多發(fā)性骨折以及失血量判斷

1、多發(fā)骨折病人的護(hù)理,EICU：焦了個燕,,多發(fā)骨折是一種嚴(yán)重的損傷，隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，呈逐年增加的趨勢。多發(fā)骨折的特點(diǎn)是外力大，傷情重，合并癥多，易漏診。而開放性骨折多伴有大量失血，更顯得兇險，死亡率高。多發(fā)開放性骨折不是幾種骨折的疊加，而是一種對全身影響大，病理生理變化極為顯著的合并傷，可以是一種直接威脅生命的創(chuàng)傷，早期對病情正確評估及選擇最佳治療方法是治療骨折的關(guān)鍵。在緊急搶救中往往需要醫(yī)護(hù)人員的緊密合作，多發(fā)開放性骨折

2、病人的護(hù)理工作顯得尤其重要。,骨折病人的評估,病 史：受傷經(jīng)過、急救處理措施 外力的性質(zhì)、大小、方向全身表現(xiàn) 1.休 克 2.體溫異常  3.合并損傷,骨折的急救處理,1．一般處理2．傷口包扎3．妥善固定4．迅速運(yùn)輸,骨折處理原則,1．復(fù) 位2．固 定3．功能鍛煉,手法復(fù)位,牽引復(fù)位法(traction),石膏繃帶固定法,LOREM,Lorem ipsum dolor sit am

3、et, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,外固定,手術(shù)切開固定法

4、：外固定 內(nèi)固定,固　定,,多發(fā)性開放性骨折病人的處理概括起來就是搶救生命、防殘、恢復(fù)受傷器官的功能。對受傷部位的局部處理主要是:（1）止血，減少血容量的丟失。（2）清創(chuàng)，清除異物及失活或?qū)⒁Щ罱M織，減少毒素吸收和感染的發(fā)生。（3）復(fù)位和固定骨折，恢復(fù)解剖關(guān)系，最大限度保留功能。（4）修復(fù)和閉合傷口，恢復(fù)軟組織及皮膚的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。,,接診病人后，迅速評估病人情況，了解

5、病人的全身情況，及時查清患者的神志、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔變化。按時測量生命體征；對有貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血功能差，均應(yīng)糾正。迅速建立有效的靜脈通道，行鎖骨下靜脈穿刺，估計失血量（如:骨盆骨折失血約1000～5000ml，股骨干骨折失血約500～2000ml，脛腓骨骨折失血約500～2000ml，胸部損傷多發(fā)肋骨骨折失血約1000～4000ml，肱骨干骨折失血約300～1000ml），擴(kuò)容、快速輸血，同時給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、CVP、保留

6、尿管記錄每小時尿量，全面評估病人全身情況，制定出有效的搶救和護(hù)理措施。,,止血、快速容量復(fù)蘇 四肢血管損傷主要指征:如肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺骨折、膝關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折、脫位等。這些部位的骨折和脫位易造成血管損傷的原因?yàn)楣钦鄄课慌c血管臨近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且斷端往往能直接損傷這些伴行血管。另一原因這些部位的血管比較固定，受傷時容易被拉斷或撕裂。大動脈走行

7、部位的開放性損傷，傷口有搏動出血或活動性出血。動脈損傷后遠(yuǎn)端皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈減慢或消失，遠(yuǎn)端動脈搏動明顯減弱或消失；靜脈損傷，遠(yuǎn)端肢體腫脹、青紫、動脈搏動減弱，毛細(xì)血管充盈快。局部有大血腫或逐漸增大的血腫，張力高或伴有休克。局部止血的方法有：指壓與包扎止血、局部壓迫止血、填塞止血、止血帶止血及穿抗休克褲。骨折給予簡單外固定。局部止血同時給予擴(kuò)容治療、快速輸血補(bǔ)液可選平衡液，,,全面評估病人心理狀態(tài) 發(fā)生骨折時，不但

8、引起皮內(nèi)、筋骨、臟腑的創(chuàng)傷，而且還會導(dǎo)致精神及心理上的創(chuàng)傷。如果不能及時地發(fā)現(xiàn)和處理好這種精神、心理上的負(fù)擔(dān)，將會影響骨折的愈合。護(hù)士要針對病人的復(fù)雜心理，及時做好解釋、安慰工作。解除病人思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改善后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項護(hù)理操作，包括基礎(chǔ)護(hù)理，均作詳細(xì)的解釋和安慰病人，取得病人的合作。鼓勵傷者要正視現(xiàn)實(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時展示

