心血管疾病合并糖尿病的藥物選擇原則

1、心血管疾病合并糖尿病的藥物選擇原則,心臟中心干部病房 黃建寧,主要內容,心血管疾病合并糖尿病流行病學糖尿病對心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖藥物選擇原則,冠心病患者多合并糖尿病,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579.,（n＝3513）,中

2、國心臟調查：,一半以上冠心病患者合并糖尿病,44％的冠心病患者合并糖尿病,（n＝4961）,歐洲心臟調查：,主要內容,心血管疾病合并糖尿病流行病學糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖藥物選擇原則,糖尿病顯著增加心血管事件發(fā)生風險,,事件數(shù)/百人年,無心梗史人群,有心梗史人群,事件數(shù)/百人年,,,心肌梗死,心肌梗死,卒 中,卒 中,非糖尿病,糖尿病,Haffner SM, et al. N Engl J Me

3、d. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,East－West研究,n＝2194,n＝238,糖尿病顯著增加心血管疾病患者心血管死亡率,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,2.8倍,East－West研究,有心梗史人群 n＝238,主要內容,心血管疾病合并糖尿病流行病學糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害

4、心血管疾病合并糖尿病患者降糖藥物選擇原則,,,,心血管疾病合并糖尿病,,,,,,安全,療效,益處,心血管疾病合并糖尿病降糖藥物選擇原則,,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,降糖藥物療效比較,療效,,,,,,,心血管疾病合并糖尿病,,,,,,安全,療效,益處,心血管疾病合并糖尿病降糖藥

5、物選擇原則,降糖藥物的安全性,安全,心血管禁忌低血糖聯(lián)合用藥肝腎毒性及其它不良反應,心血管死亡風險,心梗風險,羅格列酮（文迪雅）,P=0.03,P=0.06,薈萃分析：42項RCTn=27790用藥時間不少于24周各組治療時間相近,羅格列酮與心血管風險,Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online.,安全,+,+,羅格列酮增加充血性心力衰竭風險,Presentation

6、on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,安全,RECORD中期結果n＝4447,P＝0.006,充血性心力衰竭發(fā)生數(shù),二甲雙胍/磺脲類,羅格列酮,,2.24,風險比,,缺氧,雙胍類降糖藥與心血管疾病,死亡率50％1,1.潘長玉主編《Joslin糖尿病學》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007.,心衰及嚴重心肺疾病,缺氧,,安全,1.ESC/EASD Guidelines on d

7、iabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要無心血管禁忌的降糖藥,安全,降糖藥物的安全性,心血管禁忌低血糖聯(lián)合用藥

8、肝腎毒性及其它不良反應,安全,低血糖患者心臟缺血事件明顯增加,美國19例72小時血糖檢測研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:1485–1489, 2003.,*P<0.01 與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比,全部事件,胸痛/心梗,心電圖異常,發(fā)生事件數(shù),N/A,,,,低血糖,無快速波動的正常血糖,高血糖,*,*,安全,低血糖患者冠心病死亡率顯著升高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡

9、率隨訪研究,Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43.,*P<0.0001,死亡率（％）,*,低血糖n＝131,血糖正常n＝9308,安全,降糖藥物與低血糖,安全,胰島素促泌劑可誘發(fā)低血糖,1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60.,,2.Saloranta C, et al. Jou

10、rnal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(9):4171–4176,安全,,胰島素更易誘發(fā)嚴重低血糖,口服降糖藥,嚴重低血糖事件/100病人年,,,,,,,胰島素,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,,,,,,,,13倍,Leese GP, et al. DiabetesCare26:1176–1180,2003,蘇格蘭 N=8655 1年,安全,,合理選擇

11、降糖藥物,,,,,,,,,,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,,雙胍類格列奈類α糖苷酶抑制劑,胰島素抵抗,雙胍類長效磺脲類格列奈類長效胰島素或胰島素類似物,空腹高血糖,α糖苷酶抑制劑短效磺脲類格列奈類短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物,餐后高血糖,磺脲類格列奈類胰島素,胰島素缺乏,代謝狀態(tài),降糖藥,,,,,安全,降糖藥物聯(lián)合應用減少低血糖發(fā)生率,Diabetes Nutr Metab.

