左右冠脈支架術(shù)后圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與區(qū)域性QT離散度的關(guān)系.pdf

1、自從經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronaryangioplasty．PTCA)技術(shù)出現(xiàn)以后，給冠心病(coronary heart disease，CHD) 的治療開辟了一個(gè)嶄新的途徑。尤其在冠狀動(dòng)脈支架應(yīng)用于臨床以后，冠心病的死亡率特別是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的死亡率明顯降低。但是隨著冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的普及與發(fā)展，同時(shí)也充分

2、認(rèn)識(shí)到了介入手術(shù)后圍術(shù)期仍是一個(gè)不可掉以輕心的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，除急性、亞急性血栓形成以外，突發(fā)惡性心律失常也是常見的死亡原因。本研究通過(guò)QT離散度(QT dispersion，QTd)的區(qū)域性差別來(lái)試圖找出潛在的惡性心律失常的發(fā)生機(jī)會(huì)，來(lái)進(jìn)一步估測(cè)左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)的介入操作所固有的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性。從而加以早期預(yù)防和治療。選擇因冠心病而成功進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)PTCA及支架置入術(shù)患者圍術(shù)期QTd進(jìn)行研究，以探討介入治療術(shù)后監(jiān)護(hù)期內(nèi)病人的事故風(fēng)險(xiǎn)性。

3、 對(duì)象與方法: 選擇冠心病心絞痛或心肌梗死患者130例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈管徑狹窄70％而成功進(jìn)行PTCA及冠脈內(nèi)支架術(shù)。其中男86例，女44例，年齡46～83歲，平均(64.3±9.7)歲。臨床診斷為心絞痛76例，急性心肌梗死(2周后)30例，陳舊性心肌梗死24例。左冠脈病變者88例，共置入支架114枚；右冠脈病變者42例，共置入支架60枚。全組共置入支架174枚。術(shù)前冠脈平均狹窄(89.1±7.8)％；例均支架

4、1.34枚。術(shù)后殘余冠脈狹窄≤10％。 130例患者中均為單純左冠狀動(dòng)脈支架或右冠狀動(dòng)脈支架(左右冠狀動(dòng)脈同時(shí)置入支架者排除其外)，其中前降支(Left anterior descending，LAD)68枚，回旋支(1eli circumflex，LCX)40枚，中間支(較大)6枚；右冠狀動(dòng)脈(right coronaryartery，RCA)60枚。其中A型病變26處、B型病變90處、C型病變58處。采用Judkin's法，

5、利用Sedinger穿刺技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，進(jìn)入6F左右冠脈造影導(dǎo)管或5F多功能冠脈造影導(dǎo)管，分別進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈及左室造影，常規(guī)多體位投照，確定靶病變的部位及類型，然后先行球囊預(yù)擴(kuò)張，再進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入。支架直徑與血管直徑之比為1:1～1.1:1。病變嚴(yán)重程度以狹窄面積表示。所有病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均按冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)要求常規(guī)處理。支架置入成功的標(biāo)準(zhǔn)：支架完全跨過(guò)靶血管狹窄病變并充分?jǐn)U張達(dá)到要求，其血流恢復(fù)達(dá)TIMI 3

6、級(jí)灌注。 所有患者分別于術(shù)前1天、術(shù)后第1天、第2天和第3天檢查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖機(jī)采用日本光電產(chǎn)ECG-6511型，紙速度為25mm/s，定標(biāo)電壓lmV/10mm。測(cè)量心電圖的QT間期，每一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)量3個(gè)，取其均值，右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)(下后壁代表)主要測(cè)量Ⅱ、Ⅲ、aVF、V<,7～9>導(dǎo)聯(lián)、左冠狀動(dòng)脈供血區(qū)(前壁代表)主要測(cè)量I、aVL.、V<,1～6>導(dǎo)聯(lián)。QT間期終點(diǎn)判別方法：(1)T波與等電位線交點(diǎn)：(2)出現(xiàn)U波

7、，取T波與U波之間的切跡；(3)T波降支切線與等電位線的交點(diǎn)。同一患者最大QT間期(QT<,max>)與最小QT間期(QTC<,min>)之差為QTd。QT間期的心率校正采用Bazett公式：QTc=QT/R-R(<'1-2)>。QTcd即為校正的QT間期離散度。計(jì)算Qrd=QT<,max>-QT<,min>，QTcd=QTc<,max>-QTC<,min>。 結(jié)果: 130例冠心病患者PTCA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后QTd

