2016心指南解讀與比較

1、2016最新中歐心衰指南解讀與比較,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點心衰定義、分類和診斷預防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,2016ESC急慢性心衰更新要點,慢性心衰部分：對于LVEF范圍40%-49%的心力衰竭，提出了一個新的術語——HFmrEF（HF with midrange HF）。將HFmrEF作為一個獨立的組別有助于促進相關的研究，包括基本特征、病理生理以及治

2、療對HFrEF、HFmrEF和HFpEF的診斷標準做了明確的推薦基于心衰概率評估提出了新的非急性心衰診斷流程推薦建議旨在預防或延緩明顯的心衰，在出現(xiàn)癥狀前預防患者死亡對sacubitril/纈沙坦的適應證做了推薦，該藥是第一個ARNI（血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑）類藥物修改了CRT的適應證,2016ESC急慢性心衰更新要點,,急性心衰部分：隨著急性心力衰竭相關研究，早期啟動適宜 治療的概念，已經(jīng)確立了在急性冠脈綜合征（

3、ACS）中遵循“時間治療”的方法根據(jù)是否存在充血/低灌注情況，提出了綜合診斷和治療急性心力衰竭的新流程,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點心衰定義、分類和診斷預防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,心衰的定義,,心衰的分類,,2016ESC心衰指南根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）將心衰分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并對診斷標準做了明確的推薦。其中HFmrEF（HF w

4、ith midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。,2016ESC心衰指南—心衰的分類,射血分數(shù)中間范圍心衰(HFmrEF),心衰分類增加了射血分數(shù)中間范圍(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)HFmrEF約占心衰群體的10-20%，與HFrEF/HFpEF相比，有著獨特的臨床、超聲、血流動力學和生物標記物特征EF 40-49%患者與EF ≥ 50%患者臨床表型不同，潛在治療效果不同，將HFmrEF作為

5、一個特殊群體，有助于深入研究其臨床特點、病理生理機制和治療方法,慢性心衰的診斷,2012ESC心衰指南強調(diào)按照生物標志物和超聲心動圖進行診斷；而2016ESC心衰指南強調(diào)了臨床癥狀、NT-proBNP以及超聲心動圖在心衰診斷中的作用。新指南流程圖中，對于疑診心衰的患者首先要根據(jù)臨床病史和臨床癥狀體征、體格檢查和心電圖進行評估。,慢性心衰診斷流程,生物標記物,2016年ESC指南強調(diào)BNP的水平可用于排除心衰,用于診斷急性或非急性心衰的B

6、NP水平：陰性預測值相似且偏高(0.94–0.98) 陽性預測值偏低 非急性心衰(0.44–0.57) 急性心衰(0.66–0.67),,BNP的切點水平推薦用于排除心衰，而非確診心衰,生物標記物,NT-ProBNP顯著升高有助于臨床診斷2014年中國心衰指南（I類推薦，A級證據(jù)）顯著升高一般指切值的4倍。NT-ProBNP+臨床診斷，提升診斷效率,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點心衰定義、分類和診斷預防或

7、延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點心衰定義、分類和診斷預防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,,,,HFrEF治療—流程,,,,HFrEF治療—具體藥物推薦,2016ESC指南：積極推薦應用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑(MRA) ： 除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應用于癥狀性HFrEF患者的

8、治療，以減少心衰住院和死亡風險除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應用于穩(wěn)定、癥狀性HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風險對于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA，以減少心衰住院和死亡風險對于存在充血體征和/或癥狀的患者，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動能力（I，B）、降低心衰住院風險（IIa，B）,2014中國心衰指南推薦慢性HF-REF的基本治療方案“金三角”,,,金三角,,,HFr

9、EF治療—具體藥物推薦,2016ESC指南：對于HFrEF患者β受體阻滯劑與ACEI應不分先后，同時啟動： ACEI、β受體阻滯劑、MRA可提高患者的生存率，推薦用于所有HFrEF患者的治療根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療。兩者應不分先后，同時啟動,,,HFrEF治療—具體藥物推薦,2014中國指

