抗精神病新藥

1、抗精神病藥物,王紹禮,,精神藥物,抗精神病藥,情感穩(wěn)定劑,抗焦慮藥(鎮(zhèn)靜催眠藥),抗抑郁藥,,50年前第一個抗精神病藥用于臨床，現(xiàn)在抗精神病藥已超過100種。據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為吩噻嗪類、丁酰苯類等。后來根據(jù)藥物發(fā)現(xiàn)的年代和作用機理的不同分為典型（傳統(tǒng)）和非典型（新型）抗精神病藥。最近結(jié)合藥理作用特點、療效和副反應(yīng)將抗精神病藥分為第一、二和三代。,第一代：傳統(tǒng)抗精神病藥，阻斷D2受體。第二代：多巴胺和五羥色胺拮抗劑（SDA）

2、，包括利培酮，舍吲哚，齊哌西酮。第三代：多受體作用的抗精神病藥(MARTA），包括氯氮平、再普樂、奎硫平。,傳統(tǒng)抗精神病藥物－理論貢獻,精神分裂癥發(fā)病機制的生物胺學(xué)說中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究精神藥理學(xué)的創(chuàng)立與發(fā)展,傳統(tǒng)抗精神病藥物－實踐貢獻,有效地控制急性癥狀，大約60－70％有效。減少精神分裂癥復(fù)發(fā)／惡化。減少精神分裂癥衰退促進病人重返社會，縮短住院時間院外維持治療，實現(xiàn)社區(qū)康復(fù)，促進社區(qū)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展。改變?？漆t(yī)院管理，為開

3、放管理提供方便。改變社會對精神分裂癥的態(tài)度。,傳統(tǒng)抗精神病藥物－局限性,對癥治療有30－40％病人療效不佳對陰性、認知、情感癥狀效果差，甚至惡化副反應(yīng)多、少數(shù)嚴重致命應(yīng)用不方便依從性差,依從性：病人的行為（吃藥、飲食或改變生活方式）與醫(yī)囑的一致性。,,用藥知識的不足，缺乏不良反應(yīng)防范措施治療方案復(fù)雜家庭環(huán)境不良，支持不夠多方就醫(yī),原 因,精神病患者依從性差的主要原因是：否認疾病藥物因素：EPS、性方面的副作用、體

4、重增加,克服的方法,開展病人依從性的健康教育加強醫(yī)護人員對病人依從性的認識簡化治療方案建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進家庭、社會的支持,經(jīng)典抗精神病藥的局限性及其后果,遲發(fā)性 對陰性癥狀運動障礙，EPS 無效 依從性差 社會心理

5、／職業(yè)干預(yù) 收效不大急性精神病性發(fā)作 無法在社交 及職業(yè)活動中 有效發(fā)揮功能再次入院,,,,,,新型

6、抗精神病藥的特點,療效高，作用譜廣，對陽性、陰性癥狀都有效，可以改善認知功能，安全性高，副反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用輕，錐外反應(yīng)輕，有助于病人康復(fù)，提高生活質(zhì)量，回歸社會，對難治性病例有效，適于長期應(yīng)用，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā),用藥方便，依從性高,符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則。,安全性－錐體外系反應(yīng),發(fā)生率典型藥物EPS 常見約30％非典型藥物EPS 與安慰相似10％嚴重程度 重度－氟奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪

7、 中度－氯丙嗪、奮乃靜 輕度－利培酮、舒必利、甲硫達嗪 幾無－氯氮平、再普樂,安全性－錐體外系反應(yīng),TD典型藥物TD 發(fā)生率>5%非典型藥物TD 發(fā)生率<1%再普樂 n=894 20mg/日 247天 TD1％氟哌啶醇 n=261 20mg/日 203天 TD5％兩組差異具有顯著性,安全性－－過度鎮(zhèn)靜,重度－氯氮平中度－氯丙嗪、甲硫

