傳染病學(xué)細(xì)菌感染性腹瀉

1、細(xì)菌感染性腹瀉,什么是腹瀉？,健康成年人每日解成形便一次，糞便量不超過(guò)200g。腹瀉 指排便次數(shù)增多（＞3次／天），糞便量增加（＞200g／天），糞質(zhì)稀?。ê浚?5%）。腹瀉超過(guò)3w或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉（chronic diarrhea）,腹瀉分為兩大類,感染性腹瀉非感染性腹瀉：有其他疾病引起的 甲亢 糖尿病 小腸切除過(guò)多 類癌綜合征 腸易激綜合征 潰瘍性結(jié)腸炎等,一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制

2、五、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、診斷與鑒別診斷八、治療與預(yù)防,細(xì)菌感染性腹瀉,細(xì)菌感染性腹瀉,定義：在廣義是指各種細(xì)菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見(jiàn)腸道傳染病。 本節(jié)是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細(xì)菌性腹瀉，屬于丙類傳染病。急性表現(xiàn)，脫水和（或）電解質(zhì)紊亂。超過(guò)14天為遷延性腹瀉。特點(diǎn)： 全球性，一般為散發(fā)，可爆發(fā)流行。多為自限性，少數(shù)可伴有嚴(yán)重病發(fā)癥，而導(dǎo)致死亡。,病原學(xué),大腸埃

3、希菌耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌類志賀鄰單胞菌氣單胞菌,大腸埃希菌,埃希菌屬，腸桿菌科，短桿革蘭氏陰性菌，無(wú)芽胞，運(yùn)動(dòng)活躍。在15-46°C均能生長(zhǎng)，最適宜溫度為37°C，在水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在冰箱中可長(zhǎng)期生存。對(duì)酸有較強(qiáng)抵抗力，對(duì)高溫和化學(xué)消毒劑敏感，75°C以上1分鐘死亡。 腸致病性大腸埃希菌、腸毒素性大腸埃希菌、腸侵襲性大腸埃希菌、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、彌漫黏附性大

4、腸埃希菌。,耶爾森菌,為革蘭陰性短小桿菌，無(wú)芽胞，兼性厭氧。在30~42°C均可生存?？僧a(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121°C經(jīng)30分鐘不被破壞，對(duì)酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中。,變形桿菌,屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無(wú)芽胞和莢膜，有周鞭毛，運(yùn)動(dòng)活躍最適溫度為37°C，能產(chǎn)生腸毒素。在魚、蟹及肉類中變形桿菌污染率較高。,艱難梭菌,為革蘭性桿菌，專性厭氧，有芽胞。能產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種毒素，

5、對(duì)酶作用有抵抗力，酶作用24小時(shí)后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細(xì)胞毒性強(qiáng)。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時(shí)帶菌率尤高。,類志賀鄰單胞菌,革蘭陰性菌，單獨(dú)或成雙存在，可呈短鏈或長(zhǎng)絲狀，兼性厭氧，有動(dòng)力，無(wú)芽胞和莢膜。毒力比志賀菌低得多。不耐高鹽。存在于淡水、溫血及冷血?jiǎng)游矬w內(nèi)。,氣單胞菌,革蘭性桿菌，單鞭毛，無(wú)莢膜和芽胞。廣泛存在于自然界，河水、海水、供水系統(tǒng)中均可檢測(cè)到本菌。能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細(xì)胞毒素以及殺

6、白細(xì)胞素、上皮細(xì)胞因子粘附、細(xì)胞原縮因子等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶。,流行病學(xué),一 . 傳染源患者、攜帶者。一些動(dòng)物可成為貯存宿主，在傳染病傳播中有重要意義。二 . 傳播途徑糞-口途徑，食用污染的食物、水而傳播，人與動(dòng)物的密切接觸也可傳播。三 . 人群易感性普遍易感，沒(méi)有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群。四 . 流行特征1. 地區(qū)性 發(fā)展中國(guó)家以 志賀菌屬、沙門菌屬、大腸

