左右冠脈支架術后圍術期風險與區(qū)域性QT離散度的關系.pdf

1、自從經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(percutaneous transluminal coronaryangioplasty．PTCA)技術出現(xiàn)以后，給冠心病(coronary heart disease，CHD) 的治療開辟了一個嶄新的途徑。尤其在冠狀動脈支架應用于臨床以后，冠心病的死亡率特別是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的死亡率明顯降低。但是隨著冠狀動脈介入治療技術的普及與發(fā)展，同時也充分

2、認識到了介入手術后圍術期仍是一個不可掉以輕心的關鍵環(huán)節(jié)，除急性、亞急性血栓形成以外，突發(fā)惡性心律失常也是常見的死亡原因。本研究通過QT離散度(QT dispersion，QTd)的區(qū)域性差別來試圖找出潛在的惡性心律失常的發(fā)生機會，來進一步估測左右冠狀動脈內(nèi)的介入操作所固有的圍術期風險性。從而加以早期預防和治療。選擇因冠心病而成功進行左、右冠狀動脈內(nèi)PTCA及支架置入術患者圍術期QTd進行研究，以探討介入治療術后監(jiān)護期內(nèi)病人的事故風險性。

3、 對象與方法: 選擇冠心病心絞痛或心肌梗死患者130例，均經(jīng)冠狀動脈造影顯示冠脈管徑狹窄70％而成功進行PTCA及冠脈內(nèi)支架術。其中男86例，女44例，年齡46～83歲，平均(64.3±9.7)歲。臨床診斷為心絞痛76例，急性心肌梗死(2周后)30例，陳舊性心肌梗死24例。左冠脈病變者88例，共置入支架114枚；右冠脈病變者42例，共置入支架60枚。全組共置入支架174枚。術前冠脈平均狹窄(89.1±7.8)％；例均支架

4、1.34枚。術后殘余冠脈狹窄≤10％。 130例患者中均為單純左冠狀動脈支架或右冠狀動脈支架(左右冠狀動脈同時置入支架者排除其外)，其中前降支(Left anterior descending，LAD)68枚，回旋支(1eli circumflex，LCX)40枚，中間支(較大)6枚；右冠狀動脈(right coronaryartery，RCA)60枚。其中A型病變26處、B型病變90處、C型病變58處。采用Judkin's法，

5、利用Sedinger穿刺技術穿刺股動脈或橈動脈，進入6F左右冠脈造影導管或5F多功能冠脈造影導管，分別進行左、右冠狀動脈及左室造影，常規(guī)多體位投照，確定靶病變的部位及類型，然后先行球囊預擴張，再進行冠狀動脈內(nèi)支架置入。支架直徑與血管直徑之比為1:1～1.1:1。病變嚴重程度以狹窄面積表示。所有病例術前、術中、術后均按冠狀動脈支架置入術要求常規(guī)處理。支架置入成功的標準：支架完全跨過靶血管狹窄病變并充分擴張達到要求，其血流恢復達TIMI 3

6、級灌注。 所有患者分別于術前1天、術后第1天、第2天和第3天檢查常規(guī)12導聯(lián)心電圖。心電圖機采用日本光電產(chǎn)ECG-6511型，紙速度為25mm/s，定標電壓lmV/10mm。測量心電圖的QT間期，每一導聯(lián)連續(xù)量3個，取其均值，右冠狀動脈供血區(qū)(下后壁代表)主要測量Ⅱ、Ⅲ、aVF、V<,7～9>導聯(lián)、左冠狀動脈供血區(qū)(前壁代表)主要測量I、aVL.、V<,1～6>導聯(lián)。QT間期終點判別方法：(1)T波與等電位線交點：(2)出現(xiàn)U波

7、，取T波與U波之間的切跡；(3)T波降支切線與等電位線的交點。同一患者最大QT間期(QT<,max>)與最小QT間期(QTC<,min>)之差為QTd。QT間期的心率校正采用Bazett公式：QTc=QT/R-R(<'1-2)>。QTcd即為校正的QT間期離散度。計算Qrd=QT<,max>-QT<,min>，QTcd=QTc<,max>-QTC<,min>。 結(jié)果: 130例冠心病患者PTCA及冠狀動脈內(nèi)支架術后QTd

