。 2.對氯吡格雷反應(yīng)不全的急性冠脈綜合癥患者PCI術(shù)前短期高維持劑量較標(biāo)準(zhǔn)維持劑量有改善心肌血流灌注的傾向，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 3.高維持量較常規(guī)量氯吡格雷組顯著減少PCI術(shù)后10天內(nèi)急性和亞急性支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率，出血事件方面與常規(guī)劑量氯吡格雷組無差別，具有較好的耐受性和安全性。 4 推薦對氯吡格雷