7、埃希菌為主。我國(guó)沿海地區(qū)以沙門菌屬、副溶血性弧菌更常見(jiàn)。2. 季節(jié)性 好發(fā)于夏、秋季。耶爾森腸炎好發(fā)冬季3. 年齡分布 可侵犯各年齡組，最易感染的是抵抗力弱的兒童、年老體衰者。4. 可散發(fā)、暴發(fā)或流行,發(fā)病機(jī)制,1. 分泌性腹瀉 2. 侵襲性腹瀉：膿血便為其特征表現(xiàn)，又稱之為滲出性腹瀉,發(fā)病機(jī)制,分泌性腹瀉 病原菌進(jìn)入腸道后，僅在小腸內(nèi)繁殖（并不侵入腸上皮細(xì)胞），粘

8、附于腸粘膜，釋放腸毒素，與腸粘膜表面的受體結(jié)合，刺激腸粘膜分泌過(guò)多的水和Na+到腸腔，當(dāng)分泌量超過(guò)吸收能力時(shí)可導(dǎo)致腹瀉。,發(fā)病機(jī)制,侵襲性腹瀉 細(xì)菌通過(guò)邊毛等直接侵入腸上皮細(xì)胞 ，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白質(zhì)合成障礙，造成細(xì)胞的功能障礙和粘膜的壞死、潰瘍形成以及炎性滲出，腸內(nèi)滲透壓升高，從而使電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收發(fā)生障礙，并產(chǎn)生前列腺素，進(jìn)而刺激分泌，增加腸的動(dòng)力，引起腹瀉。,臨床表現(xiàn),潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表

9、現(xiàn)不一，胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)多至十幾次，二十多次甚至更多，呈水樣便、粘液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉常伴腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭暈等，大量失水可有脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。,產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染臨床表現(xiàn),1.病前常有不潔飲食史。2.往往急性起病，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后可出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、低熱或不發(fā)熱，需與痢疾鑒別。3.嚴(yán)重者

10、伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒綜合征（ＨＵＳ）、血栓性血小板減小性紫癜、腦神經(jīng)障礙等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，死亡率達(dá)５％～１０％。,耶爾森菌感染臨床表現(xiàn),本菌易低溫下生長(zhǎng)，故又稱“冰箱病”，以散發(fā)為主。 本病起病急，以發(fā)熱腹瀉腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為２～３天，腹瀉一般１～２天，重者達(dá)１～２周，糞便多為水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見(jiàn)。可局限于右下腹，伴腹肌緊張和反跳痛，易誤診為闌尾炎。 注意

11、：它感染常引發(fā)多種腸外疾病，如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、耶爾森肝炎等。,變形桿菌感染臨床表現(xiàn),此菌為條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見(jiàn)機(jī)會(huì)致病菌，特別是在機(jī)體抵抗力下降時(shí)使用廣譜抗生素者。 此菌感染后主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者20~30次。,醫(yī)院內(nèi)腹瀉臨床表現(xiàn),多由艱難梭菌引起，又稱為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因。 （1）輕者表現(xiàn)為水

12、樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。 （2）嚴(yán)重者也見(jiàn)粘液便，血便少見(jiàn)，嚴(yán)重的病發(fā)癥有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔。,旅游者腹瀉臨床表現(xiàn),1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。 2.致病菌包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等。 3.起病較急，約40%癥狀較輕，重者出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀，伴有腹

13、部絞痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱等癥狀。,并發(fā)癥,脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂菌血癥溶血性尿毒綜合征吉蘭-巴雷綜合征反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和虹膜炎感染后腸易激綜合征其他,試驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高或正常，中性粒細(xì)胞增多。糞常規(guī)：不同細(xì)菌感染后糞便性狀不同。糞培養(yǎng)：提高陽(yáng)性率的方法包括：（1）.應(yīng)用抗生素之前取材；（2）.取新鮮糞便的粘液膿血部分；（3）.標(biāo)本保溫及時(shí)送檢；（4）.連續(xù)多次培養(yǎng)；（5）.結(jié)腸鏡檢時(shí)取材；（6).除采用雙

