傳染病細(xì)菌性痢疾綜述

1、1,細(xì)菌性痢疾bacillary dysentery,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科盛傳倫,2,流行概況,全球每年志賀菌感染人次約為1.63億，發(fā)展中國(guó)家占99%。在感染者中，70%的病人和60%的死亡病人為5歲以下的兒童 我國(guó)發(fā)病率仍高于發(fā)達(dá)國(guó)家，總體有逐年下降的趨勢(shì),,3,概 述,痢疾桿菌(志賀菌）引起的腸道傳染病病理改變?yōu)橹蹦c、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍臨床特征為腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及

2、全身毒血癥。嚴(yán)重中毒性休克和/或中毒性腦病為我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病之一可反復(fù)感染，一般為急性，少數(shù)遷延成慢性,,4,病原學(xué),痢疾桿菌：腸桿菌科志賀菌屬G- ，有菌毛、無(wú)鞭毛、莢膜及芽孢無(wú)動(dòng)力，兼性厭氧，最適于需氧生長(zhǎng),,5,病原學(xué),抗原構(gòu)造和分類： 有O抗原和K抗原，依據(jù)O抗原和生化反應(yīng)將該屬分為4個(gè)群47個(gè)血清型。 （1）A群：痢疾志賀菌, 血清型1～15 （2）B群：福氏志賀菌，血清型：1a～c、2a～b、3a

3、～c、4a～c、x、y等,我國(guó)最多見(jiàn)（3）C群：鮑氏志賀菌, 血清型1～18 （4） D群：宋內(nèi)氏志賀菌,,6,病原學(xué),,7,病原學(xué)--致病力,內(nèi)毒素： 全身毒血癥 ①引起腸壁通透性增高，導(dǎo)致發(fā)熱，神智障礙，甚至中毒性休克。 ②破壞腸粘膜，引起炎癥、潰瘍、出血，出現(xiàn)粘液膿血便。 ③刺激植物神經(jīng)，使腸功能紊亂，導(dǎo)致里急后重、腹痛。,,8,病原學(xué)--致病力,外毒素:志賀毒素 ①神經(jīng)毒性：使CNS嚴(yán)重受損

4、②細(xì)胞毒性：引起腸粘膜上皮細(xì)胞壞死 ③腸毒性：引起疾病早期的水樣瀉侵襲力：菌毛。細(xì)菌吸附腸粘膜上皮細(xì)胞表面，繼而在粘膜固有層繁殖，引起炎癥反應(yīng),,9,病原學(xué)--致病力,目前認(rèn)為其與霍亂腸毒素不同，志賀菌毒素不激活腺苷酸環(huán)化酶，滲液出現(xiàn)的晚且蛋白質(zhì)含量較高。而霍亂腸毒素主要通過(guò)啟動(dòng)腺苷酸環(huán)化酶引起分泌亢進(jìn)，早期出現(xiàn)滲液 與其侵襲過(guò)程有關(guān)系，侵入上皮細(xì)胞后在細(xì)胞內(nèi)繁殖可播散到臨近細(xì)胞，毒素作用引起細(xì)胞死亡,,10,病原學(xué),,志賀菌

5、的菌毛（電鏡，放大16000倍）,11,病原學(xué)--抵抗力,抵抗力弱，60℃10min被殺死糞便中存活數(shù)小時(shí)，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存10～20天，溫度越低、存活的時(shí)間越長(zhǎng)D群最強(qiáng)，其次B群，A群最弱對(duì)酸和一般消毒劑敏感,,12,流行病學(xué),傳染源： 急慢性菌痢病人及帶菌者;非典型病人、慢性病人及帶菌者意義尤為重要傳播途徑：糞-口傳播；生活接觸易感性： 普遍易感 病后免疫力短暫而不穩(wěn)定流行特征：終年散

6、發(fā)，夏秋季多發(fā),,13,發(fā)病機(jī)制,取決于細(xì)菌數(shù)量、致病力及人體抵抗力,,,致病力強(qiáng)的志賀菌人體抵抗力下降時(shí),發(fā)病,痢疾桿菌,,消化道,,,,胃酸,正常菌群,腸粘膜分泌型IgA,,,,,細(xì)菌清除,營(yíng)養(yǎng)不良暴飲暴食胃酸缺乏,細(xì)菌侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞、基底膜及固有層繁殖、產(chǎn)毒素,病理變化,,,,,,,,,,,,,,15,菌痢發(fā)病機(jī)制,,痢疾桿菌,,,上皮細(xì)胞 固有層 炎癥、小血管循環(huán)障礙,,,,炎癥、壞死及潰瘍,,腹痛

