冠脈介入培訓(xùn)第5月試題答案

1、1、左右冠狀動脈造影的導(dǎo)管的特點(diǎn)是什么？進(jìn)行左右冠脈造影時(shí)導(dǎo)管操作應(yīng)注意什么問題？左冠脈造影導(dǎo)管和右冠脈造影導(dǎo)管依據(jù)左右冠脈在升主動脈竇解剖位置的不同具有相應(yīng)的特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，以Judkins造影導(dǎo)管為例說明：1、左冠狀動脈造影導(dǎo)管（JL）：適用于左冠脈造影，導(dǎo)管頭端有兩個(gè)特殊的已塑形的彎度，兩個(gè)彎度之間的距離決定導(dǎo)管的形狀型號，其第二彎曲抵在左冠脈開口的對側(cè)主動脈壁級上，可以提供點(diǎn)狀被動支持力。操作：導(dǎo)管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進(jìn)直至

2、滑入左主干開口處，注意跨過主動脈弓后不要急劇推進(jìn)即可；2、右冠狀動脈造影導(dǎo)管（JR），適用于右冠脈造影，第二彎度的長度決定其導(dǎo)管的形狀型號，導(dǎo)管由于其頭端后直形的導(dǎo)管易入升主動脈弓，將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45至90，頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入，其頭端定位沒有血管壁的支撐，因此不能提供良好的被動支持力，其支持力僅僅來源于導(dǎo)引導(dǎo)管本身的結(jié)構(gòu)，因此需要更熟練的操作技巧。左冠狀動脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位。將導(dǎo)管朝向非右冠開

3、口方向，送至左冠竇底，冒煙看清楚開口位置，上提導(dǎo)管至同一水平，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左冠開口。解剖上，左冠開口高于右冠開口，大致位于氣管分叉下2肋間。將導(dǎo)管放置于高于左冠開口，向下送的同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開口方向，因TIG多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開口，便易直接彈入左冠開口。此法需要一定的熟練度。如選擇左前斜位，可將導(dǎo)管送至左冠竇底，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管至左冠開口。若未至開口，因此時(shí)導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)

4、原地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，應(yīng)先外提導(dǎo)管，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈開口。此法需要較強(qiáng)的熟練度，易用力過猛損傷冠脈。右冠狀動脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作，將導(dǎo)管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導(dǎo)管，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過深，張力較大，易致右冠血管痙攣，甚至右冠夾層）送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向，（非熟練者可再選擇此時(shí)冒煙一次，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過程中一般多需同時(shí)上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開口；若未右冠開口，則需

5、冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可。導(dǎo)管到位后會隨心動周期呈「點(diǎn)頭征」，此時(shí)應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后，需再次冒煙，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開口，同時(shí)可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開口過深、過淺，則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。2、請描述橈動脈的解剖特點(diǎn)橈動脈為肱動脈的終支之一在橈骨頸高度分出。于起點(diǎn)不遠(yuǎn)處發(fā)出橈側(cè)返動脈經(jīng)外上髁前面上行參與肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組成。本干先行于肱橈肌深面后經(jīng)肱

6、橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行在該處位置淺表可以摸到脈搏橈動脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動脈在橈腕關(guān)節(jié)稍上方發(fā)出掌淺支入手掌與尺動脈末支吻合構(gòu)成掌淺弓。3、橈動脈穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)是什么？1、患者取平臥位，右上肢自然外伸、外展，與身體成45夾角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒鋪巾：常規(guī)消毒鋪巾，消毒包括肘關(guān)節(jié)和整個(gè)手掌，同時(shí)消毒雙側(cè)腹股溝部備用；3、穿刺點(diǎn)定位：

7、穿刺前應(yīng)摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、走行最直的部位穿刺，一般取腕橫紋近端3cm處，橈動脈表淺易觸及；4、局部麻醉：在橈動脈上方用1%利多卡因1ml做局部浸潤麻醉，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈；5、穿刺（橈動脈透壁穿刺法）：以左手食指、中指、無名指確定橈動脈位置及走行，右手持穿刺針在橈動脈上方進(jìn)行穿刺，穿刺針與皮膚呈30~45角，進(jìn)針方向應(yīng)與橈動脈走行方向一致，穿刺針刺入橈動脈后可見穿刺針內(nèi)有回血，繼續(xù)進(jìn)針穿透

8、橈動脈，以左手固定針柄，右手拔出針芯后，緩慢退針至針尾部有血液噴出，再送入導(dǎo)絲；將導(dǎo)絲送入后，左手食指、拇指固定導(dǎo)絲，中指及無名指共同按壓住橈動脈穿刺點(diǎn)的近心端，防止動脈出血。右手退出穿刺針，再補(bǔ)充少量麻醉藥浸潤橈動脈，以減少因疼痛誘發(fā)的橈動脈痙攣。用手術(shù)刀刀尖朝上輕輕劃開皮膚約3mm，注意刀尖不可過深，以防傷及橈動脈，沿直導(dǎo)絲置入帶有擴(kuò)張管的動脈鞘管，送入鞘管時(shí)注意一定要使導(dǎo)絲尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。口再送入引導(dǎo)鋼

9、絲將導(dǎo)管送至鎖骨下動脈中段撤除導(dǎo)絲到達(dá)內(nèi)乳動脈開口附近“冒煙”觀察開口位置可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口以便能進(jìn)入內(nèi)乳動脈。LIMA造影應(yīng)在AP正位先將導(dǎo)絲送入左鎖骨下動脈，再將導(dǎo)管送入，然后邊撤邊少量推注造影劑并輕柔轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，LIMA專用導(dǎo)管容易插入LIMA內(nèi)。造影時(shí)要多體位投照，以顯示移植血管的近端吻合口、體部、遠(yuǎn)端吻合口及吻合口以遠(yuǎn)自身冠狀動脈。LIMA易痙攣，操作過程中避免過度刺激8、左右橋血管常見開口部位？造影時(shí)投照體位的選擇和操作要點(diǎn)

10、？左冠的橋血管通常起源于升主動脈左側(cè)，右冠的橋血管通常起源于升主動脈右側(cè)，主動脈冠狀動脈靜脈移植血管；主動脈右冠脈近端吻合口—主動脈前外側(cè)壁右冠脈開口上方23mm處；主動脈前降支位于右冠脈旁路移植血管吻合口及自身右冠脈開口的左上方；主動脈回旋支位于前降支旁路移植血管吻合口的左上方造影操作方法基本同自身冠脈造影。通常選用LAO45和RAO30體位，順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，推進(jìn)或后退，注射少量造影劑，尋找橋血管開口，右冠狀動脈橋：LAO45，右冠狀

11、動脈開口上方2３cm，升主動脈側(cè)壁，回旋支橋：RAO30，升主動脈前壁；LIMA造影應(yīng)在AP正位先將導(dǎo)絲送入左鎖骨下動脈，再將導(dǎo)管送入，然后邊撤邊少量推注造影劑并輕柔轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，LIMA專用導(dǎo)管容易插入LIMA內(nèi)。造影時(shí)要多體位投照，以顯示移植血管的近端吻合口、體部、遠(yuǎn)端吻合口及吻合口以遠(yuǎn)自身冠狀動脈。9、如何更好地顯示橋血管的近端吻合口、遠(yuǎn)端吻合口和橋血管體部？造影時(shí)要多體位投照，踩線時(shí)間宜長，不少于68個(gè)心動周期，以顯示移植血管的近端