8、達嗪輕度－再普樂幾無－利培酮、奮乃靜、舒必利、氟哌啶醇過度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致社交退縮,安全性－抗膽堿能作用,典型與非典型藥物重度 氯氮平中度 氯丙嗪、甲硫達嗪輕度 再普樂、奎硫平 幾無 利培酮、舒必利、奮乃靜、氟哌啶醇,安全性－－癲病發(fā)作,典型與非典型藥物氯氮平 600mg/日 4.4%再普樂、利培酮、舍廷多與安慰劑相似,安全性－－低血壓,典型與非典型藥物

9、 氯氮平、氯丙嗪、甲硫達嗪、泰爾登 最易發(fā)生 系α1受體阻滯作用,安全性－－高催乳素血癥,重度 舒必利中度 利培酮、氯丙嗪輕度 氟哌啶醇、奮乃靜幾無 氯氮平、再普樂、奎硫平漏斗結(jié)節(jié)系統(tǒng)D2受體阻滯,安全性－－高催乳素癥,－性功能障礙 性欲減退、勃起障礙、性高潮障礙、 陽痿。－生殖功能障礙 不排卵、月

10、經(jīng)紊亂、生育能力低下、 雌激素減少、睪酮減少。－性腺功能減退 骨骼礦物質(zhì)丟失、心血管內(nèi)皮損害、 行為功能障礙、抑郁、記憶障礙、 精神癥狀。－乳腺改變 泌乳、乳腺腫大和發(fā)育不良。,,,,新型抗精神病藥和傳統(tǒng)藥物

11、的比較,傳統(tǒng)藥物 新型藥物,鎮(zhèn)靜作用受體作用催乳素升高療效靶癥狀EPS、TD有效劑量依從耐受性體重增加價格,弱（氯氮平除外）5-HT2>D2較少（Ris除外）相當或更佳廣（陰陽認知）少或無一般較小較好明顯昂貴,較強以D2為主較多見佳窄（陽性好）明顯、多較大差明顯低廉,有關(guān)概念,蛋白結(jié)合率：治療量時藥物與蛋白結(jié)合的百分率。達峰時間：藥物在體內(nèi)達到最大濃

12、度并顯現(xiàn)最大效應(yīng)的時間。生物利用度：不同劑型的藥物能吸收進入體循環(huán)的相對份量及速度，它與藥物作用的強度與速度有關(guān)。血漿峰值濃度：給藥后能達到的最高血漿濃度（CMAX）。穩(wěn)態(tài)濃度：連續(xù)多次給藥后的CMAX，與給藥間隔時間和單位時間內(nèi)給藥量有關(guān)。半衰期：血漿藥物濃度下降一半所需的時間。,氯氮平 — Clozapine,氯氮平于６0年代用于臨床。７0年代芬蘭精神科醫(yī)師報道了氯氮平引起粒缺而導(dǎo)致患者死亡的消息，歐美多數(shù)國家一度想廢用此藥

13、。但由于氯氮平的肯定療效，故有不少國家還在繼續(xù)使用。國內(nèi)１９７６年始用于臨床，發(fā)現(xiàn)它對控制興奮紊亂、睡眠障礙、各種妄想、幻覺及思維障礙等癥狀確有明顯療效。,氯氮平——體內(nèi)過程,氯氮平屬三環(huán)二苯氧氮平類抗精神病藥?？诜蠛芸煳眨珎€體差異很大，快速吸收型的達峰時間≤1.5小時，多見于女性，慢速吸收型的達峰時間為3～6小時，以男性多見。 94%與血漿蛋白結(jié)合，平均半衰期12小時，作用持續(xù)24小時以上。治療7～10天達到穩(wěn)態(tài)，此時劑量與血漿

14、氯氮平濃度呈線性關(guān)系。治療血藥濃度為200～400ng/ml。,氯氮平——作用與適應(yīng)證,本品屬于非典型抗精神病藥，藥理作用廣泛，具有多受體阻斷作用。目前研究顯示，它可以阻斷D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7，M1，α1、α2、H1多種受體。與典型抗精神病藥相比，它不僅能阻斷D2受體，對D1受體的親和力也很大。并具有強烈阻滯5-HT1、腎上腺素、組織胺、中樞性和周圍性抗膽堿