9、既往成功救治病例的圖片資料、實(shí)物模型等，消除其緊張焦慮忐忑不安的心理，主動積極配合治療與護(hù)理。,,全面評估病人心理狀態(tài) 發(fā)生骨折時，不但引起皮內(nèi)、筋骨、臟腑的創(chuàng)傷，而且還會導(dǎo)致精神及心理上的創(chuàng)傷。如果不能及時地發(fā)現(xiàn)和處理好這種精神、心理上的負(fù)擔(dān)，將會影響骨折的愈合。護(hù)士要針對病人的復(fù)雜心理，及時做好解釋、安慰工作。解除病人思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改善后，為確保病人有效

10、地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項護(hù)理操作，包括基礎(chǔ)護(hù)理，均作詳細(xì)的解釋和安慰病人，取得病人的合作。鼓勵傷者要正視現(xiàn)實(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時展示既往成功救治病例的圖片資料、實(shí)物模型等，消除其緊張焦慮忐忑不安的心理，主動積極配合治療與護(hù)理。,護(hù) 理 原 則,1．保持心理健康，提高自護(hù)能力2． 維持呼吸循環(huán)等正常生理功能3． 滿足基本生活需要4． 保持骨折固定效果5． 積極預(yù)防并發(fā)癥6．&

11、#160;指導(dǎo)功能鍛煉,護(hù)理措施,一般護(hù)理病室要求：硬板床休息及體位：功能臥位生活護(hù)理：多飲水、多吃粗纖維食物病情觀察：維持患肢血液灌注。四“P”征疼痛（pain)蒼白 (pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegia) 加強(qiáng)對神志，生命體征的觀察，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及記錄24小時出入量。,疼痛的護(hù)理,加強(qiáng)觀察，分辨疼痛原因針對不同產(chǎn)疼痛原因，對癥處理，切忌盲目給予止痛劑。藥物鎮(zhèn)痛疼痛輕者，通過分散

12、或轉(zhuǎn)移其注意力，如冷敷，按摩等。在進(jìn)行各項護(hù)理操作時，必須動作輕柔，移動病人前先做好解釋工作。,營養(yǎng)指導(dǎo),建立規(guī)律的生活習(xí)慣，定時進(jìn)餐。鼓勵病人多飲水，增加膳食纖維，防止便秘。按骨折三期飲食調(diào)護(hù)原則進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。,護(hù)理措施,功能鍛煉主動鍛煉 1、骨折早期：傷后1～2周、等長舒縮運(yùn)動　2、骨折中期：2周后、等長舒縮運(yùn)動及主動運(yùn)動　3、骨折后期：傷后6～8周、負(fù)重運(yùn)動　被動鍛煉原則：循序漸進(jìn)、 由少到多、

13、 被動到主動、局部到整體,手術(shù)治療的護(hù)理,手術(shù)前準(zhǔn)備：骨科備皮手術(shù)后護(hù)理　抬高患肢，以利減輕患肢腫脹。 置各患肢于功能位　傷口護(hù)理　觀察末梢循環(huán),健康教育,安全教育家庭護(hù)理預(yù)防骨質(zhì)疏松癥　1、合理飲食　2、體育鍛煉　3、防止意外,出血量的臨床估計方法：,1，休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓（mmHg）正常值為0．54，休克指數(shù)為1時失血量為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml），休克指數(shù)1．5時約為33%（成

14、人約1500ml），休克指數(shù)為2時約43%（成人約2000ml）2，來院時收縮壓小于80mmHg時，失血量大于1000ml3，如用低分子右旋糖酐快速輸注而血壓不回升，提示失血量大于1500ml4，頸外靜脈塌陷時，失血量1500ml以上5，一側(cè)大腿非開放性骨折時，失血量達(dá)500-1000ml6，典型骨盆骨折無尿路損傷時，失血量達(dá)1000-1500ml7，一條肋骨骨折時，失血量125ml,,動脈損傷的常見部位： （1）上臂——

15、肱動、靜脈損傷； （2）前臂——橈和尺動、靜損傷； （3）手部——掌深弓和掌淺弓動、靜損傷； （4）大腿——股動、靜損傷； （5）腘部——腘動、靜損傷； （6）小腿——脛后或脛前動、靜損傷； （7）足部——足背或足底弓動、靜損傷。,,骨盆骨折占全部骨骼損傷的近3％。骨盆骨折患者死亡率在5%-30％之間。骨盆骨折出血量約 500－5000ml 肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折的1.31%。

16、肱骨骨折出血量約 100－800ml股骨轉(zhuǎn)子下骨折，發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%。死亡率約8.3%～20.9%。股骨粗隆間骨折死亡率約為15～20％脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45％。其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1％，脛骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％。脛腓骨骨折出血量約 100－1000ml,,尺橈骨骨折在全身骨折中約占6％，出血量約 50－400ml股骨干骨折在全身骨折