7、、腹瀉,,黏液膿血便,,侵入黏膜下層 血行感染,很少,,,內(nèi)毒素入血 發(fā)熱毒血癥,,,,感染性休克、DIC、臟器功能衰竭,,中毒性菌痢,黏液、細(xì)胞碎屑、中性粒細(xì)胞、滲出液、血,,腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),炎癥介質(zhì),,16,菌痢發(fā)病機(jī)制,外毒素是由志賀菌志賀毒素基因編碼的，不可逆地抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷，引起出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）,,

8、17,病理解剖,侵入部位：乙狀結(jié)腸與直腸病理改變：急性期：典型病變過(guò)程初期—急性卡他性炎--特征性假膜性炎和潰瘍形成—愈合基本病理變化是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥,,18,病理解剖,病理改變：早期—黏膜分泌亢進(jìn)，充血水腫，細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀出血中期—黏膜上皮部分損害，淺表壞死，表面有黏液膿性滲出物：纖維素與壞死組織、炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞及細(xì)菌--假膜大約1周，假膜脫落—“地圖狀”潰瘍病變局限在固有層，潰瘍表淺，穿孔少見(jiàn)腸道

9、嚴(yán)重感染可引起腸系膜淋巴結(jié)腫大、肝腎損害,,,偽膜性腸炎,20,病理解剖,病理改變：中毒性菌痢腸道病變輕，突出病變?yōu)槿矶嗯K器的微血管痙攣及/或通透性增加；大腦及腦干水腫，點(diǎn)狀出血及神經(jīng)細(xì)胞變性。部分可有腎上腺充血，腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚，潰瘍形成修復(fù)，導(dǎo)致疤痕及息肉，少數(shù)引起腸腔狹窄,,21,臨床表現(xiàn),潛伏期1-3天痢疾志賀菌臨床表現(xiàn)重，預(yù)后良好宋內(nèi)志賀菌癥狀輕，易誤診或漏診 福氏志賀菌介于

10、兩者之間，排菌時(shí)間較長(zhǎng)，易轉(zhuǎn)為慢性,,22,臨床表現(xiàn)（分型）,急性菌痢 ⒈普通型 2.輕型 3.重型 4.中毒型:休克型、腦型、混合型,,23,臨床表現(xiàn),慢性菌痢慢性菌痢急性發(fā)作型慢性遷延型 慢性隱匿型,,24,普通型（典型）,起?。杭比矶狙Y狀：高熱伴畏寒、體溫39℃以上 頭痛、乏力、食欲減退消化道癥狀:腹痛、腹瀉、里急后重 大便特點(diǎn)：次數(shù)（十幾至數(shù)十）、量少、性狀（稀水便，1-2天黏液膿血便）

11、體檢：左下腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)。病程：1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,,25,輕型（非典型）,全身毒血癥狀輕微 不發(fā)熱或低熱腸道癥狀均較輕 ,大便次數(shù)較少＜10次，有粘液無(wú)膿血，可由腹痛及左下腹壓痛，里急后重輕或缺如，易誤診病程短，3～7日，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。,,26,重型,多見(jiàn)于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者急起發(fā)熱,大便次數(shù)30次以上，稀水膿血便，偶有假膜排出，甚至大便失禁，腹痛及里急后重明顯后期腹脹嚴(yán)重、中毒性腸麻痹伴嘔吐

12、，嚴(yán)重失水循環(huán)衰竭部分病例表現(xiàn)為中毒性休克，體溫不升，常有酸中毒，水電解質(zhì)紊亂少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全,,27,中毒型,2～7歲，體質(zhì)較好的兒童多見(jiàn)起病急驟，突起畏寒高熱，病勢(shì)兇險(xiǎn)全身毒血癥狀嚴(yán)重、腸道癥狀較輕鹽水灌腸或肛門拭子 鏡檢 大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞,,,,28,休克型（周圍循環(huán)衰竭型）,中毒型中較多見(jiàn)的一型。表現(xiàn)為感染性休克：,面色灰白、肢冷、指甲發(fā)白、皮膚出現(xiàn)花斑、發(fā)紺；心率快，脈細(xì)速；血壓

