中國(guó)痛風(fēng)臨床診治指南解讀

1、強(qiáng)化治療 追求臨床治愈 痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀,背景與流行病學(xué)痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則進(jìn)一步需要探討的問(wèn)題,提 綱,背景,發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時(shí)給予降尿酸治療存在爭(zhēng)議降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭(zhēng)議發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,痛風(fēng)的定義,,持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、

2、關(guān)節(jié)周?chē)⑵は?、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病 Crystal related arthropathies,嘌呤代謝紊亂使

3、 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過(guò)多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng),,,,,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,

4、痛風(fēng)－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病,痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病

5、 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石,,,,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過(guò)416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過(guò)357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,

6、HN,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病學(xué),亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺(tái)灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～ 1.33%（2004年南京）,朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004,5

7、-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90％,無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng),◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān),高

8、尿酸血癥≠痛風(fēng),◆ 5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) ◆ 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆ 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆ 高尿酸血癥—生化類(lèi)型 痛風(fēng)—臨床疾病,◆ 無(wú)癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石

9、病變期,痛風(fēng)病程分期,急性期,間歇期,慢性期,痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周?chē)浗M織,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。,,飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療

10、,17,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,跖趾關(guān)節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘,18,,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié),急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱(chēng) 第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常,,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn),痛風(fēng)性腎?。郝愿?/p>

11、尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)

12、關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。,痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石,其他特點(diǎn),非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。,痛風(fēng)臨床表現(xiàn)

13、,輔助檢查,血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時(shí)也可正常 降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作,輔助檢查,量－增多，外觀－白色 細(xì)胞數(shù)－增多 結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞 噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光,輔助檢查,關(guān)節(jié)液檢測(cè),X線： B超： 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹

14、 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,輔助檢查,影像學(xué),痛 風(fēng),X線檢查,1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

15、 須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),,綜合性治療,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮！） 多吃新蔬菜，水果（豆類(lèi)適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每

16、日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄?？梢杂美虻囊嬖静萁邓岵韬娃裁字鄟?lái)降尿酸，少喝熱性的飲料等。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素,2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分,避免應(yīng)用使血尿酸升

17、高的藥物,如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物。,增加尿酸排泄的藥物,包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml

18、/min的腎功能不全患者,代表藥物:苯溴馬隆,用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類(lèi)藥物由于促進(jìn)尿

19、酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。,為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,堿 化 尿 液,抑制尿酸合成——代表

20、藥物為別嘌呤醇,用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min 禁用 注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝

21、腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。,治療目標(biāo),血尿酸<357umol/l(6mg/dl),心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),HUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無(wú)癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖,危險(xiǎn)因素包括：

22、高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,痛風(fēng)的治療,遺傳因素——家族易感性 （不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療,,1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已

23、沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng),治療目的,理想血尿酸值為300 umol/L以下,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,一般治療,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）,按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colch

24、icine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng),及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在

25、開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個(gè)月—— 6個(gè)月,高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶,降尿酸藥物應(yīng)用指征,滿足以上1個(gè)條件即可,急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,安全合理

26、使用降尿酸藥物,,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類(lèi)：Febuxostat,促進(jìn)尿酸排泄的藥物,,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑,促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸藥物（1）,53,降尿酸藥物（2）,降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性,54,安全

27、合理使用降尿酸藥,,,◆ 大量飲水，保持尿量﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液的必要性,,,,,,,,,,,,,,,治療流程,需要進(jìn)行全國(guó)范圍的HUA和痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查解決發(fā)病率各地不一的問(wèn)題進(jìn)一步規(guī)范治療飲食治療的思考何時(shí)給予降尿酸治療降尿酸治療的目標(biāo)與療程,需要進(jìn)一步討論的問(wèn)題,總結(jié)：強(qiáng)化治療 追求臨床治愈,高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來(lái)源80%的內(nèi)源