解讀bph診治指南評(píng)價(jià)保列治臨床應(yīng)用

1、解讀BPH診治指南評(píng)價(jià)保列治臨床應(yīng)用,,BPE前列腺增大,BOO膀胱出口梗阻,LUTS下尿路癥狀,BPH,,,,,,BPH的定義,雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥反應(yīng)等,年齡的增長,有功能的睪丸,上皮和間質(zhì)細(xì)胞：細(xì)胞增殖和凋亡的平衡性破壞,BPH的發(fā)生、發(fā)展,,,,,,,,,LUTS/BPH的病理生理改變,前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形、狹窄,前列腺增生引起的膀胱和上尿路改變,

2、研究證實(shí): BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病,1．下尿路癥狀加重所致生活質(zhì)量下降、最大尿流 率進(jìn)行性下降、發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、 尿路感染以及腎功能損害等被認(rèn)為是BPH臨床進(jìn) 展的主要表現(xiàn)形式2．BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn) 形式,BPH的臨床進(jìn)展性,17%,BPH是緩慢進(jìn)展的以下尿路癥狀為主的疾病 (MTOPS study),臨床進(jìn)展的比例,78%,臨床進(jìn)展的分類,癥狀加重,BPH的臨床進(jìn)展性,

3、與BPH進(jìn)展相關(guān)的高危因素分析： 年齡 血清PSA 前列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 癥狀評(píng)分 影響B(tài)PH進(jìn)展的其他因素： 高血壓，高血脂等,BPH的臨床進(jìn)展性,BPH的初始評(píng)估,癥狀評(píng)估體檢相關(guān)檢查,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能,,表1 BPH診治指南中初始評(píng)價(jià)手段的推薦意見,各種手段

4、 推薦程度 病史詢問 推薦 癥狀評(píng)分 推薦 包括DRE的體檢 推薦 血清PSA 推薦 尿液分析

5、 推薦 尿流率 推薦 超聲檢查（包括殘余尿測(cè)定） 推薦,,,BPH的診斷,各種手段 推薦程度 血肌酐 可選擇 尿動(dòng)力檢查 可選擇 膀胱尿道鏡

6、 可選擇 排尿日記 可選擇 排泄性尿路造影 可選擇 尿路逆行造影 可選擇 CT 不推薦 MRI（經(jīng)直腸） 不推薦,,,BPH的診斷,

7、BPH的治療1．治療目的 短期目標(biāo) 長期目標(biāo) 療效與不良反應(yīng)的平衡2．各種治療手段的簡介和適應(yīng)證3．長短期療效的分析,BPH的治療,BPH治療方式的選擇 等待觀察 藥物治療 外科治療,治療方式的選擇應(yīng)充分了解患者的意愿,BPH的治療,BPH的藥物治療α-受體阻滯劑5-α還原酶抑制劑植物制劑中藥,BPH的治療,治療手段

8、 推薦程度等待觀察 推薦 輕度患者，或中重度但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療Α-受體阻滯劑 坦索羅辛 推薦 多沙唑嗪

9、 推薦 阿呋唑嗪 推薦 特拉唑嗪 推薦 萘哌地爾 可選擇5-α還原酶抑制劑 臨床起效3～6個(gè)月，前列腺體積較大者療效更好 非那雄胺

10、 推薦聯(lián)合治療 具有臨床進(jìn)展高危性的患者更加適合 α-受體阻滯劑+5-α還原酶抑制劑 推薦植物制劑 普適泰等 推薦中藥 前瞻性,

11、表2 藥物治療手段的推薦意見,,,α-受體阻滯劑的作用機(jī)理,α-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口梗阻的作用,,阻滯,1）與安慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑顯著改善患者的癥狀： 癥狀評(píng)分平均改善30%～40% 最大尿流率提高16%～25% 2）各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，不良反應(yīng)有一定的不同3）常見不

12、良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血 壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血 壓患者中,α-受體阻滯劑的療效,5-α還原酶抑制劑的作用機(jī)理,5-α還原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的,5?-reductase,5?-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone

13、,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,,,DHT,DHT,1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀 的BPH患者2）非那雄胺縮小前列腺體積達(dá)20%～30%，改善癥狀評(píng)分約　 15%，提高尿流率約1.3～1.6ml/s，降低急性尿潴留和 手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)50%左右，同時(shí)降低BPH患者血尿的發(fā)生 率和前列腺癌的發(fā)生率 3）非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙

14、、射精異常、 性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等4）非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持 續(xù)1年可使PSA水平減低50%,5-α還原酶抑制劑的療效,1）BPH伴OAB癥狀明確2）α-受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3）在選擇性患者，可以顯著改善OAB癥狀和生活質(zhì) 量，不增加急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)參照OAB臨床診治指南,BPH/膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）的治療,1. 難治性尿潴留2. 反復(fù)泌

15、尿系感染3. 5-α還原酶抑制劑治療無效的反復(fù)血尿4. 腎功能低下5. 膀胱結(jié)石,BPH外科治療適應(yīng)證,中、重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者 可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物 治療的患者,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛， 臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考 慮外科治療,治療手段 　推薦程度