15、能作用，NE阻滯作用，交感神經(jīng)阻滯作用，肌肉松弛作用。,由于氯氮平不與結(jié)節(jié)漏斗多巴胺系統(tǒng)結(jié)合，故甚少或不影響血清催乳素的濃度。本品對中腦一邊緣系統(tǒng)多巴胺受體的作用比對黑質(zhì)-紋狀體的作用強，雖增高多巴胺更新而黑質(zhì)-紋狀體神經(jīng)元放電率不增高。能增高黑質(zhì)-紋狀體GABA的更新，所以具有抗精神病作用，而很少有錐體外系反應(yīng)。,氯氮平——作用,陽性癥狀：幻覺、妄想、思維聯(lián)想障礙、怪異行為； 陰性癥狀：情感平淡、思維貧乏、意志缺乏、行為退縮、注

16、意障礙具有較好的療效; 認知功能障礙 適用于急、慢性精神分裂癥。因有粒細胞減少的副作用，不作為首選藥物，主要用于治療難治性精神分裂癥和經(jīng)過典型抗精神病藥引起嚴重錐體外系反應(yīng)的病人。,氯氮平——適應(yīng)證（一）,氯氮平——適應(yīng)證（二）,除抗精神病作用外，尚有抗躁狂和一定的抗抑郁作用，對躁狂癥、精神病性抑郁、難治性雙相障礙，特別是快速循環(huán)有效。,從臨床角度，氯氮平主要優(yōu)點如下,對難治病人30%-60%可能有效，EPS少TD少，

17、低EPS與低TD可能相關(guān)作用譜廣，陽性、陰性、認知障礙均 有效,氯氮平作用復(fù)雜，臨床應(yīng)用有效，但也最危險：,1、粒缺發(fā)生率0.5-2%，監(jiān)測WBC2、超過500mg/d，增加癲癇的危險，須EEG監(jiān)測3、明顯增加體重，升高血糖、血脂4、明顯的抗膽堿能副作用5、鎮(zhèn)靜、流涎6、合并用藥、增加嚴重合并癥的發(fā)生以上影響生活質(zhì)量和用藥依從性,治療前應(yīng)詳細進行體格檢查、血常規(guī)、血壓、ECG、EEG和肝功能檢查。治療過程中監(jiān)測W

18、BC ，前半年每周檢查一次，半年后每兩周一次。 口服開始劑25mg，每日1～2次。以后每日增加25～50mg。如耐受性好，在治療的第2周末達治療劑量，300～400mg/日，分2～3次服。治療癥狀緩解后，維持劑量100～200mg/日，分次服。,氯氮平——用藥方法,常見有流涎、便秘、嗜睡、乏力、惡心、腹脹、頭昏、心動過速。錐體外系反應(yīng)發(fā)生率低；對性功能影響較小。長期應(yīng)用產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，影響病人生活質(zhì)量；體重增加明顯；大劑量可誘發(fā)癲癇發(fā)

19、作；對心血管影響可引起體位性低血壓，心電圖異常，罕有心肌損害；中樞及周圍抗 膽堿能反應(yīng)，口干，視物模糊，影響記憶功能；長期便用可致強迫癥狀；個別病人可發(fā)生白細胞減少癥、粒細胞減少或缺乏癥。,氯氮平——副作用,白細胞減少癥：白細胞計數(shù)<3500/mm3粒細胞減少癥：粒細胞計數(shù)<1500/mm3 粒細胞缺乏癥：粒細胞計數(shù)<500/mm3,①造血功能障礙、中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)者禁用；②有癲癇病史、閉角型青光眼、前列

