2016ins指南解讀

1、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的靜脈輸液實(shí)踐指南,—— 2016年美國輸液護(hù)理指南中文版解讀,,,,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,,,1980, 1990, 1998, 2000, 2006, 2011, 2016隨著輸液護(hù)理的科學(xué)和研究的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷進(jìn)行的研究而不斷發(fā)展，而《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個指導(dǎo)臨床實(shí)踐的

2、框架，且具有重要循證意義.3,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述,,4,,,,2016 INS新指南中國行( 2016/5/28 - 6/6 ),,目標(biāo)認(rèn)識最新標(biāo)準(zhǔn)以及所做的變化,,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更新,,,,,,,,,,,,,2016年最新修訂版本（第七版）以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念 更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南,,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》,,《輸液護(hù)理實(shí)踐

3、標(biāo)準(zhǔn)》更名為《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》靜脈輸液治療并不是僅和醫(yī)務(wù)人員中的某一群體有關(guān)，而是參與 到 治療實(shí)踐中的每個臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任?！床粌H僅是護(hù)理人員的工作和責(zé)任，藥劑師，醫(yī)生等都有責(zé)任【2016版】標(biāo)準(zhǔn)3. 實(shí)踐范圍在組織政策中明確規(guī)定參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色、責(zé) 任醫(yī)療保健團(tuán)隊之間合作主要適用于護(hù)士（注冊護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級護(hù)士）無執(zhí)照的 輔助護(hù)理人員，放射科/呼吸治療技師/技術(shù)人員、治

4、療人員，醫(yī)護(hù)人員【2011版】標(biāo)準(zhǔn)5. 實(shí)踐范圍主要適用于護(hù)士（注冊護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)士/職業(yè)護(hù)士，高級護(hù)士）無執(zhí)照的 輔助護(hù)理人員,,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述,主要結(jié)構(gòu)目錄,一、輸液治療實(shí)踐 附錄：新增標(biāo)準(zhǔn) 二、護(hù)患安全 — 靜脈輸液團(tuán)隊 三、感染預(yù)防與控制 — 新的插圖四、輸

5、液裝置 — 擴(kuò)展的專業(yè)詞匯五、血管通路裝置的選擇與植入六、血管通路裝置管理七、血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥八、其他輸液裝置九、輸液治療方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,,參考文獻(xiàn)：增加350篇,,,C,,V級降低至46%（最低等級）,,,B,,I 級占比增長至5.8%（最高級別）,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)

6、準(zhǔn)》,10,2016 INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》概述,證據(jù)體的強(qiáng)度,,,,,中英文術(shù)語對照表,中英文術(shù)語對照表,11,標(biāo)準(zhǔn)1. 患者護(hù)理,u 可適用于所有血管通路裝置置入，維護(hù)或?qū)嵤┹斠褐?療的場所u 實(shí)踐是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，程序以及書面方案u 關(guān)注患者的安全和護(hù)理質(zhì)量,,,,2-[DEHP],?新生兒和兒童患者應(yīng)考慮：識別生理特性對及其藥物和營養(yǎng)選擇的影響；輸液裝置的選擇（如不含鄰 苯二甲酸二（ 乙基）己酯

7、 考慮到年齡、身高、體重或體表面積對 給藥劑量和總量的限制；藥理學(xué)作用、藥物相互作用、副作用和不良反應(yīng)；參 數(shù)監(jiān)測；以及患者對輸液治療的反應(yīng)。2,8-12（V）,標(biāo)準(zhǔn)42. 給藥裝置的更換 實(shí)施細(xì)則 IV.胃腸外營養(yǎng)C.脂肪性乳劑溶液，如靜脈脂肪性乳劑或全營養(yǎng)混合液，應(yīng)該使用不含鄰 苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的給藥裝置。DEHP有親脂性，可萃取到 脂溶液中，常用于聚氯乙烯給藥裝置和容器。DEHP有一定毒性

8、，有研究表明 脂溶液中DEHP含量過高會產(chǎn)生危害，尤其是對于新生兒、兒童和長期需要家 庭護(hù)理的患者。11,13（III）,,標(biāo)準(zhǔn)2. ?？苹颊呷后w,,,穿刺人員的變化,,,,任何人,,,,,,專業(yè)人員,,,,,,14,,,,,新增標(biāo)準(zhǔn)u 適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)u 血管通路裝置的置入和維護(hù)交由專人/專業(yè)團(tuán)隊(I)u 為了擴(kuò)展并提升證據(jù)等級，還需要更多的研究,,,標(biāo)準(zhǔn)4. 靜療輸液團(tuán)隊,標(biāo)準(zhǔn)18. 危險廢棄物和銳

