2016粒缺指南解讀(科會)

1、粒缺伴發(fā)熱抗感染的初始經(jīng)驗性治療需要精準(zhǔn)化管理,—— 中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 (2016年版) 解讀,主要內(nèi)容,為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對粒缺伴發(fā)熱患者實施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？,血液科粒缺伴發(fā)熱發(fā)生率高、感染率高、病死率高，應(yīng)盡早經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物治療,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會. 中華血液學(xué)雜志. 2016, 37(5

2、): 353-359.,不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎垢腥局委?顯著增加粒缺伴發(fā)熱患者死亡風(fēng)險,* 不恰當(dāng)起始抗菌藥物治療的定義：藥敏試驗結(jié)果顯示抗菌藥物對可能的感染菌株無體外抗菌活性，或在陽性培養(yǎng)結(jié)果48h后給予抗菌藥物,Bastug A, et al. J Infect Dev Ctries. 2015;9(10):1100-7.,死亡率多變量預(yù)測因素,一項再132例癌癥感染患者中進(jìn)行的回顧性隊列研究，分析了致病菌流行病學(xué)特征和耐藥模式，以及感染

3、死亡率的預(yù)測因素。通過比較感染發(fā)生后30天的生存率和非生存率，以明確死亡率預(yù)測因素。共納入205例次感染，其中75%為血液惡性腫瘤，25%為實體瘤。粒缺伴發(fā)熱診斷率為61.5%。血流感染是最常見的感染(78%)。主要致病菌為腸桿菌科細(xì)菌(44.3%)和非發(fā)酵菌(17.6%)。多重耐藥菌感染例次占40%。死亡率為23.4%。,碳青霉烯類被認(rèn)為挽救患者生命的重要保障，但目前也面臨著重重困境,,碳青霉烯類耐藥菌的檢出率2,,對重癥感染患者的臨

4、床療效1,1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.2. Nicolau DP, et al. EXPERT REVIEW OF RESPIRATORY MEDICINE. 2016; 10(8): 907–918.,腸桿菌科細(xì)菌(尤其肺炎克雷伯菌)對碳青霉烯類的耐藥率呈增加趨勢,Hu FP, et al. Clin Microbiol In

5、fect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.,非發(fā)酵菌對碳青霉烯類的耐藥率整體較高鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥尤為嚴(yán)重;嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥,Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.,碳青霉烯類耐藥菌的檢出率逐漸增加，進(jìn)一步增加了臨床抗菌治療的難度,Hu FP, et al. Clin Microbiol

6、Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.,2005~2014年CHINET：MRSA、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、亞胺培南耐藥革蘭陰性菌的檢出率,收集CHINET監(jiān)測系統(tǒng)2005~2014年數(shù)據(jù)，分析細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥趨勢。藥敏試驗根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采用Kirby-Bauer方法或自動化系統(tǒng)進(jìn)行檢測，根據(jù)2014年CLSI定義分析結(jié)果。2005~2014年的年分離菌株數(shù)量為 22,774~84,

7、572株。,,,大腸埃希菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌,,,產(chǎn)ESBL-肺炎克雷伯菌耐亞胺培南大腸埃希菌耐亞胺培南銅綠假單胞菌,(年),什么原因?qū)е铝四壳暗闹委熇Ь常?1. Metan G, et al. Le Infezioni in Medicina, n. 4, 277-282, 2014.2. Gulen TA, et al. International Journal o

8、f Infectious Diseases 38 (2015) 32–35.3. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,主要內(nèi)容,為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對粒缺伴發(fā)熱患者實施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？,流行病學(xué)患者風(fēng)險評估和耐藥評估,中國指南：初始精準(zhǔn)化經(jīng)驗性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),有效的經(jīng)驗性抗菌藥物治療需要綜合評估患者（危險度分層、感染部位、臟

9、器功能、耐藥危險因素）、細(xì)菌（當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)）等多方面因素精準(zhǔn)分層，選擇恰當(dāng)經(jīng)驗性治療用藥，解決當(dāng)前困境，減少未來耐藥風(fēng)險,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會. 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.,初始精準(zhǔn)評估,,經(jīng)驗性治療,低危高危：升階梯 / 降階梯,粒缺伴發(fā)熱流行病學(xué)研究結(jié)果提示：G-菌為主，且以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主,目前我國粒缺伴發(fā)熱患者中的致病菌以革蘭陰性菌為主，

10、且以腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌為主,閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,病原菌分布 (n=229),主要G-菌中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌占37.2% (n=86),粒缺伴發(fā)熱最常見的感染部位是肺,54.7%,臨床證實的感染,肺（49.5%）,血流感染7.7%,上呼吸道16.0%,肛周組織9.8%,我國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，臨床證實的感染約占54.7%，最常見的感染部位依