17、中約占為6％股骨骨折出血量約　 300－2000ml股骨遠(yuǎn)端骨折約占所有股骨骨折的4％髕骨骨折在全身骨折中約占為10％踝部骨折在全身骨折中約占為3.9％肱骨髁上骨折多見于10歲以下兒童，約占全身骨折的7．5％。鎖骨骨折，發(fā)生率占全身骨折的 5％～10％。脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。,,肱骨骨折出血量約 100－800ml尺橈骨骨折出血量約 50－400ml股骨骨折出血量約　 300－2000ml脛

18、腓骨骨折出血量約 100－1000ml骨盆骨折出血量約 500－5000ml,多發(fā)性肋骨骨折的護(hù)理,定義：肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折。在胸部損傷中最為常見，可分為單根或者多根骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折，稱為肋骨骨折。,解剖特點(diǎn),肋骨骨折以第4-7肋骨多見,,病因,造成肋骨骨折的原因一般分為兩種形式外來暴力：直接暴力、間接暴力、混合暴力病理因素 病理性骨折,病因,1.外來暴力

19、（1）直接暴力 骨折發(fā)生于暴力直接作用的位置，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向移位，易刺傷肺臟，造成氣胸，血胸，如拳棒打擊，車撞等。,,1.外來暴力 （2）間接暴力 胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線中段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨骨折，或打擊后胸而前肋骨折者，骨折多為斜?,,（3）混合暴力 直

20、接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折(多段骨折),,2.病理因素 多見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，或骨質(zhì)疏松?？梢蚩人裕驀娞?，或受損部位輕度受力而發(fā)生骨折。,,,,病理生理,骨折斷端向內(nèi)移位,,,刺 破 胸 膜、肺 組 織等,刺 破 肋 間 血 管,,,氣 胸、血 胸、皮 下 血 腫、或 血痰、咯 血,胸 腔 大 量 出 血，病 情 迅 速 惡 化,,,,病理生理,多 跟 多 處 肋

21、骨 骨 折,,連 枷 胸、反 常 呼 吸,,呼 吸，循 環(huán) 衰 竭,,什么是反常呼吸運(yùn)動呢？,,,,,反常呼吸運(yùn)動,胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破壞，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降。反常呼吸運(yùn)動正好相反，在吸氣時胸廓向外擴(kuò)大，軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時胸廓縮小，軟化的胸壁向外突出。又被稱為連枷胸。 ;    

22、;）,胸 壁 軟 化 區(qū) 的 反 常 呼 吸 運(yùn) 動,1 癥狀：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加??；部分患者有氣促、咳嗽、咳血痰癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和循環(huán)障礙。2 .體征：局部腫脹、壓痛、骨摩擦感（與軟組織挫傷鑒別）。發(fā)生連枷胸時出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動、皮下氣腫及血?dú)庑叵鄳?yīng)體征。,臨床表現(xiàn),1. 影像學(xué)檢查：胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線、斷端錯位，確定骨折部位、性質(zhì)、有無血?dú)庑亍?

23、 實(shí)驗(yàn)室檢查: 出血大量者，血常規(guī)檢查示血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降。,輔助檢查,,,,處理原則,處理原則,閉 合 性 單 處 肋 骨 骨 折,鎮(zhèn)痛:1）固定，是最好的止疼方法。 2）藥物：布洛芬，杜冷丁，可待因，嗎啡等 3) 肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛固定胸廓：采用多條胸帶或?qū)捘z布疊瓦式固定胸廓，減少斷端活動范圍。防治并發(fā)癥：肺不張，肺部感染等。,,,處理

24、原則,閉合性多跟多處肋骨骨折,,.厚敷料加壓包扎固定：適用于小范圍胸壁軟化解決反常呼吸運(yùn)動， 但不能解決胸壁內(nèi)陷畸形。牽引固定法：適用于范圍大的胸壁軟化，既解決反常呼吸運(yùn)動, 又解決胸壁 內(nèi)陷畸形。.內(nèi)固定法: 用于骨折斷端錯位大，病情重的患者。 .保

25、持呼吸道通暢：鼓勵咳嗽、吸痰，必要時行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸.預(yù)防感染：合理應(yīng)用抗生素。,,,處理原則,開放性肋骨骨折,1).清創(chuàng)與固定：開放性傷口需徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲對肋骨斷端行內(nèi)固定。2).如胸膜穿破需行胸腔閉式引流3).抗感染,,,,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（一）現(xiàn)場急救,對于嚴(yán)重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大，出現(xiàn)反常呼吸且危及生命的連枷胸病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采取急救措施，立即給予固定胸壁，。