8、變化提示：病人術前QTd及QTcd均超出正常范圍，分別為61.36±22.19ms和67.13±10.05ms,但在成功的PTCA+支架術后QTd和QTcd即有大幅度減低，且隨著時間的延長越來越恢復正常，與術前相比，術后第1天、第2天、第3天均明顯低于術前(P均<0.05)，而術前、術后心率則無明顯變化。推測術后冠狀動脈暢通，心肌供血恢復，冬眠心肌和頓抑心肌復蘇，從而使心肌電活動趨于穩(wěn)定，這也是冠狀動脈血運重建有效的證據(jù)之一?？梢姽谛牟?/p>

9、人PTCA+支架術后較術前安全性明顯提高。 從冠心病人本身來講，罪犯病變位于那一支冠狀動脈，其操作的風險性和圍術期的事件率(AMI、猝死等)是不一樣的。右冠狀動脈的介入操作后QTd和QTcd要明顯長于左冠脈支架的病人，在術后第一天、第二天和第三天均如此，特別是術后第一天更明顯，右冠狀動介入者QTd和QTcd可達52.42±17.45ms、54.00±33.33ms,而左冠狀動介入者則是41.41±16.42ms、49.23±42

10、.10 ms．P值均<0.05。也就是說在進行右冠狀動脈介入操作的時候更要提高警惕，圍術期更要嚴密觀察，嚴防心臟事件的發(fā)生。值得樂觀的是術后第1天、第2天、第3天不管是左冠狀動或是右冠狀動介入者，QTd和QTcd均逐漸縮短，越來越趨于安全。也同時提示冠狀動脈介入治療的圍術期是一個很關鍵的時期，預防致死性心律失常是要高度警惕的問題。 以術后第一天為例，把左右冠狀動脈的供血區(qū)域分開來測量計算發(fā)現(xiàn)，在右冠狀動脈病變而進行右冠狀動脈操作

11、時，其反映右冠狀動脈供血的導聯(lián)(以下壁代表)上的QTd和QTcd值為55.56±15.97ms、61.45±26.86ms，明顯長于左冠狀動脈供血的導聯(lián)(以前壁代表)上測定值50.42±17.45ms、52.00±32.21ms；而左冠狀動脈病變進行左冠狀動脈介入操作時，正好相反其左半?yún)^(qū)域所測QTd和Qted值46.41±16.42ms、 59.18±42.23ms，明顯長于右半?yún)^(qū)域所測值41.21±10.97ms、48.22±33.2

12、0ms。P值均<0.05，說明冠心病冠狀動脈本身病變以及為該病變所進行的血運重建的操作，對該區(qū)域的心肌存在一定的損傷，提示我們進行相關冠狀動脈操作時要嚴密注意該區(qū)域好發(fā)、多發(fā)的心律失常，如右冠狀動脈病變時三度房室傳導阻滯，左冠狀動脈病變時心室顫動的發(fā)生等。 結(jié)論: 本研究從QTd的角度，觀察PTCA及冠脈內(nèi)支架術前后QTd的變化，提示成功的PTCA使冠脈開放，血流再灌注，可使QTd減小。而且在術后第1天以后隨著心電信號的

13、進一步穩(wěn)定QTd即有明顯改善。提示PTCA．術在改善心肌缺血同時，也可改善心肌復極的不均一性，從而改善冠心病患者的預后。冠心病患者介入治療后心率變化不受介入操作的影響，保持穩(wěn)定。 左右冠狀動脈的PTCA及支架治療后，在不同相應導聯(lián)上所測的Otd和QTcd是有一定區(qū)別的，右冠狀動脈的介入操作后QTd和QTcd測定值下壁導聯(lián)要長于前壁導聯(lián)，而左冠狀動脈介入操作后的QTd和Qted測定值前壁導聯(lián)要長于下壁導聯(lián)，從而表現(xiàn)出了QTd、QT