9、器物的安全,標(biāo)準(zhǔn)：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按照職業(yè)安全與健康管理局的血源性病原體預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定暴露控制方案u 使用安全設(shè)計裝置預(yù)防針刺傷（法規(guī)）u 使用自動激活安全設(shè)計裝置預(yù)防 u 臨床工作者參與手衛(wèi)生產(chǎn)品的評價 u 不可把皂液加到未滿的皂液瓶中 u 應(yīng)該教會患者手衛(wèi)生方法u 告訴患者/看護(hù)著/代理人進(jìn)行手衛(wèi)生的時間和方法,,,,,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置選擇,u 選擇合適的血管通路裝置來滿足患者的靜脈條件o 治療

10、方案o 治療時間o 血管條件o 年齡，伴隨疾病，輸液治療史，血管通路裝置位置偏好o 管理輸液設(shè)備的能力和資源u 選擇導(dǎo)管內(nèi)腔數(shù)量最少，對患者創(chuàng)傷最小，外徑最小 的導(dǎo)管,,u 大多數(shù)輸液治療應(yīng)考慮使用20-24G的導(dǎo)管u 對于新生兒、兒童患者及老人考慮使用22-24G導(dǎo)管，以使穿刺傷害降 至最低u 對于兒童患者— 選用最可能在規(guī)定的全程治療中能保留的靜脈位置，考慮手部、前臂 及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高

11、的肘前區(qū)域— 對于嬰幼兒可考慮頭皮靜脈，如果尚未學(xué)會走路，也可用腳部靜脈,標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置選擇,,,標(biāo)準(zhǔn)26. 血管通路裝置計劃：,,u 考慮輸注液體的特性，可用的穿刺部位，對外周靜脈血管的保護(hù)（IV）u 頭皮鋼針只可用于單劑量給藥，不可留置（IV）— 外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天，持續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞900 mOsm/L 的液體不應(yīng)應(yīng)用—中長度導(dǎo)管：1-4周，避免連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營養(yǎng)，滲透濃度＞

12、900 mOsm/L 的液體不宜應(yīng)用—中心靜脈導(dǎo)管：1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動力學(xué)監(jiān)測， 外周穿刺失敗，對藥物的性質(zhì)沒有限制。,u 建立一個中心血管通路裝置應(yīng)用指征的循證列表(IV)u 識別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的風(fēng)險—靜脈血栓—導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 — 對于癌癥患者或危重癥患者，由于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈（PICC）有靜脈血栓和感染的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。置入中心靜脈導(dǎo)管前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險告知并簽屬

13、知情同意書,,,,標(biāo)準(zhǔn)26. 血管通路裝置計劃：,標(biāo)準(zhǔn)27.穿刺部位的選擇,u 外周靜脈短導(dǎo)管–選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)?在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛， 有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞?不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?dǎo)致組織損傷，血栓性靜 脈炎和潰瘍(IV)–對血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用 超聲技術(shù)(I),,外周靜脈置管首選穿刺部位變化,,,從末梢到近端,

14、,,,INS標(biāo)準(zhǔn)33：應(yīng)在上肢的末梢 區(qū)域按常規(guī)開始部位選擇，后 續(xù)插管應(yīng)接近以前的插管部位,首選前臂,,,,,,,前臂INS標(biāo)準(zhǔn)27：在前臂部位可以增加留 置時間，減少留置期間疼痛，有助 于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓,,標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入,標(biāo)準(zhǔn)34. 無針輸液接頭,,u 目的是通過去除針頭和間歇性輸液時預(yù)防針刺傷的風(fēng)險u 無針輸液接頭每次使用前應(yīng)消毒u 在每

15、次血管通路裝置連接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯 己定酒精溶液，采用機(jī)械方法用力擦拭無針輸液接頭u 消毒擦拭時間根據(jù)無針接頭的設(shè)計和消毒劑性能(II) 5-60秒u 在血管通路裝置導(dǎo)管座和持續(xù)性輸液的給藥裝置之間是否需要留置無 針輸液接頭尚不確定,,,u 含消毒劑的被動式消毒帽可減少內(nèi)腔微生物污染，降低中心靜脈相關(guān)血流感 染— 在外周靜脈導(dǎo)管上使用消毒帽證據(jù)有限，但應(yīng)考慮使用u 一次性使用物品(II)—