16、 外科治療 具備手術(shù)治療的適應(yīng)證 TURP 推薦 (體積 80ml；合并癥 ) TUVP 推薦 (凝血功能較差；體積較小) PKVP 推薦 (沖洗液為生理鹽水)激光治療 主要用于前列腺體積較小的高?；颊叩氖中g(shù)治療 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)

17、 推薦 (術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間短) 經(jīng)尿道激光汽化術(shù) 推薦 (遠(yuǎn)期療效有待研究) 經(jīng)尿道激光凝固術(shù) 推薦 （操作簡單，出血風(fēng)險(xiǎn)低）其他治療 主要用于不接受外科手術(shù)治療，同時(shí)不接受長期藥物治療的患者 高能TUMT 推薦 (部分緩解癥狀)

18、 TUNA 推薦（不作為一線治療） 前列腺支架 推薦（只適用于高?；颊撸?表3 BPH外科治療手段的推薦意見,,,急性尿潴留1）及時(shí)引流尿液。首選導(dǎo)尿，失敗者行恥骨上膀 胱造瘺2）一般留置導(dǎo)尿管3～7日，同時(shí)服用α-受體阻滯

19、 劑提高拔管成功率,BPH患者尿潴留的處理,慢性尿潴留1）BPH長期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可導(dǎo)致輸尿管 擴(kuò)張、腎積水及腎功能損害2）應(yīng)先行引流膀胱尿液，待腎功能恢復(fù)到正?；蚪咏?正常，病情平穩(wěn)，全身狀況明顯改善后擇期手術(shù),BPH患者尿潴留的處理,BPH的隨訪,隨訪目的評(píng)估療效、盡早發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥并提出解決方案,等待觀察 初次6個(gè)月隨診，以后每年隨診 向患者提供疾病無進(jìn)展

20、，以及無手術(shù)治療必要后繼續(xù)觀察α-受體阻滯劑 初始治療4周后隨診，了解藥物反應(yīng)情況。之后6個(gè)月隨診，以后每年隨診 隨診內(nèi)容： 推薦： IPSS，Qmax，殘余尿 可選擇： DRE, PSA5-α還原酶抑制劑 初始治療12周后隨診，之后6個(gè)月隨診，以后每年隨診 隨診內(nèi)容： 推薦：IPSS，Qmax，殘余尿量

21、 可選擇：DRE, PSA 外科治療 接受外科治療的患者6周后隨診，組織學(xué)檢查結(jié)果的告知 3個(gè)月后接受下列檢查判斷療效 推薦： IPSS， Qmax，殘余尿 可選擇：必要時(shí)尿培養(yǎng),表4 BPH治療后隨訪的推薦意見,,,保列治-通過縮小前列腺體積達(dá)到治療BPH的目的,為什么要縮小前列腺？哪些方式可以縮小前列腺？哪些患者需要縮小前列腺？縮小前列腺的益處？

22、如何才能獲益更多？,BPH患者為什么要縮小前列腺？,刺激期,殘尿期,非代償期,,,,,,,,,尿道受阻與臨床進(jìn)展: 前列腺增大,因此，縮小前列腺體積符合BPH 的診治原則,縮小前列腺有哪些方式？,The Effect of Castration, of Estrogen, and of Androgen Injection on Serun Phosphatase in Metastatic Carcinoma of the Pros

23、tateHuggins C, Hodges CV. Cancer Res. 1941;1:293-279.,1.啟示：前列腺的發(fā)育依賴于雙氫睪酮（DHT）的存在。2.原理：前列腺內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)镈HT需要5-α還原酶。3.分布：兩種同工酶，II型酶主要存在于前列腺， I型轉(zhuǎn)化酶由肝臟和皮膚產(chǎn)生。 4.應(yīng)用：5-α還原酶抑制劑可降低前列腺內(nèi)DHT含量， 縮小前列腺體積，改善排尿癥

24、狀。,5-α還原酶抑制劑的應(yīng)用,保列治對(duì)前列腺體積的縮小程度（PLESS研究）,5?-還原酶抑制劑是目前通過縮小前列腺、達(dá)到BPH治療目標(biāo)的唯一藥物選擇。,哪些患者需要通過保列治縮小前列腺？,1）前列腺體積增大是臨床BPH的基礎(chǔ)2）前列腺體積是BPH臨床進(jìn)展的主要高危因素,1）前列腺體積增大的患者2）臨床進(jìn)展高危性的患者3）反復(fù)血尿的患者4）其他臨床高危患者,需要通過保列治縮小前列腺的BPH患者：,縮小前列腺的益處？,癥狀改善：

25、應(yīng)用保列治主觀癥狀及客觀表現(xiàn)改善分析（PLESS研究）,基于血清PSA和前列腺體積的癥狀改善分析：保列治治療對(duì)象的選擇（PLESS研究）,延緩臨床進(jìn)展、降低有創(chuàng)治療：保列治治療時(shí)間的選擇（MTOPS研究）,減少出血,2）減少TURP術(shù)中出血,1）BPH患者血尿的治療措施,改善癥狀延緩進(jìn)展降低有創(chuàng)治療率減少出血,保列治縮小前列腺益處多多,如何才能獲益更多？,良性前列腺增生治療的目標(biāo),短期目標(biāo): 緩解下尿路癥狀長期目標(biāo): 延緩