13、下降或測(cè)不出，可出現(xiàn)心、腎功能不全的癥狀及意識(shí)障礙,,29,腦型（呼吸衰竭型）,較為嚴(yán)重，病死率高腦血管痙攣引起腦缺氧、腦水腫、腦疝或呼吸衰竭,劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)消失、嚴(yán)重者呼吸停止,,30,混合型,最為兇險(xiǎn)，病死率極高90%以上具有以上兩型的臨床表現(xiàn),高熱、驚厥，搶救不及時(shí)，迅速發(fā)展為呼吸衰竭和循環(huán)衰竭及CNS等多臟器功能損傷及衰竭,,31,慢性菌痢,病程：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈2個(gè)月以上

14、慢性化的原因①病人抵抗力低下或急性期未有效治療②與感染的細(xì)菌菌型有關(guān)，如福氏菌或耐藥性菌株感染,,32,慢性遷延型,急性發(fā)作后，遷延不愈，常有腹痛、腹瀉、粘液便或膿血便，亦有腹瀉與便秘交替，癥狀時(shí)輕時(shí)重大便間歇排菌營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及乏力,,33,急性發(fā)作型,有慢性菌痢病史，因進(jìn)食生冷食物、受涼或勞累，誘發(fā)急性菌痢樣癥狀發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯,,34,慢性隱匿型,1年內(nèi)有菌痢病史近期2個(gè)月以上無(wú)癥狀乙狀結(jié)腸鏡檢有腸粘膜

15、炎癥甚至潰瘍等病變大便培養(yǎng)可檢出志賀菌,,35,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 急性期:WBC↑，NC↑ 慢性期:貧血糞便常規(guī) 外觀：粘液膿血便，常無(wú)糞質(zhì) 鏡檢：滿視野散在紅細(xì)胞，大量成堆的白細(xì)胞（≥15個(gè)/高倍視野），巨噬細(xì)胞（少量）糞便培養(yǎng)陽(yáng)性可確診，及時(shí)早期多次送檢特異性核酸檢測(cè)，免疫學(xué)檢查,,36,并發(fā)癥及后遺癥,1.志賀菌血行感染：病后1-2d，血培養(yǎng)陽(yáng)性，兒童多見(jiàn)，也可見(jiàn)于老年人。癥狀重，病死

16、率高2.溶血性尿毒綜合征：見(jiàn)于痢疾志賀菌感染，早期可有類白血病反應(yīng)，繼而出現(xiàn)溶貧及DIC，甚至腎衰，預(yù)后較差3.關(guān)節(jié)炎：病后2周內(nèi)，大關(guān)節(jié)紅腫積液，變態(tài)反應(yīng)，激素4.瑞特（Reiter）綜合征：青年男性，關(guān)節(jié)炎、尿道炎、眼炎5.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：小兒腦型中毒性菌痢后可有耳聾、失語(yǔ)及肢體癱瘓等癥,,37,診 斷,流行病學(xué)資料：夏秋季，多有不潔飲食或與痢疾病人接觸史臨床表現(xiàn)：各型菌痢臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糞便鏡檢: WBC或膿細(xì)胞及

17、RBC 臨床診斷糞便培養(yǎng)： (+) 確診,,,,診斷類型,疑似病例：腹瀉，有膿血便、或粘液便、或水樣便、或稀便，伴有急后重癥狀，難以確定其他原因腹瀉者臨床診斷病例：有流行病學(xué)史及菌痢之臨床表現(xiàn)，且便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF(400倍)，可見(jiàn)紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，并排除其他原因引起的腹瀉確診病例：符合臨床診斷病例要求，且便培養(yǎng)志賀菌屬陽(yáng)性者,,39,鑒別診斷（1）,急性細(xì)菌性痢疾

18、 1.阿米巴痢疾 2.細(xì)菌性食物中毒 3.空腸彎曲菌腸炎 4.侵襲性大腸桿菌腸炎 5.輪狀病毒腸炎 6.急性壞死性出血性小腸炎 7.急性闌尾炎、腸套疊,,40,急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別要點(diǎn),41,鑒別診斷（2）,中毒型菌痢1.流行性乙型腦炎：進(jìn)展相對(duì)緩慢，循環(huán)衰竭少見(jiàn)，意識(shí)障礙及腦膜刺激征明顯，腦脊液有蛋白及白細(xì)胞增高，乙腦病毒特異性IgM+。2.休克型：其他細(xì)菌引起的感染性休克。血及大便培養(yǎng)出不同

