抗抑郁急性期治療目標(biāo)正方

1、抗抑郁治療急性期應(yīng)達(dá)到臨床治愈,正方觀點,正方一辯,正方一辯,,觀點陳述,抑郁癥急性期治療目標(biāo),抑郁癥首次治療后臨床治愈率低,STAR*D研究結(jié)果顯示：抑郁癥(MDD)首次治療后僅28%的患者達(dá)到臨床治愈1,2,N=2876,本研究中采用了兩個臨床治愈評價指標(biāo)：17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)評分?716項抑郁癥狀快速調(diào)查表-自我評價（QIDS-SR16）評分?5,1. Trivedi MH, et al. Am J Psy

2、chiatry, 2006; 163(1): 28-40；3. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163: 1905-19172. Stahl SM. Stahl‘s Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition [M]. 2008: 64-65,STAR*D研究：抑郁癥序貫治療研究。研

3、究共分為4個階段。共入組4041例患者，其中3671例患者進入第1階段3。,正方一辯,多國權(quán)威指南 將臨床治愈作為急性期治療目標(biāo),,,,中國抑郁障礙防治指南,美國APA,英國精神藥理學(xué)會,,加拿大精神病學(xué)會,正方一辯,美國APA指南提出急性期治療目標(biāo),抑郁癥急性期治療要達(dá)到臨床治愈,American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):

4、1-45.,正方一辯,英國精神藥理學(xué)會提出抑郁癥治療目標(biāo),近來強調(diào)臨床治愈作為抑郁癥的治療目標(biāo),Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.,正方一辯,加拿大精神病學(xué)會提出急性期治療目標(biāo),急性期治療的目標(biāo)應(yīng)該包括癥狀完全治愈和社會功能的全面恢復(fù),Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2

5、001,46(suppl 1):21S-28S.,正方一辯,中國抑郁障礙防治指南提出治療目標(biāo),抑郁障礙治療目標(biāo)提高抑郁障礙臨床治愈率，最大限度降低病殘率和自殺率,中華醫(yī)學(xué)會.中國抑郁障礙防治指南.2007:31.,正方一辯,正方二辯,臨床治愈比有效更具臨床意義,1Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14.2 American Psychiatric Ass

6、ociation. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.3 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.,,,,,,,,,正常水平,治療階段2,,急性期,鞏固期,維持期,時間,,,嚴(yán)重程度增加,復(fù)燃,臨床治愈,復(fù)發(fā),復(fù)燃,+,,,康復(fù),+,,(4-9個月),(6-12周),+,(≥1年),正方二辯,抑郁癥病程轉(zhuǎn)歸表明，臨床治愈是急性

7、期的終點，達(dá)到臨床治愈即可進入鞏固期，而有效僅是急性期患者病情緩解的反應(yīng)點,,正方二辯,臨床治愈的定義,APA指南(2000年版)1指出：臨床治愈(remission)：癥狀嚴(yán)重程度和功能恢復(fù)到患者基線水平,1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disord

8、er .(2000)2. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40;3. Thase ME, et al. Br J Psychiatry, 2001; 178: 234-241,短期臨床研究中主要的分類結(jié)果變量,,,,,發(fā)生在急性期,早期獲得臨床治愈是抑郁癥長期預(yù)后的最強預(yù)測因子,Simon GE. Bull World Health Organ. 2000

9、; 78:439-445.,不同因子對臨床治愈預(yù)測能力的比值比，比值比越大，預(yù)測能力越強,正方二辯,早期臨床治愈帶來更好的抗抑郁治療結(jié)局,Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-80.,正方二辯,獲得臨床治愈患者較未獲得臨床治愈患者復(fù)燃比例降低,P<0.001,治療達(dá)到臨床治愈提高患者社會功能和婚姻功能,SAS評分,SAS評分,Miller IW, et al. J Cli

10、n Psychiatry 1998; 59:608-619.,一項采用了社會適應(yīng)量表對患者的生活質(zhì)量進行評估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會功能和婚姻功能是與正常對照組的相近，而有效組的社會和婚姻功能則接近于無效組患者,社會功能,婚姻功能,正方二辯,P<0.05,P<0.05,治療達(dá)到臨床治愈提高患者工作能力提高生活水平,正方二辯,工作能力改善情況,年缺勤工作日(天),Simon GE. General Hospital

11、 Psychiatry .22: 153–62,P<0.001,(n=35),(n=137),(n=118),一項持續(xù)12個月的研究，結(jié)果顯示臨床治愈組平均年缺勤率顯著下降，工作能力有所提高。,臨床治愈主要量化標(biāo)準(zhǔn),正方二辯,量化標(biāo)準(zhǔn)——17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）總分<=7分,Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):5-10.,臨床治愈其它量化標(biāo)準(zhǔn),

12、正方二辯,其他量化標(biāo)準(zhǔn)CGI-S評分為1，含義是“正常，沒有癥狀”116-QIDS-SR總分<=5，相當(dāng)于HAMD17總分<=72MADRS總分≤101CGI-S：臨床總體印象量表-嚴(yán)重程度評分16-QIDS-SR ：16項抑郁癥狀快速調(diào)查表-自我報告MADRS： 蒙哥馬利-艾森伯格抑郁評定量表,1 Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):5-10.