16、一旦移除就應(yīng)該立即丟棄u 中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用的無針接頭更換時間不少于96小時u 外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)用的無針接頭時間沒有相關(guān)的研究指引— 無針連接針頭在每次進(jìn)入血管通路裝置前，用力擦拭5-15秒,,,,標(biāo)準(zhǔn)34. 無針輸液接頭,u 附加裝置應(yīng)該是螺口連接或一體化設(shè)計—保證安全連接—減少操作—最小化脫落風(fēng)險—如果遇到有血液或藥液殘留時應(yīng)可以隨時更換u 臨床指征(V)—增加長度—增加過濾裝置—加強(qiáng)輸液系統(tǒng)

17、功能（例如連接延長管來減少短導(dǎo)管裝置移動/脫出）,,,標(biāo)準(zhǔn)36. 附加裝置,u 任何可能的時候都應(yīng)該限制附加裝置的使用–減少導(dǎo)管操作次數(shù)–意外脫落或連接錯誤,–降低成本(IV),u 更換附加裝置–新的血管通路裝置置入–每次更換給藥裝置時–產(chǎn)品完整性遭破壞(V),,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)36. 附加裝置,,,限制使用,,標(biāo)準(zhǔn)36. 附加裝置---濾器,,電鏡下看到霉菌,,電鏡下看到雜質(zhì),u 固定方法–不影響對穿刺部位的評

18、估–不影響血液循環(huán)或既定藥物治療u 考慮通過固定裝置 (IV)u 避免使用膠布或縫線(II)–膠布：有可能會被污染–縫線：增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險，針刺傷,標(biāo)準(zhǔn)37. 血管通路裝置的固定,,,,u 不要使用卷繃帶–固定不穩(wěn)定–掩蓋并發(fā)癥的指征和癥狀–破壞血液循環(huán)或輸液速度u 了解以膠粘劑為基質(zhì)的固定裝置導(dǎo)致醫(yī)用粘合劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的風(fēng)險(I)–更換裝置時對皮膚進(jìn)行檢查–預(yù)

19、計由于年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動及出現(xiàn)的水腫導(dǎo)致的皮膚損傷的潛在風(fēng)險–不應(yīng)該使用復(fù)方安息香酊，因其可增強(qiáng)與皮膚的粘性，從而導(dǎo)致固定 裝置拔除時的皮膚損傷,,標(biāo)準(zhǔn)37. 血管通路裝置的固定,皮膚損傷,,,,37.血管通路裝置的固定,■ 更換敷料前，皮膚消毒劑應(yīng)充分干燥；氯己定乙醇溶 液，至少干燥30秒；碘伏應(yīng)至少干燥1.5 - 2分鐘?！?委員會共識 — 如果敷料受潮、松動和/或有明顯受污染，應(yīng)更換 外周短導(dǎo)管的敷

20、料，至少每5 - 7天更換一次。 — 輸液港每4周維護(hù)一次,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,Flushing 沖管?將輸液裝置中的液體、藥物、血液和血液制品從血管通路裝置進(jìn)入血液–用于評估和保持導(dǎo)管通暢–防止因溶液/藥物的不相容而出現(xiàn)的沉淀 Locking 封管–把封管液注入血管通路裝置，使血管通路裝置在每次使用之間保持通暢，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的風(fēng)險,,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,,,,最小為導(dǎo)管的系統(tǒng)容積的2

21、倍1、外周導(dǎo)管為5ML2、中心導(dǎo)管為10ML3、抗菌鹽水不超30ML/24H,,1、預(yù)沖液,3、當(dāng)藥物與鹽水不相溶時，先用5%的葡萄糖沖管后再用0.9%生理鹽水沖管4、抗菌鹽水,,,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,,封管液的選擇：外周靜脈導(dǎo)管：1、成人不含防腐劑的0.9%氯化鈉2、兒童、新生兒應(yīng)用0.5－10U/ML的肝素鹽 水 或不含防腐劑的0.9%氯化鈉中心靜脈導(dǎo)管：目前無研究，推薦1、應(yīng)用肝素鹽水或不含防腐劑的0.9

22、%氯化鈉2、家庭護(hù)理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液封管液的量：為導(dǎo)管和輸液附加裝置的容量再增加20%,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血?以評估導(dǎo)管功能?預(yù)防并發(fā)癥在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸 入的藥物減少不相容藥物相互接觸的風(fēng)險輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對血管通路裝置進(jìn)行封管 可以減少內(nèi)腔堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-B