11、次為肺、上呼吸道、肛周、血流,注：不明原因發(fā)熱和微生物證實的感染占45.3%,閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，肺部感染的經(jīng)驗性治療需關(guān)注非發(fā)酵菌,閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,肺部感染病死率最高 (20.8%)銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌是肺部感染的主要致病菌 (占肺部G-菌感染率58.3%),肺部

12、(占49.5%),血流感染(占7.7%),病死率：7.1%主要致病菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌,上呼吸道(占16.0%),肛周組織(占9.8%),在選擇初始經(jīng)驗性抗感染方案時，需要考慮不同感染部位的不同致病菌譜，肺部感染需關(guān)注非發(fā)酵菌,流行病學(xué)研究結(jié)果提示：非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高,1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016

13、 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.2. 2015 CHINET.,CHINET 2015：2184株非發(fā)酵菌對常用抗菌藥的耐藥率,2015 CHINET,非發(fā)酵菌耐藥發(fā)生率的上升增加了臨床抗菌治療的難度,中國指南：初始精準(zhǔn)化經(jīng)驗性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會. 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.,流行病學(xué)患者風(fēng)險評估和耐藥評估,初始精準(zhǔn)評估,,經(jīng)驗性治療,低危高危：升階

14、梯 / 降階梯,根據(jù)患者危險分層選擇治療場所，高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委煾呶；颊呋诔跏荚u估結(jié)果，對病情較輕的患者采取升階梯策略，通過經(jīng)驗性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥物來降低因抗菌藥物過度使用造成的細(xì)菌耐藥率增高；對病情較為危重的患者采取降階梯策略，以改善預(yù)后,高?；颊叱跏冀?jīng)驗性抗菌藥物治療：升階梯和降階梯策略,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會. 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.,中國指南：升階梯和降階梯策

15、略的適應(yīng)證和經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議,既往發(fā)生過耐藥菌定植或感染的患者，選擇初始經(jīng)驗性用藥應(yīng)慎重1,中國指南：既往耐藥患者的經(jīng)驗性初始治療藥物選擇1,1. 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會. 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.2. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.,既往耐藥菌的定植或感染是導(dǎo)致粒缺患者死亡的重要危險因素之一2需要對定植 (如痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌陽性)

16、患者進(jìn)行評估，指導(dǎo)臨床治療,主要內(nèi)容,為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對粒缺伴發(fā)熱患者實施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？,頭孢哌酮/舒巴坦，實施精準(zhǔn)化管理的一線用藥,頭孢哌酮/舒巴坦在中國粒缺伴發(fā)熱指南中的治療地位,#：非發(fā)酵菌是粒缺伴發(fā)熱患者肺部感染的主要致病菌1；頭孢哌酮/舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見致病菌，對非發(fā)酵菌耐藥率低于碳青霉烯類2##：既往產(chǎn)碳青霉烯酶菌 (CRE) 、耐β-內(nèi)酰胺

17、類抗生素銅綠假單胞菌、耐β-內(nèi)酰胺類抗生素不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌 1,1. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.2. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.3. 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會. 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.4. Averbuch D, et al. H

18、aematologica. 2013;98(12):1826-35.,,頭孢哌酮/舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見致病菌，非發(fā)酵菌對其的耐藥率低于碳青霉烯類,常見致病菌對抗菌藥物耐藥率比較（%）,1. 2015 CHINET.2. 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）.,頭孢哌酮/舒巴坦單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者, 療效與亞胺培南相近,* 等于治療反應(yīng)患者例數(shù) / 接受治療的患者例數(shù) (%),(n=33),(n=35),(n=9),

19、(n=7),(n=61),(n=62),(n=103),(n=104),兩治療組總體耐受性良好；腹瀉發(fā)生率頭孢哌酮/舒巴坦組高于亞胺培南組 (31% vs. 15%, P=0.007 )，癲癇發(fā)生僅出現(xiàn)在亞胺培南組 (0% vs. 3%),一項前瞻性、隨機(jī)、對照試驗比較了頭孢哌酮/舒巴坦與亞胺培南經(jīng)驗性單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的療效。患者隨機(jī)接受頭孢哌酮/舒巴坦(2 g/4 g q12h, n=101)或亞胺培南(500 mg q6h,

20、 n=102)治療。,P = 1.0,P = 1.0,P = 0.08,P = 0.17,Winston DJ,  Clin Infect Dis. 1998;26(3):576-83.,小 結(jié),粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療需要精準(zhǔn)化管理；同時避免過度使用碳青霉烯類，遏制碳青霉烯類耐藥菌的發(fā)展最新指南強(qiáng)烈推薦對于高?；颊邞?yīng)根據(jù)耐藥危險因素、流行病學(xué)及疾病復(fù)雜程度對患者進(jìn)行個體化評估，采用升、降階梯策略頭孢哌酮/舒巴