10、南推薦應用MRA更加積極： 盡早開始用：“黃金搭檔”后，可立即加用ACEI和β阻滯劑達目標劑量前，就可加用，只要沒有禁忌癥：血肌酐清除率>30ml/min，血鉀＜5mmol/lⅡ～Ⅳ級、EF≤35%患者均可加用,,,HFrEF治療—新藥推薦,2016ESC指南：其它治療HFrEF患者的藥物,,慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物,,,對于大部分慢性心衰患者，目前無證據(jù)支持使用他汀作為起始治療藥物有獲益除了房顫患者，無證據(jù)證明

11、口服抗凝藥較安慰劑和阿司匹林有明顯獲益對于不伴CAD的HF患者，抗血小板治療無明顯獲益，反而可能有胃腸道出血風險不推薦腎素抑制劑作為ACEI或ARB的替代治療,慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物,,,,HFrEF治療—器械治療推薦,2016ESC 急慢性心衰診治指南,,,,,HFrEF治療—器械治療推薦,2016ESC 急慢性心衰診治指南,主要內(nèi)容,2016ESC急慢性心衰指南更新要點心衰定義、分類和診斷預防或延緩臨床型心衰發(fā)生或

12、死亡的治療建議慢性HFrEF心衰的治療急性心衰診治,,需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP)，并根據(jù)指南推薦進行相應的特異性治療C. 急性冠脈綜合征H.高血壓急癥A. (嚴重)心律失常M. 急性機械并發(fā)癥P. 肺栓塞◆對疑似急性心衰的患者，應盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間◆在起病初始階段，需提供循環(huán)支持和(或)通氣支持，防止患者出現(xiàn)心源性休克和(或)通氣障礙,,2016ESC心衰指南：急

13、性心衰,,,急性心衰臨床評估內(nèi)容,首次就醫(yī)緊急階段評估： 1. 循環(huán)狀態(tài) 2. 呼吸狀態(tài) 3. 識別引起急性心力衰竭的病因,,,急性心衰患者初始管理,,,基于癥狀的臨床評估方法,1. 是否存在肺和外周淤血：“濕”or“干”2. 是否存在外周低灌注：“暖” or“冷”3. 血壓大于還是小于90mmHg4. 是否存在低血容量 謹記，低灌注不等同于低血壓，但低灌注往往伴隨著低血壓,根據(jù)是否存在充血和/或低灌注急性心衰

14、患者的臨床情況,干和濕：反應肺淤血暖與冷：反應組織灌注,,,急性心衰早期根據(jù)臨床情況的處理流程,,,2014中國心衰指南：急性心力衰竭處理流程,血管擴張藥物的應用,藥物種類：硝酸酯類（Ⅱa類，B級）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉（Ⅱb類，B級）適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者重組人BNP（Ⅱa類，B級）推薦用于急性失代償性心力衰竭,血管擴張藥物的應用,rhBNPVMAC和PROACTION研究：臨

15、床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰ASCEND-HF試驗：病死率和腎功能損害質(zhì)疑 主要復合終點30天死亡和再住院率兩組無顯著差異（10.1%：9.4%），全因死亡率亦無增加或減少奈西立肽使氣急癥狀輕度減少，但與安慰劑組相比，統(tǒng)計學上無顯著差異奈西立肽應用未見腎功能惡化,迅速糾正血流動力學紊亂改善呼吸困難，搶救心衰,維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài) 逆轉心臟重塑進程,擴張血管 降低前后負荷,利尿排鈉

16、 降低容量負荷,拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過度激活,無正性肌力和 正性心率作用,阻抑心臟纖維化基因表達上調(diào),心肌細胞保護,促進細胞外 基質(zhì)降解,全面啟動心臟保護,,,,,,,,抑制纖維母 細胞膠原合成,,基因重組人腦利鈉肽的藥理作用,2012ESC急慢性心衰診斷治療指南推薦,1,ACC/AHA2013成人心衰診斷和治療指南推薦,2,2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦,3,權威指南推薦（IIa,B）,rhBNP指南推薦,