20、腺肥大、嚴重心臟疾患慎用；③不宜與誘發(fā)白細胞減低的藥物伍用，如卡馬西平、磺胺類、氯 霉素、丙基硫氧嘧啶、氨基比林等，不宜與長效抗精神病藥聯(lián)用；④應(yīng)用本品前，治療后每周查白細胞計數(shù)及分類。白細胞計數(shù)低 于3000/mm3應(yīng)停止治療；⑤16歲以下兒童使用安全性、有效性尚未確定。,氯氮平——注意,屬苯丙異惡唑衍生物，由氟哌啶醇發(fā)展而來，是氯氮平后第二個非典型抗精神病藥，1993年在美國上市，我國1997年引進。口服后吸收迅速、完

21、全，1～2小時內(nèi)達峰濃度，生物利用度平均為82%，進食不影響藥物吸收。血漿蛋白結(jié)合率為88%，經(jīng)肝臟代謝，主要代謝酶為細胞色素P450同功酶（CPY）2D6，如同時服CYP2D6抑制劑，則利培酮血藥濃度升高。羥基化和N-去烷基為主要代謝途徑，其中主要代謝產(chǎn)物9-羥利培酮，具有藥理活性。,利培酮——Risperidone（維思通——Risperdal）,消除半衰期為3小時，9-羥利培酮消除半衰期為24小時。大多數(shù)病人在1天內(nèi)達穩(wěn)態(tài)血濃度

22、，而9-羥利培酮達穩(wěn)態(tài)血濃度需要4～5天。治療血藥濃度20～30ng/ml。主要經(jīng)腎臟排泄，用藥一周后，70%的藥物經(jīng)尿液排泄，14%經(jīng)糞便排出。經(jīng)尿排出的部分中，35%～45%為利培酮和9-羥利培酮，其余的為非活性代謝物。,利培酮——體內(nèi)過程,本品為非典型抗精神病藥，藥理作用具有選擇性單胺拮抗作用，是一種強5-HT2受體和相對弱的D2受體拮抗劑，也能與α1腎上腺素能受體結(jié)合，以較低的親和力與H1受體和α2腎上腺素能受體結(jié)合。而不與膽堿

23、能受體結(jié)合。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT和DA具有平衡拮抗作用。由此得名SDA。,利培酮——作用與適應(yīng)證,利培酮—5-HT2A-D2受體阻斷作用,阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯，改善陽性癥狀,,1.急性、慢性精神分裂癥：改善陽性、陰性、情感癥狀和認知功能，對激越、攻擊行為、睡眠障礙效果較快。適用于

24、維持治療，有利于精神分裂癥的全病程治療。對難治性病人療效優(yōu)于典型藥物。 2.分裂情感障礙，雙相情感障礙的躁狂和抑郁，老年精神病，癡呆病人的精神與行為障礙以及兒童期行為障礙。,利培酮——作用與適應(yīng)證,口服，開始劑量0.5mg,1日2次。間隔3～4天增加0.5mg～1mg，2周達治療劑量，2～6mg/日，分2次服。維持劑量2mg/日。,利培酮——用法,利培酮——包裝與規(guī)格,1 mg/20片/盒， 3.48/69.00 2 mg

25、 /20片/盒， 6.935/ 138.70,常見有失眠、焦慮、激越、頭痛。少見有嗜睡、疲乏、頭暈、消化不良、便秘、惡心、嘔吐、腹痛，視物模糊，鼻炎、皮疹及其它過敏反應(yīng)。本品可引起高催乳素血癥，出現(xiàn)溢乳、乳房腫脹、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陽萎、性欲減低。錐體外系反應(yīng)較輕，發(fā)生與劑量相關(guān)，＞6mg/日能出現(xiàn)震顫、僵直、流涎、運動遲緩、靜坐不能、急性肌張力障礙。必要時應(yīng)用抗膽堿能藥即可消除。偶有低血壓、心動過速。遲發(fā)性運動障礙、惡性綜合征。可引起體

26、重增加。,利培酮——副作用,①已知對本品過敏者，哺乳期婦女不宜應(yīng)用；②嚴重心血管疾病、帕金森病、癲癇病人慎用；③對需要警覺性的活動有影響。服藥期間不應(yīng)駕駛汽車和操作機器；④老年病人、肝腎功能不全者，使用劑量應(yīng)減半；⑤在用藥初期和加藥過快時會發(fā)生體位性低血壓。,利培酮——注意,奧氮平—Olanzapine（再普樂– Zyprexa）,是噻酚苯二氮卓類衍生物，由氯氮平分子結(jié)構(gòu)發(fā)展而來，藥理作用與氯氮平相似，對催乳素影響較少，無氯氮

