指南與實踐指南解讀阿司匹林的應(yīng)用

1、指南與實踐——指南解讀：阿司匹林的應(yīng)用,目錄,阿司匹林在心腦血管二級預(yù)防中的作用及應(yīng)用阿司匹林在心腦血管一級預(yù)防中的作用及應(yīng)用規(guī)范使用阿司匹林,,缺血性心臟病,1,缺血性心臟病,1,腦血管病,2,腦血管病,2,下呼吸道感染,3,慢性阻塞性肺疾病,3,慢性阻塞性肺疾病,4,下呼吸道感染,4,腹瀉病,交通意外,5,艾滋病,氣管、支氣管、肺癌,6,肺結(jié)核,7,糖尿病,7,氣管、支氣管、肺癌,8,高血壓性心臟病,8,交通意外,9,胃癌,9

2、,早產(chǎn)、低出生體重,10,艾滋病,10,2004年,2030年,World Health Statistics 2008,心腦血管疾病是危害人類健康的主要殺手,5,6,我國主要疾病死亡構(gòu)成比例，心血管病占首位,中國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中，心血管病占首位,2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比例(%),2009年我國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比例(%),中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.2009.背景：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.

3、2009中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.2010.背景：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2010,* 猝死定義為被證實在 1小時內(nèi)死亡，并且原因是冠心病 (CHD)?只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死1. Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 1112–11192. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–3393

4、. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–8634. Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381–386,卒中與冠心病患者發(fā)生第二次血管事件的風(fēng)險大大增加,阿司匹林是冠心病二級預(yù)防的基石,Lancet 2009; 373: 1849–60,嚴(yán)重冠脈事件降低20%,缺血性卒中降低22%,嚴(yán)重血管事件降低19%,在二級預(yù)

5、防試驗中，阿司匹林可使嚴(yán)重血管事件顯著減少,2002ATC薈萃分析阿司匹林降低冠心病心血管事件風(fēng)險,BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林降低慢性冠心病患者遠(yuǎn)期死亡,JAMA. 2001;286:1187-1194,,,,,,,,,,,,02468,1.00.80.60,阿司匹林使用者,非阿司匹林使用者,（年）,患者的生存率,降低47%,共入選6174例患者， 2310例使用阿司匹林。平均隨訪3.1年

6、,,,95%CI, 0.38-0.74; P =0 .002,4%,8%,慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應(yīng)用,繼往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后)：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應(yīng)用,冠狀動脈旁路移植術(shù)：建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24h開始口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應(yīng)用,外周血管疾?。郝灾w缺血患者無

7、論是否介入治療，建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d)，長期應(yīng)用,冠心病合并糖尿病患者：建議口服阿司匹林100mg/d(75mg-150mg/d),有關(guān)心血管疾病二級預(yù)防中國專家共識對阿司匹林在冠心病預(yù)防中的應(yīng)用的推薦,冠心病患者需長期使用阿司匹林,European Heart Journal (2006) 27, 2667–2674,50279例冠心病患者停用阿司匹林的薈萃分析,,薈萃分析顯示：停用及拒用阿司

8、匹林治療與發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的危險性增高2倍相關(guān),阿司匹林是降低卒中復(fù)發(fā)的主要手段,圓圈的大小代表每項研究的規(guī)模，反映每項研究中卒中事件的變異性,隨著阿司匹林抗栓治療的加強(qiáng)，腦卒中復(fù)發(fā)顯著降低,匯總59項自1960至2009年的腦卒中RCT研究，n=66157,Circulation. 2011;123:2111-2119.,系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)：近半個世紀(jì)卒中復(fù)發(fā)降低主要歸因于阿司匹林與降壓,隨訪年,IST研究與CAST研究奠定了阿司匹林在

9、腦卒中急性期的地位,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49,CAST研究： 21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. ×4Ws,IST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. ×14days,2009 ATC薈萃分析再次證實阿司匹林有效預(yù)防卒中再發(fā),缺血性卒中風(fēng)險下降1/5,心

