合并睡眠呼吸暫停患者冠脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期處理分析.pdf

1、目的:阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是常見(jiàn)的睡眠呼吸紊亂,以睡眠中間斷出現(xiàn)上呼吸道阻塞引起反復(fù)呼吸暫?；蚝粑δ懿蝗珵樘卣鳌Ｋ梢杂绊懜髂挲g階段的人,據(jù)統(tǒng)計(jì)在成年人中4％男性和2％的女性患病。OSA導(dǎo)致低氧、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)激活等機(jī)制,啟動(dòng)并促進(jìn)血管內(nèi)皮功能紊亂。血管內(nèi)皮功能不全可導(dǎo)致血管收縮、血管平滑肌增生、高凝、血栓形成、誘發(fā)或惡化心血管疾患。OSA已被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2、OSA中約30-50％患者并存高血壓和冠心病(coronary artery disease,CAD)。OSA患者在睡眠中易出現(xiàn)上呼吸道阻塞,同樣在應(yīng)用鎮(zhèn)靜及麻醉劑也可出現(xiàn)上呼吸道阻塞。因此,在圍術(shù)期OSA易患各種嚴(yán)重并發(fā)癥。很多研究人員發(fā)現(xiàn)合并OSA患者在圍手術(shù)期易出現(xiàn)心律失常、二次插管、心臟事件、住院時(shí)間延長(zhǎng)及幾乎致命性呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥。未被診斷和治療的嚴(yán)重OSA患者在圍手術(shù)期易發(fā)生意外死亡。所以,應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)OSA是圍手術(shù)期并發(fā)癥

3、的危險(xiǎn)因素。研究表明應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治療可以改善OSA臨床癥狀,減緩并發(fā)心血管疾患的發(fā)展,有益于減少術(shù)后并發(fā)癥。目前,大于80-95％的OSA患者未被診斷,未診斷的原因可能是認(rèn)識(shí)不足、多導(dǎo)睡眠圖檢查未普及或是認(rèn)為為診斷延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間不合理等。OSA合并CAD患者病情重,圍手術(shù)期危險(xiǎn)大。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于合并OSA患者在冠脈搭橋手術(shù)(coron

4、ary arteries bypass grafting,CABG)圍手術(shù)期的處理鮮有報(bào)道。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)觀察OSA患者在非體外循冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(off-pump coronary arteries bypass graftin,OPCABG)圍手術(shù)期臨床特點(diǎn),探討這部分患者的圍手術(shù)期處理方法,以提高冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)成功率,降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。
　　 方法:
　　 12008年1月至2010年1月本科30例經(jīng)

5、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)診斷為中、重度OSA(20次/h＜apnea hypopnea index,AHI＜65次/h)的OPCABG患者。根據(jù)圍手術(shù)期處理與否分為:處理組12例,對(duì)照組18例。兩組患者實(shí)驗(yàn)前評(píng)估兩組患者冠心病易患因素、射血分?jǐn)?shù)、最低血氧飽和度、冠脈病變:三支病變和(或)左主干病變、血清可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(solubleintercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)、血管細(xì)胞粘附分子-1(

6、vascularcell adhesion molecule-1,VCAM-1)和內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 2圍手術(shù)期處理:術(shù)前處理組患者術(shù)前及術(shù)后拔管后所有的睡眠時(shí)間應(yīng)用經(jīng)鼻氣道內(nèi)持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治療;術(shù)前評(píng)價(jià)顳頜關(guān)節(jié)、mallampati評(píng)分、寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度等;術(shù)前避免應(yīng)用有呼吸抑制的

7、鎮(zhèn)靜止痛藥;控制患者血壓、心率,維持水和電解質(zhì)平衡;術(shù)中處理組根據(jù)氣管插管難易程度分別給予常規(guī)誘導(dǎo)插管、經(jīng)喉鏡插管、纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管或氣管切開(kāi);所有患者行OPCABG;麻醉過(guò)程中頻繁小劑量或是根據(jù)理想體重維持麻醉藥物劑量;術(shù)后處理組患者術(shù)后使用止痛泵。記錄拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后是否有房顫及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 3隨訪:術(shù)后6個(gè)月左右復(fù)查冠脈造影或是冠狀動(dòng)脈CT血管造影(computerized

8、tomography angiography,CTA)檢查、定期門診復(fù)查和電話隨訪。在患者行冠脈造影或是冠脈CTA的同時(shí)抽取空腹血漿,檢測(cè)ICAM-1、VCAM-1和ET-1血漿濃度。記錄靜脈橋病變發(fā)生率、主要不良心臟事件發(fā)生率(major adverse cardiovascular events,MACE)包括心因性死亡(猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰和心律失常死亡)、急性冠脈綜合癥(缺血癥狀、心電圖檢查新出現(xiàn)的Q波或是缺血改

9、變、肌酸激酶升高兩倍以上)、心衰住院和再次血運(yùn)重建進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　 結(jié)果:
　　 1住院時(shí)情況對(duì)比結(jié)果:手術(shù)成功率為100％,所有患者痊愈出院。兩個(gè)組術(shù)后拔管時(shí)間(7.50±4.79 vs.33.00±15.53)、ICU停留時(shí)間(46.75±1.60 vs.64.11±14.55)和術(shù)后住院時(shí)間(11.83±1.94 vs.17.94±3.84),P＜0.05。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后房顫發(fā)生率(16.7％ vs.38

10、.9％),P＞0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。還不能認(rèn)為兩組在術(shù)后發(fā)生房顫方面有差異。
　　 2隨訪結(jié)果:30例患者共隨訪29例?？傠S訪率為96.67％。隨訪時(shí)間6-11個(gè)月,平均(9.07±1.82)個(gè)月。兩組ICAM-1(211.20±38.30 vs.297.41±40.19)、VCAM-1(20.95±3.36 vs.36.64±5.39)和ET-1(57.58±6.02 vs.78.32±7.13)血清濃度,P＜0.05。兩組有

11、顯著差異。處理組和對(duì)照組靜脈橋血管病變發(fā)生百分率(16.7％ vs.38.9％)。但P＞0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)尚不能認(rèn)為處理組和對(duì)照組有顯著差異。主要不良心臟事件兩組發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。
　　 3兩組術(shù)前術(shù)后血清指標(biāo)對(duì)比結(jié)果:處理組術(shù)前術(shù)后血清指標(biāo)ICAM-1(306.37±26.95 vs.211.20±38.30)、VCAM-1(37.62±4.49vs.20.95±3.36)和ET-1(85.20±11.20 vs

12、.57.58±6.02),P＜0.05。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)前術(shù)后血清指標(biāo)ICAM-1(321.14±35.26 vs.297.41±40.19)、VCAM-1(37.91±4.21 vs.36.64±5.39)和ET-1(84.19±10.20 vs.78.32±7.13),P＞0.05,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論:我們認(rèn)為對(duì)于合并OSA的行OPCABG患者進(jìn)行圍手術(shù)期治療,可以縮短術(shù)后拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間,