12、 2002 Jun;15(3):143-51.,,沈云峰.實用臨床醫(yī)學 2004;5;6:7-9.,安全,降糖藥物的安全性,心血管禁忌低血糖聯(lián)合用藥肝腎毒性及其它不良反應,安全,降糖藥物與其它藥物相互作用,格列奈類藥物,磺脲類藥物,磺胺類,水楊酸類,吲哚美辛,青霉素,非選擇性β受體阻斷劑,ACE抑制劑,非甾體抗炎藥,水楊酸類,,,,,,,,,……,……,,,,調整劑量,調整劑量,安全,降糖藥物的安全性,心血管禁忌低血糖聯(lián)合用

13、藥肝腎毒性及其它不良反應,安全,,降糖藥肝腎毒性及其它不良反應,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,安全,,,,心血管疾病合并糖尿病,,,,,,安全,療效,益處,心血管疾病合并糖尿病降糖藥物選擇原則,,各種降糖藥與心血管受益,益處,,,二甲雙胍降低肥胖糖尿病患者心血管事件,UKPDS

14、33. Lancet 1998;352:837-853,UKPDS,,肥胖糖尿病患者,,,,,,?91% p=0.0226,,心肌梗死,,?34% p=0.0059,,高血壓,,? 49% p=0.0326,,任一心血管事件,31,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,阿卡波糖有效降低IGT人群CVD事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Ja

15、n;25(1):10-6.,阿卡波糖對2型糖尿病患者具顯著心血管受益,胰島素治療,什么時候起始用胰島素？胰島素如何用？,T2DM的治療依賴胰島B功能,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,β細胞功能(%),N = 376,,,診斷,口服降糖藥物,胰島素補充治療,胰島素替代治療,,,,胰島素的分類,按物種分類動物胰島素生物合成的人胰島素或胰島素類似物按作用時間分類速效（諾

16、和銳、賴脯胰島素）短效（R）中效（NPH）長效（Glargine、諾和平）預混胰島素或胰島素類似物,胰島素常規(guī)治療的常用方案,口服抗糖尿病藥+基礎胰島素口服抗糖尿病藥+預混胰島素預混胰島素,胰島素強化治療的常用方案,胰島素泵 (CSII)胰島素多次注射： 1. 短效＋中效：3短＋2中，3短+1中 2. 速效＋長效：3速＋1長 3.速效胰島素3次或多次注射,住院患者的胰島素治療,由于進食狀況和其他治療情況不斷

17、變化，住院患者的降糖治療方案需要更為靈活生理性胰島素治療方案是更好的選擇,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28,圍手術期,ICU,住院患者飲食成分和飲食量變化極大，飲食時間不固定,需要靈活方便的給藥,,,,諾和銳®：餐時注射 靈活方便,Brunner GA. Diabet Med. 2000;17(5):371-375,諾和銳®餐前餐后注射不影

18、響療效，給患者帶來靈活方便的給藥時間，尤適合進餐不規(guī)律的圍手術期、ICU、兒童、妊娠等患者,諾和銳®更好的控制餐后血糖顯著減少T2DM患者心血管事件發(fā)生風險,HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR,ADA 2010院內高血糖控制目標,血糖控制目標尚需個體化密切監(jiān)測血糖，盡量減少低血糖靜脈胰島素治療為危重患者的首選基礎——餐時胰島素皮下注射治療為非危重患者的首選大部分患者不適合使用口服降糖藥,

19、ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):1119–1131,內科危重患者 7.8-10mmol/L,非危重患者餐前6.1-7.8mmol/L餐后<10mmol/L,外科重癥監(jiān)護患者6.1-7.8mmol/L,,心血管疾病合并糖尿病患者需要降糖藥,,無心血管禁忌不造成低血糖,有效降糖,