23、SI）的風(fēng)險,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖管和封管,,脈沖式技術(shù)1、推注的速率應(yīng)相同2、推注的力度約為每頻幅約1ML為佳,,,使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路 裝置內(nèi)–在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（如0.5-1毫升）沖管液，防止注射器 引起的血液回流，或可用專用預(yù)防此類回流設(shè)計的預(yù)充式?jīng)_洗器–先沖管后封管、封管時夾閉和斷開連接的正確的操作順序可預(yù)防斷開連接時血液回流（順序：封管先關(guān)閉夾，再移除注射器）,,,標(biāo)準(zhǔn)40. 沖

24、管和封管,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,u 觀察整套輸液系統(tǒng)，從輸注溶液容器到血管通路裝置 的穿刺部位u 清晰的輸注液說明–系統(tǒng)完整性（即滲漏情況，螺口連接安全性）和敷料–流速準(zhǔn)確度–輸注液和給藥裝置的有效期,,,,血管通路裝置與皮膚連接部位(V)– 肉眼觀察?發(fā)紅?壓痛?腫脹?滲出– 觸診及患者主訴? 疼痛?感覺異常?麻木?麻刺感,,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路

25、裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,評估頻率 —中心血管通路裝置和中等長度靜脈導(dǎo)管 至少每天檢查一次 — 外周靜脈短導(dǎo)管至少每4小時檢查一次對于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)每1-2小時檢查一次新生兒/兒童患者應(yīng)每小時檢查一次進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時檢查頻率應(yīng)更高,評估敷料下的皮膚

26、?預(yù)計因年齡、關(guān)節(jié)活動和水腫導(dǎo)致皮膚損傷的潛在風(fēng)險– 注意醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）風(fēng)險與以膠 粘劑為基質(zhì)的固定裝置（ESDs）的使用有關(guān),,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,委員會共識更換頻率： 1、透明或半透明貼5-7天2、紗布2天3、穿刺口壓紗布視為紗布，2天更換4、輸液港傷口愈合后，紗布作為墊蝶型安全針翼， 外

27、貼透明貼的視為透明貼 ，5-7天更換 5、當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊或破損時立更換,41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,,,,,u 當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要 時，應(yīng)該拔除血管通路裝置u 血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時間，因?yàn)?目前并未確定最佳留置時間,,,標(biāo)準(zhǔn)41.血管通路裝置（VAD） 的評估、護(hù)理和更換敷料,41.VAD評估、護(hù)理及更換敷料,42.給藥裝置的更換,42.給藥裝置的

28、更換,42.Ⅰ.B對乳膠過敏者，避免使用含乳膠成分VAD。（見 標(biāo)準(zhǔn)14，乳膠敏感或過敏）14.C移走患者周邊含乳膠成分的產(chǎn)品，降低暴露在乳 膠中的風(fēng)險（Ⅴ）14.F評估患者有無乳膠過敏，嬰幼兒患者應(yīng)詢問母親 有無乳膠過敏史。指導(dǎo)患者如何避免接觸乳膠（Ⅴ） 42.Ⅰ.D記錄置管時間及更換時間；標(biāo)注藥品輸注途徑 及特殊通路，將標(biāo)簽置于裝置連接處。（Ⅴ）,u 若不再屬于護(hù)理計劃的一部分或已

29、有24小時或更長時間未用過，應(yīng)拔除外周靜脈短導(dǎo)管 (IV)u 根據(jù)部位評估結(jié)果和并發(fā)癥的癥狀和體征，判斷臨床上有指征時，拔除外周靜脈短導(dǎo)管和中等長度導(dǎo)管(I)u 及時拔除中心血管通路裝置(IV)–由多學(xué)科團(tuán)隊每日查房–使用標(biāo)準(zhǔn)化工具–由指定的輸液/血管通路護(hù)士進(jìn)行評估,標(biāo)準(zhǔn)44. 血管通路裝置（VAD）的拔除,,,VAD拔除,— 外周及中等長度導(dǎo)管,VAD拔除,— 中心靜脈導(dǎo)管,VAD移除（更新）續(xù),44.Ⅱ.E.1移

30、除任何型號CVAD時，在患者耐受情況下， 應(yīng)仰臥位。44.Ⅲ.D當(dāng)卡夫或港體暴露時，應(yīng)及時匯報，采取干預(yù) 措施（如二期縫合），或拔除（V）44.Ⅲ.E確保導(dǎo)管完全拔出，防止?jié)撛谀撃[而延遲愈合。 可用透視和超聲來確定卡夫的位置便于手術(shù)移除。44.Ⅳ.A定期評估動脈置管的必要性（ Ⅴ ）,標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置相關(guān)的并發(fā)癥,與多學(xué)科團(tuán)隊合作，預(yù)防、控制及處 理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生o 1、要確