14、流與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件。免疫學(xué)檢查：主要用于糞便中細(xì)菌和毒素，血清中特異性抗原抗體的檢測(cè)。核酸檢查：檢測(cè)病原菌特異性基因片段。,診斷,流行病學(xué)資料。（發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、不潔飲食史、集體發(fā)病史、動(dòng)物接觸史、疫水接觸史、抗生素應(yīng)用史、手術(shù)史）癥狀、體征、病程、腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌。確診：糞培養(yǎng)及特異性檢查。,鑒別診斷,其他感染性腹瀉：病毒、真菌、寄生蟲(chóng)。非感染性腹瀉：

15、潰結(jié)、克羅恩病、腫瘤及功能性腹瀉。,預(yù)后,多為自限性疾病，預(yù)后良好。但老年人、兒童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。,治療,1 一般及對(duì)癥治療補(bǔ)充水和電解質(zhì)抗菌治療微生態(tài)療法,一般及對(duì)癥治療,（1）.腹瀉時(shí)一般不禁食，可進(jìn)流食或半流食，為避免引起高滲性腹瀉應(yīng)停飲牛奶及其他乳制品。腹瀉頻繁并伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀者應(yīng)臥床休息，禁食，并鼓勵(lì)多飲水。 （2）.腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類藥物

16、鎮(zhèn)痛治療，但慎用或禁用阿片類制劑以免加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。另外恩密達(dá)、黃連素對(duì)細(xì)菌性腹瀉具有一定的作用。,補(bǔ)充水和電解質(zhì),1.口服補(bǔ)液療法：適用于急性腹瀉輕、中度脫水的輔助治療。 2.靜脈補(bǔ)液療法：重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者推薦用乳酸林格氏液進(jìn)行補(bǔ)液，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉用量可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果先給予半量，視具體情況再?zèng)Q定，注意補(bǔ)鉀、鈣糾正電解質(zhì)平衡。當(dāng)脫水糾正、嘔吐好

17、轉(zhuǎn)后即可改為口服補(bǔ)液。 3.補(bǔ)鋅 世界衛(wèi)生組織建議，一發(fā)生腹瀉就補(bǔ)鋅，可以降低病程和嚴(yán)重程度。,抗菌治療,1. 耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥物治療。 2. 耶爾森菌感染的重癥或并發(fā)敗血癥者可選用氨基糖苷類抗生素、氯霉素、磺胺類和氟喹諾酮類藥物。 3. 侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起的故些一般選用磺胺類或氟喹諾酮類藥物口

18、服，療程為3～5天。 4.艱難梭菌相關(guān)性腹瀉輕癥患者若停用抗菌藥后腹瀉持續(xù)48小時(shí)或72小時(shí)以上，應(yīng)考慮選用抗菌藥。95％以上的艱難梭菌對(duì)甲硝唑和萬(wàn)古霉素敏感。 5. AIDS相關(guān)性腹瀉治療應(yīng)該及時(shí)早期足量應(yīng)用抗菌藥物，如頭孢菌素及喹諾酮類藥物。對(duì)較重病情的腹瀉患者可聯(lián)合用藥或根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗菌藥物治療。,微生態(tài)療法,恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定制侵襲。常用制劑

19、有益生菌和益生元。益生菌：雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等。益生元：乳果糖、果寡糖、菊糖等。注意口服活菌制劑應(yīng)與抗生素隔2小時(shí)左右，以免被殺滅，影響療效。,預(yù)防,管理傳染源：主要采取隔離、治療病人。切斷傳播途徑：通過(guò)處理好污水、污物。對(duì)病人的排泄物加入糞便量20％的漂白粉或等量的10 ％漂白粉乳劑以切斷傳播途徑。保護(hù)易感人群：預(yù)防接種其他預(yù)防措施：對(duì)于醫(yī)源性腹瀉的預(yù)防應(yīng)防止交叉感染。由于艱難梭菌最主要的來(lái)源為醫(yī)院環(huán)境，因此預(yù)防的重