13、2 Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40,關(guān)于臨床治愈我們的關(guān)注點在哪里,正方二辯,是否達(dá)到臨床治愈,達(dá)到臨床治愈的時間,急性期應(yīng)選擇臨床治愈率高藥物,正方二辯,,臨床治愈： HAMD評分≤7分,Bauer M,et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009; 259: 172–185,,實例分析文拉法辛顯著提高抑郁癥患者

14、臨床治愈概率34項文拉法辛與SSRIs*對照臨床研究的薈萃分析，共納入7155例抑郁癥患者,與SSRIs相比，文拉法辛使抑郁癥患者臨床治愈的概率顯著提高25%,*SSRIs：帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭,臨床治愈率高同時選擇獲得臨床治愈時間更短的藥物,正方二辯,Thase et al. Br J Psychiatry 2001;178:234-241.,臨床治愈率(%),*SSRIs：氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明臨床治愈

15、：HAMD17≤7 分 +文拉法辛緩釋劑 vs SSRI, P?0.05 ※ 文拉法辛緩釋劑 vs 安慰劑, P?0.05∏文拉法辛緩釋劑 vs SSRI, P?0.001 ⊿ 文拉法辛緩釋劑 vs 安慰劑, P?0.001,治療8周 ，文拉法辛與SSRIs的治愈率分別是45%和35%,8項隨機、雙盲、對照研究的合并分析，共納入2045例抑郁癥患者。文拉法辛治療抑郁癥，第2周起，臨床治愈率與SSRI

16、s相比有統(tǒng)計學(xué)差異。,正方三辯,臨床治愈與有效存在本質(zhì)差異,正方三辯,Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.,抑郁障礙“有效”vs“臨床治愈”現(xiàn)狀,患者比例(%),60-65% 患者對首次單藥治療有效,但僅1/3患者獲得臨床治愈 (HAMD17 ≤7),Fawcett J, Barkin RL. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 6):32-

17、39,正方三辯,關(guān)注臨床治愈率而不是有效率,QIDS-SR ? ?50%,HAMD ?7,QIDS-SR ?5,在STAR*D研究中西酞普蘭治療抑郁癥有效率是47%，而臨床治愈率僅為28%,Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40.,劑量: 41.8 mg (SD 16.8)療程: 10.0 周 (SD 4.2),31,百分比(%),正方三辯,子女的心理健康3,1. Sob

18、ocki P, et al. Int J Clin Pract, 2006; 60: 791-798;2. Keller MB. JAMA, 2003; 289: 3152-31603. Weissman MM, et al. JAMA, 2006; 295: 1389-1398;4. Bromberger JT, et al. J Nerv Ment Dis, 1994; 182: 40-445. Judd LL, et a

19、l. J Affect Disord, 1997; 45: 5-17,抗抑郁治療未達(dá)臨床治愈危害嚴(yán)重,正方三辯,司天梅, 主譯. 《Stahl精神藥理學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;449,正方三辯,多次治療后獲得臨床治愈的患者復(fù)發(fā)率依舊高,越晚獲得臨床治愈復(fù)燃風(fēng)險越高,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,*復(fù)燃定義為QI

20、DS-SR16評分≥11；第一階段 vs 其它階段,復(fù)燃率*(%),STAR*D研究不同治療階段復(fù)燃率結(jié)果,正方三辯,P<0.0001,經(jīng)4次治療后，67%獲得臨床治愈,臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低,司天梅, 主譯. 《Stahl精神藥理學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;447,獲得臨床治愈,未獲得臨床治愈,正方三辯,用藥時選擇臨床治愈率高的藥物,SSRIs:氟西汀, 帕羅西汀,氟伏沙

21、明,西酞普蘭等?P?0.05 ,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIs vs.安慰劑;§P?0.05 文拉法辛vs. SSRIs這是32項研究的匯總分析（COMPARE），采用嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)分析-意向分析(ITT)人群的末次結(jié)轉(zhuǎn)分析(LOCF)，結(jié)果示文拉法辛臨床治愈率第2周始顯著高于SSRI,Nemeroff CB et al. Biol Psychiatry 2008; 63: 424–34.,COMPARE研究證實文拉法辛