26、 取半臥位，給予吸氧，迅速建立靜脈通道。,3,,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（二）嚴(yán)密觀察病情,給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測病人的各項生命體征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的體征以及四肢活動情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染情況。 根據(jù)血氧飽和度，及時調(diào)節(jié)氧流量，一般維持在95%以上。,,,（三）保持呼吸道的通暢,(1)及時清除呼吸道的異物，嘔吐物。 （2) 指導(dǎo)患者 “三 四 五 六 ” 胸部物理治療

27、法，進(jìn)行有效咳嗽，對于傷口疼痛，不能有效排痰者，可給予化痰藥物或是霧化吸入3次/d，病情平穩(wěn)者，可行翻身拍背，促進(jìn)排痰。（3）對于痰多，無法自行咳出的患者，給予吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開給氧、吸痰、輔助呼吸。,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（四）疼痛護(hù)理,病人主訴疼痛后應(yīng)及時處理。可用多頭胸帶固定兩周，按醫(yī)囑給予止痛藥，或1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。2. 告知病人咳嗽時，輕壓傷處附近胸壁，減少骨折斷端移動引

28、起的疼痛。3. 提供舒適的環(huán)境，分散患者注意力，減輕疼痛,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,,,,,,.,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施,（五）術(shù)前準(zhǔn)備： 做好血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)，術(shù)前備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。,（一）病情觀察 (1) 密切觀察呼吸、體溫、血壓、脈搏、神志及疼痛的變化。 (2) 觀察胸部活動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。,術(shù)后護(hù)理措施,,,術(shù)后護(hù)理措施,（二）

29、防止感染 (1)監(jiān)測體溫變化，體溫過高時，及時通知醫(yī)生處理。 (2)協(xié)助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰、以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 (3)及時更換創(chuàng)面敷料，保持輔料清潔，干燥和引流管通暢。,,,常見并發(fā)癥護(hù)理,（一）肺不張 (1) 肺不張是肋骨骨折十分常見的并發(fā)癥，主要因?yàn)榛颊呖人詿o力，害怕疼痛不愿意咳嗽導(dǎo)致痰液阻塞呼吸道。(2) 鼓勵患者咳嗽十分重要，必要時行氣管切開吸痰，觀察痰液的性質(zhì)，注意有無膿痰，痰中帶血、有無咯血等

30、。(3) 給予霧化吸入，定時濕化氣道。,（二）肺部感染 (1)誤吸、痰液阻塞是導(dǎo)致肺部感染的常見原因。 (2)應(yīng)定期送檢痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素。,常見并發(fā)癥護(hù)理,（三）閉合性氣胸 (1)小量氣胸者，積氣一般在1-2周自行吸收，無需特殊處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。 (2)中等或大量氣胸者，應(yīng)行胸膜腔穿刺抽盡積氣以減少肺萎縮，必要時行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺

31、今早膨脹。,常見并發(fā)癥護(hù)理,,,常見并發(fā)癥護(hù)理,（四）開放性血?dú)庑?(1)以搶救生命為原則 (2)緊急封閉傷口：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，贏得搶救生命的時間。 (3)使用無菌敷料，如紗布，棉墊，或因地制宜利用身邊清潔器材如衣服等在病人深呼吸末時封蓋吸吮傷口，加壓包扎固定，并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，必要時行胸腔閉式引流。,胸腔閉式引流管護(hù)理,（一）保持管道密閉性 (1)引流管周圍用凡士林紗布嚴(yán)密包蓋，隨時檢查引流裝置是否密閉及引

32、流管有無脫落。 (2)水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm，并始終保持直立。 (3更換引流瓶或搬運(yùn)病人時，先用止血鉗夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。,（二）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染 （1) 保持引流裝置無菌，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，胸壁引流口處敷料干燥，清潔，一旦滲濕，及時更換。 (2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，以防引流瓶內(nèi)液體逆流進(jìn)入胸膜腔。,胸腔閉式引流管護(hù)理,(4）拔管（1)拔管指征

33、：置管48-72小時后，24小時引流液量<50ml,膿液<10ml，無氣泡溢出，胸部X線攝片顯示肺復(fù)張，可先夾閉管路24小時，若無氣促、胸悶等即可考慮拔管。（2)協(xié)助醫(yī)生，囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布好和厚輔料封閉傷口。（3)拔管后24小時內(nèi)，注意觀察病人的生命體征，如有異常情況，立即匯報醫(yī)生。,胸腔閉式引流管護(hù)理,,,術(shù)后心理護(hù)理,(1) 及時告知病人手術(shù)效果，免除其擔(dān)憂。 (