10、血管事件風(fēng)險下降1/5,出血性卒中沒有明顯增加,嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險下降1/5,Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Lancet 2009; 373: 1849–60,有效預(yù)防卒中再發(fā)再次證實阿司匹林,停用阿司匹林卒中風(fēng)險顯著增加40%,Neurology 2011;76:740–746,n=39512，首次使用低劑量阿司匹林作為心血管及腦血管事件二級預(yù)防，平均隨訪3.4年。停用阿司匹林卒中

11、風(fēng)險顯著增加40%。IS：缺血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d，應(yīng)用2-4周后調(diào)整為二級預(yù)防長期用藥劑量75-150mg/d,溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24h后使用阿司匹林，劑量為100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,阿司匹林在卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用:急性缺血性卒中,對于非心源

12、性卒中和TIA的患者，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林(75-150mg/d)或者使用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑或氯吡格雷(75mg/d),對于有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d,對阿司匹林過敏的患者，使用氯吡格雷,阿司匹林在卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用:非心源性缺血性卒中或TIA的二級預(yù)防,對于伴有房顫的心源性卒中或TIA患者建議長期口服抗凝劑治療,如果有使用抗凝劑禁忌癥的患者，建議使用阿司匹林75-

13、325mg/d,阿司匹林在卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用:心源性缺血性卒中或TIA的二級預(yù)防,目錄,阿司匹林在心腦血管二級預(yù)防中的作用及應(yīng)用阿司匹林在心腦血管一級預(yù)防中的作用及應(yīng)用規(guī)范使用阿司匹林,,,,各國權(quán)威指南均認(rèn)為——阿司匹林是心腦血管疾病防治的基石,`,,一級預(yù)防,二級預(yù)防穩(wěn)定,,阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,,卒中/TIA,阿司匹林+

14、緩釋潘生丁氯吡格雷,急性期,CAD,,阿司匹林,,,阿司匹林+氯吡格雷,（多種危險因素）,（確診的血栓性疾?。?西洛他唑緩解癥狀,,,,一級預(yù)防是降低心腦血管疾病危害的根本措施,腦卒中發(fā)生率,冠心病發(fā)生率,冠心病死亡率,,83~89%,78~85%,65~73%,70~76%,腦卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生,,,,,,心血管事件一級預(yù)防的有效措施,心血管疾病一級預(yù)防

15、中國專家共識,心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識指出：,美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS心梗發(fā)生率降低28%,高血壓最佳治療研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓預(yù)防試驗TPTIHD發(fā)病率降低20%,一級預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管

16、事件降低23%,女性健康研究WHS 首次腦梗死下降24%,J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低,阿司匹林擁有最多一級預(yù)防試驗證據(jù),2,3,1,未來十年心血管風(fēng)險大于10％的高危人群,30歲以下的人群因缺乏一級預(yù)防證據(jù)，不推薦使用,80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也明顯 增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林,權(quán)衡獲益大于風(fēng)險是使用的根本原則,心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識:阿司匹林一級預(yù)防的使用

17、原則,心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識對高血壓患者阿司匹林使用推薦,①年齡50歲以上②有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）③糖尿病,高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：,,①早發(fā)冠心病家族史②吸煙 ③高血壓④白蛋白尿或血脂異常,心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識對糖尿病患者阿司匹林使用推薦,糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項其他心血管危險因素者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：,①

18、血脂異常 ②吸煙③肥胖 ④年齡＞ 50歲⑤早發(fā)心血管病家族史,心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識對高危人群阿司匹林使用推薦,未來10年心腦血管事件危險＞10%的患者或合并下述三項及以上危險因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：,目錄,阿司匹林在心腦血管二級預(yù)防中的作用及應(yīng)用阿司匹林在心腦血管一級預(yù)防中的作用及應(yīng)用規(guī)范使用阿司匹林,,,0 0.5

19、 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,,,100mg/d是長期服用最佳劑量,,,治療獲益 P<.0001,,,,,,,,,,6.0％5.0％4.0％3.0％2.0％1.0％0.0％,,,

20、,,,,,ASA<100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA>325mg1409,雙嘧達(dá)莫3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件發(fā)生率,Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.,患者數(shù),出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類有關(guān),,使用安全：阿司匹林出血風(fēng)險小,阿司