氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者P-選擇素的影響.pdf

1、背景及目的：急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)包括急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UAP)，其共同病理生理特征是：冠脈斑塊破裂、表面血栓形成，導(dǎo)致病變遠端血管完全或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或壞死。血小板活化是這一病理生理過程的中心環(huán)節(jié)。在病理條件下，血小板被各種致病因素激活后，P-選擇素的表達顯著增加。P-選擇素主要分布于靜止的血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)在血小板表面(跨膜P-選擇素)表明血小板

2、激活，在這種情況下起調(diào)節(jié)細(xì)胞/血小板粘附的作用；其可溶性成分存在于血液里(可溶性P-選擇素)，亦表明血小板激活，可用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，可溶性P-選擇素水平升高可見于心血管疾病、吸煙、糖尿病等。鼠類和狒狒實驗研究說明跨膜P-選擇素表達時間短，通常只有數(shù)分鐘，由于可溶性P-選擇素較跨膜P-選擇素更敏感，且二者相關(guān)性良好，因此可通過測定血清可溶性P-選擇素濃度來判斷P-選擇素表達。初步資料顯示P-選擇素水平升高可預(yù)測不良結(jié)果，P-選擇素介導(dǎo)

3、細(xì)胞間粘附的這一特性促使其成為干預(yù)治療的新靶點。由于可溶性P-選擇素是血小板的產(chǎn)物，抗血小板藥物應(yīng)該對P-選擇素有影響，其中氯吡格雷對P-選擇素影響的研究多集中于跨膜P-選擇素，對可溶性P-選擇素影響的研究資料較少，結(jié)論亦不一致。研究結(jié)果的差異可能受到下列因素影響：樣本大小、口服氯吡格雷后第二次采血時間點、處理血樣使用的抗凝劑和氯吡格雷的劑量。到目前為止，罕有口服300mg負(fù)荷量氯吡格雷后，在6h這一時間點上觀察氯吡格雷對可溶性P-選擇

4、素影響的報道。大量研究證明抗血小板治療在急性冠脈綜合征防治中起著極其重要的作用，氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類抗血小板藥物，能特異地抑制ADP與血小板表面P2Y12受體結(jié)合，臨床試驗一致表明它能夠預(yù)防心臟急性缺血事件。CREDO試驗提出氯吡格雷負(fù)荷量300mg在距經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)6h以上服用方可降低主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，而6h以內(nèi)的負(fù)荷量治療無臨床益處，這一時間分界點目前已被廣泛接受。本研究通過對ACS患者應(yīng)用

5、氯吡格雷治療前后血清P-選擇素的測定，觀察P-選擇素在ACS患者和對照組之間是否有差異；給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量6小時后，其對急性冠脈綜合征患者可溶性P-選擇素的影響，進一步評估氯吡格雷300mg負(fù)荷量在6h這一時間分界點上是否足以抑制血小板激活，探討可溶性P-選擇素作為監(jiān)測氯吡格雷抗血小板治療指標(biāo)的可行性，為臨床用藥提供依據(jù)。 方法：本研究選取2005年2月至6月在本院心內(nèi)科住院的ACS患者共78例，平均(57.4±8.9

6、)歲。其中UAP患者41例，男32例，女9例。AMI患者37例，男31例，女6例。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議和2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會急性心肌梗死診斷和治療指南，并且符合以下三條①AMI發(fā)病在24h以內(nèi)；②UAP患者入院前48h以內(nèi)至少有一次心絞痛發(fā)作；③入院前2周內(nèi)未應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及溶栓藥物。另設(shè)對照組(n=20)，不應(yīng)用任何抗血小板藥物。對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀不典型，心電圖

7、、動態(tài)心電圖等檢查無心肌缺血證據(jù)，冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)斑塊或狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性肝腎疾??；感染性疾病；出血性及其它血栓性疾病、血液系統(tǒng)疾??；惡性腫瘤；對阿斯匹林或氯吡格雷過敏；重癥高血壓；其他影響測定指標(biāo)者。所有患者均服用阿斯匹林300mg·d-1，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情使用肝素、他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物。在第一次治療前肘靜脈采血3ml，隨后根據(jù)是否口服氯吡格雷分為以下四組給予藥物治療，治療6h后第二

8、次采血。UAP氯吡格雷組(n=21)，UAP患者除常規(guī)治療外，一次口服氯吡格雷300mg；UAP常規(guī)治療組(n=20)，UAP患者僅常規(guī)治療，未服用氯吡格雷；AMI氯吡格雷組(n=18)，AMI患者除常規(guī)治療外，一次口服氯吡格雷300mg；AMI常規(guī)治療組(n=19)，AMI患者僅常規(guī)治療，未服用氯吡格雷。觀察治療前及治療后6hACS患者血清P-選擇素水平的變化。血清P-選擇素采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，嚴(yán)格按照說明書進行測定

9、。統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，主要統(tǒng)計指標(biāo)進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的各統(tǒng)計指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示；治療前后均數(shù)比較采用自身配對t檢驗，多組比較用方差分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，所有顯著性檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果：AMI組、UAP組和對照組之間在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、吸煙、并存疾病、血小板計數(shù)、血脂和腎功能及合并用藥諸方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，

10、具有可比性。 1.治療前AMI組、UAP組和對照組血清P-選擇素濃度分別為(110.6±28.34)μg·L-1、(86.14±25.68)μg·L-1和(64.98±20.13)μg·L-1，UAP組及AMI組血清P-選擇素水平與對照組比較明顯升高，AMI組較UAP組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01)。 2.UAP氯吡格雷組和AMI氯吡格雷組口服氯吡格雷300mg·次-1，6h后血清P-選擇素濃度分別由治療前的

11、(85.41±24.01)μg·L-1、(109.3±29.25)μg·L-1降至治療后的(74.03±21.19)μg·L-1、(84.14±22.36)μg·L-1，血清P-選擇素水平較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01)。而UAP常規(guī)治療組和AMI常規(guī)治療組血清P-選擇素濃度分別由治療前的(86.97±24.66)μg·L-1、(111.7±27.56)μg·L-1降至治療后的(82.49±23.98)μg·L-

12、1、(103.2±27.18)μg·L-1，雖有下降但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。 3.UAP氯吡格雷組及AMI氯吡格雷組口服氯吡格雷300mg·次-1，6h后血清P-選擇素濃度分別為(74.03±21.19)μg·L-1、(84.14±22.36)μg·L-1，仍高于對照組的(64.98±20.13)μg·L-1，其中AMI氯吡格雷組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。 結(jié)論：1.ACS患者血清P