19、致病菌有助于鑒別,,42,鑒別診斷（3）,慢性菌痢1.直腸癌、結(jié)腸癌2.慢性血吸蟲(chóng)病3.腸結(jié)核4.非特異性潰瘍性腸炎,,43,治 療,急性菌痢 1.一般治療 隔離：臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性 休息：毒血癥狀嚴(yán)重者 飲食：流食、忌生冷、油膩,,44,治 療,急性菌痢 2.病原治療 3-5天輕型患者充分休息、對(duì)癥處理和醫(yī)學(xué)觀察下可不用抗菌藥物嚴(yán)重病例需應(yīng)用抗菌素，可縮短療程，減少帶菌

20、時(shí)間 志賀菌屬耐藥↑ 多重耐藥性參考當(dāng)前菌株藥敏情況用藥,,45,病原治療,①喹諾酮類殺菌作用，耐藥菌株少 目前首選藥物?？咕V廣、口服吸收好環(huán)丙沙星0.5g，Ｂid　　療程３天其他：諾氟沙星、氧氟沙星、加替沙星等 孕婦及兒童慎用,,,46,②其他,--匹美西林和頭孢曲松適用于任何年齡組，同時(shí)對(duì)多重耐藥菌株有效--阿奇霉素也可用于成人治療,47,③黃連素,--減少腸道分泌，與抗生素同時(shí)應(yīng)用0.1-0.3g/次，3次

21、/日，7天一療程,48,對(duì)癥治療,補(bǔ)液：口服補(bǔ)液（ORS）補(bǔ)液量為丟失量+生理需要量 靜脈補(bǔ)液--嚴(yán)重脫水，盡快改為口服補(bǔ)液高熱 退熱藥及物理降溫腹痛劇烈 解痙藥如阿托品及顛茄毒血癥重者 抗菌治療基礎(chǔ)上，小劑量激素,,,,,49,慢性菌痢,--生活規(guī)律--飲食易消化吸收，忌生冷、刺激 --積極治療慢性消化道疾病及腸道寄生蟲(chóng)病,,1.一般

22、治療,全身與局部相結(jié)合,50,慢性菌疾 2.病原治療,--應(yīng)積極做病原菌分離及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以合理選擇有效的抗菌藥物。--可聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗菌藥物，療程須長(zhǎng)，須重復(fù)1～3個(gè)療程。--亦可應(yīng)用藥物保留灌腸療法 0.3%黃連素液、5%大蒜素液或磺胺嘧啶銀懸液每次100-200ml，每晚1次，10-14天為一療程，可加少量腎上腺皮質(zhì)激素,,51,慢性菌疾3.對(duì)癥治療,-- 腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。

23、--出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，可用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。,,52,中毒性菌痢,有效的抗菌藥物: 環(huán)丙沙星或氧氟沙星 頭孢菌素:頭孢噻肟先靜脈后口服；劑量及療程同急性痢疾,,1.病原治療,綜合急救措施，早期治療,53,中毒性菌痢2.對(duì)癥治療,高熱： 退熱藥及物理降溫高熱伴躁動(dòng)、驚厥：亞冬眠療法反復(fù)驚厥：鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥鈉肌注；水合氯醛灌腸等。 體溫降至38.5 ℃以下,,5

24、4,中毒性菌痢3.休克型的抗休克治療,迅速擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒：葡萄糖鹽水、5%碳酸氫鈉及低分子右旋糖酐等改善微循環(huán)障礙：低排高阻，如山莨菪堿，直至面色紅潤(rùn)、肢體轉(zhuǎn)暖、尿量增多及血壓回升；酚妥拉明、多巴胺等,,55,中毒性菌痢3.休克型的抗休克治療,保護(hù)重要臟器功能:心、腦、腎功能短程激素，有早期DIC表現(xiàn)者可用肝素抗凝,,56,中毒性菌痢4. 腦型的治療,腦水腫：20%甘露醇脫水血管活性藥改善腦部微循環(huán)腎上腺皮質(zhì)激素

25、助于改善病情防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢呼衰時(shí)呼吸興奮劑氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸機(jī),,57,預(yù) 后,急性菌痢1-2周痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者中毒性菌痢預(yù)后差，病死率高預(yù)后與機(jī)體的免疫狀態(tài)、感染菌型、臨床類型及病后治療是否及時(shí)等因素密切相關(guān),,58,預(yù) 防,管理傳染源：病人隔離、及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶菌者切斷傳播途徑：貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生保護(hù)易感人群：我國(guó)F2a型“依