8、變化提示：病人術(shù)前QTd及QTcd均超出正常范圍，分別為61.36±22.19ms和67.13±10.05ms,但在成功的PTCA+支架術(shù)后QTd和QTcd即有大幅度減低，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)越來(lái)越恢復(fù)正常，與術(shù)前相比，術(shù)后第1天、第2天、第3天均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，而術(shù)前、術(shù)后心率則無(wú)明顯變化。推測(cè)術(shù)后冠狀動(dòng)脈暢通，心肌供血恢復(fù)，冬眠心肌和頓抑心肌復(fù)蘇，從而使心肌電活動(dòng)趨于穩(wěn)定，這也是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建有效的證據(jù)之一?？梢姽谛牟?/p>

9、人PTCA+支架術(shù)后較術(shù)前安全性明顯提高。 從冠心病人本身來(lái)講，罪犯病變位于那一支冠狀動(dòng)脈，其操作的風(fēng)險(xiǎn)性和圍術(shù)期的事件率(AMI、猝死等)是不一樣的。右冠狀動(dòng)脈的介入操作后QTd和QTcd要明顯長(zhǎng)于左冠脈支架的病人，在術(shù)后第一天、第二天和第三天均如此，特別是術(shù)后第一天更明顯，右冠狀動(dòng)介入者QTd和QTcd可達(dá)52.42±17.45ms、54.00±33.33ms,而左冠狀動(dòng)介入者則是41.41±16.42ms、49.23±42

10、.10 ms．P值均<0.05。也就是說(shuō)在進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈介入操作的時(shí)候更要提高警惕，圍術(shù)期更要嚴(yán)密觀察，嚴(yán)防心臟事件的發(fā)生。值得樂(lè)觀的是術(shù)后第1天、第2天、第3天不管是左冠狀動(dòng)或是右冠狀動(dòng)介入者，QTd和QTcd均逐漸縮短，越來(lái)越趨于安全。也同時(shí)提示冠狀動(dòng)脈介入治療的圍術(shù)期是一個(gè)很關(guān)鍵的時(shí)期，預(yù)防致死性心律失常是要高度警惕的問(wèn)題。 以術(shù)后第一天為例，把左右冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)域分開來(lái)測(cè)量計(jì)算發(fā)現(xiàn)，在右冠狀動(dòng)脈病變而進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈操作

11、時(shí)，其反映右冠狀動(dòng)脈供血的導(dǎo)聯(lián)(以下壁代表)上的QTd和QTcd值為55.56±15.97ms、61.45±26.86ms，明顯長(zhǎng)于左冠狀動(dòng)脈供血的導(dǎo)聯(lián)(以前壁代表)上測(cè)定值50.42±17.45ms、52.00±32.21ms；而左冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈介入操作時(shí)，正好相反其左半?yún)^(qū)域所測(cè)QTd和Qted值46.41±16.42ms、 59.18±42.23ms，明顯長(zhǎng)于右半?yún)^(qū)域所測(cè)值41.21±10.97ms、48.22±33.2

12、0ms。P值均<0.05，說(shuō)明冠心病冠狀動(dòng)脈本身病變以及為該病變所進(jìn)行的血運(yùn)重建的操作，對(duì)該區(qū)域的心肌存在一定的損傷，提示我們進(jìn)行相關(guān)冠狀動(dòng)脈操作時(shí)要嚴(yán)密注意該區(qū)域好發(fā)、多發(fā)的心律失常，如右冠狀動(dòng)脈病變時(shí)三度房室傳導(dǎo)阻滯，左冠狀動(dòng)脈病變時(shí)心室顫動(dòng)的發(fā)生等。 結(jié)論: 本研究從QTd的角度，觀察PTCA及冠脈內(nèi)支架術(shù)前后QTd的變化，提示成功的PTCA使冠脈開放，血流再灌注，可使QTd減小。而且在術(shù)后第1天以后隨著心電信號(hào)的

13、進(jìn)一步穩(wěn)定QTd即有明顯改善。提示PTCA．術(shù)在改善心肌缺血同時(shí)，也可改善心肌復(fù)極的不均一性，從而改善冠心病患者的預(yù)后。冠心病患者介入治療后心率變化不受介入操作的影響，保持穩(wěn)定。 左右冠狀動(dòng)脈的PTCA及支架治療后，在不同相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上所測(cè)的Otd和QTcd是有一定區(qū)別的，右冠狀動(dòng)脈的介入操作后QTd和QTcd測(cè)定值下壁導(dǎo)聯(lián)要長(zhǎng)于前壁導(dǎo)聯(lián)，而左冠狀動(dòng)脈介入操作后的QTd和Qted測(cè)定值前壁導(dǎo)聯(lián)要長(zhǎng)于下壁導(dǎo)聯(lián)，從而表現(xiàn)出了QTd、QT