22、治療抑郁癥臨床治愈率高,正方三辯,正方四辯,僅治療有效患者并未消除全部癥狀,,接受抗抑郁藥物治療患者中，多達(dá)半數(shù)患者并未消除全部癥狀他們可以回到工作崗位，但仍頻繁地抱怨“有病”他們可以在家做家務(wù)，但可能不做他們真正喜歡的事他們的抑郁可能已經(jīng)改善，但他們的心境沒有回到以前時常感到“幸?！钡臓顟B(tài),Stahl SM. J Clin Psychiatry 1999; 60:213-214.,正方四辯,殘留癥狀百分比(%),僅治療

23、有效患者易出現(xiàn)殘留癥狀,正方四辯,Taylor DJ, et al. J Affect Disord. 2010;123(1-3):181-7.,有軀體癥狀的抑郁癥患者易出現(xiàn)殘留癥狀,STAR*D研究結(jié)果：有軀體癥狀的抑郁癥患者的臨床治愈率顯著降低,臨床治愈：QIDS-SR?5,N=2822,Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351,正方四辯,有焦慮癥狀的抑郁癥患者易出

24、現(xiàn)殘留癥狀,STAR*D研究結(jié)果：有焦慮癥狀的抑郁癥患者的臨床治愈率顯著降低,Fava M, et al. Am J Psychiatry, 2008; 165(3): 342-351,正方四辯,有殘留癥狀患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高,36,Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.,正方四辯,抑郁癥存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險,*臨床治愈的定義：連續(xù)8周無或僅極少癥狀（精神狀況評定為1或2）?復(fù)發(fā)的定

25、義：符合MDD、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁研究用診斷標(biāo)準(zhǔn),在獲得臨床治愈*后的15年中, 85% 患者有過至少1次的復(fù)發(fā)1,2?,累計復(fù)發(fā)率1,臨床治愈后的年數(shù),,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,,,,,,1,7,9,11,13,15,5,3,,,N=380,1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-100

26、6.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,正方四辯,Kornstein SG. Expert Rev Neurother.2008;8(5):737-742,PREVENT研究表明文拉法辛預(yù)防復(fù)發(fā)累積概率高,維持期A（0-12月）,維持期B （12-24月）,2年維持期（0-24月）,預(yù)防復(fù)發(fā)的概率(%),預(yù)防復(fù)發(fā)的概率(%),正方四辯,時間 (月),時間 (天),Simon研

27、究同樣表明文拉法辛有效預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā),Simon et al. J Psychiatr Res. 2004;38:249–257.,治療天數(shù),預(yù)防復(fù)發(fā)的累計概率,P<0.001,劑量: 文拉法辛 75–225 mg/d,正方四辯,結(jié) 論,抗抑郁急性期治療目標(biāo)是實現(xiàn)臨床治愈，多國權(quán)威指南推薦臨床治愈作為急性期治療首要目標(biāo)證據(jù)：美國APA指南、英國精神藥理學(xué)會指南、加拿大精神學(xué)會指南、中國抗抑郁指南臨床治愈存在明確定義及量化標(biāo)

28、準(zhǔn)，早期獲得臨床治愈是抑郁癥長期預(yù)后最強預(yù)測因子證據(jù)： APA臨床治愈定義、HAMD-17、QIDS-SR16、MADRS評分臨床治愈與有效存在本質(zhì)差異，越晚獲得臨床治愈復(fù)發(fā)風(fēng)險越高證據(jù)：STAR*D研究不同治療階段復(fù)燃率，結(jié)果表明達(dá)到臨床治愈時間越長，復(fù)發(fā)率越高,正方四辯,結(jié) 論,抗抑郁急性期治療應(yīng)選擇治愈率高且獲得臨床治愈時間更短的藥物證據(jù)： Bauer M 學(xué)者進行的34項文拉法辛與SSRIs*對照臨床研究薈萃分析證據(jù)

29、： COMPARE研究證實文拉法辛治療抑郁癥臨床治愈率高證據(jù)： Thase 學(xué)者進行的8項隨機、雙盲、對照研究的合并分析，文拉法辛治療抑郁癥，第2周迅速起效，優(yōu)于SSRIs等藥物抗抑郁藥物治療患者中，多達(dá)半數(shù)患者并未消除全部癥狀、易出現(xiàn)殘留癥狀、有殘留癥狀患者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，要選擇預(yù)防復(fù)發(fā)療效好的藥物證據(jù)： PREVENT研究、 Simon研究表明文拉法辛預(yù)防復(fù)發(fā)累積概率高抗抑郁治療急性期應(yīng)達(dá)到臨床治愈,兼顧抑郁焦慮癥狀，選擇殘