27、平粒細胞缺乏的缺點，因此安全性較氯氮平優(yōu)越。1996年上市，1999年引進我國。,口服易于吸收，不受進食影響，5～8小時達峰濃度。通過結(jié)合和氧化反應(yīng)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物至少有10種，藥理活性低，主要藥理活性為奧氮平，藥物代謝酶為CYP1A2和CYP2D6，參與N-去甲基和2-羥甲基代謝產(chǎn)物的形成。半衰期為33小時（21－54小時） 。血漿蛋白結(jié)合率為93%，主要與白蛋白和α1-酸性糖蛋白結(jié)合。治療血藥濃度為9ng/ml。52%由尿排出，

28、23%經(jīng)糞便排泄。 65歲以上老人半衰期延長，約為普通成人的l.5倍。女性或非吸煙者平均消除半衰期延長，清除率降低。,奧氮平——體內(nèi)過程,本品屬于多受體作用的非典型藥物。藥理作用與氯氮平相似，它對D1、D2、D3、D4、D5、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-TH6、M1、M2、M3、M4、M5，α1腎上腺素及組織胺H1 受體有親和力。具有5-HT、DA、Ach能拮抗作用，5-HT受體親和力大于D2受體的親和力。選擇性作用于間

29、腦邊緣系統(tǒng)DA受體，而對黑質(zhì)紋狀體通路影響很小。,奧氮平——作用與適應(yīng)證,精神分裂癥：改善陽性、陰性、情感癥狀和認知功能。其鎮(zhèn)靜作用較強，對激越、精神運動性興奮療效顯著。對難治性精神分裂癥的療效優(yōu)于典型藥物。 心境障礙：躁狂和抑郁。 老年性癡呆的精神與行為障礙及兒童精神行為障礙。,奧氮平——作用與適應(yīng)證,起始劑量5～10mg/d。每周增幅5mg/d，治療劑量5～20mg/d。宜晚上頓服。治療陰性癥狀15mg/d可能優(yōu)于10mg/

30、d。維持劑量5mg/d。老年人、女性、有低血壓傾向者、嚴重腎功能損害或中度肝功能損害者，起始劑量為每日5mg。奧氮平極易氧化失活，因此切割或破碎后應(yīng)立即服用。因由CYP1A2代謝，該酶誘導(dǎo)劑、吸煙可使血藥濃度減低。,奧氮平——用法,,規(guī)格與包裝,5mg/28粒/盒，10mg/7粒/盒28.142 /788元,以體重增加、嗜睡、一過性催乳素增高（表現(xiàn)男性乳房增大、泌乳、月經(jīng)失調(diào)）常見。偶有頭暈、靜坐不能、食欲增強、外周水腫、體位性低血壓

31、、口干、便秘、一過性無癥狀的肝功異常。其副作用特點：過度鎮(zhèn)靜、體重增加明顯，錐體外系反應(yīng)輕微，罕有肌張力障礙，引起遲發(fā)性運動障礙明顯低。,奧氮平——副作用,①低血壓、心腦血管疾患、肝損害及癲癇病人慎用。②前列腺肥大、麻痹性腸梗阻、閉角性青光眼病人慎。③服藥期間不宜哺乳，應(yīng)避免操作機器及駕駛機動車。④既往有藥源性白細胞或粒細胞減低史者慎用。⑤治療早期可出現(xiàn)短暫無癥狀A(yù)LT、AST升高。⑥代謝與P450酶有關(guān)，合用卡馬西平可增加本

32、藥廓清率。慎與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和乙醇合用。,奧氮平——注意,奎硫平—Quetiapine思瑞康--Seroquel啟維，舒思,奎硫平是一種二苯硫西平類藥物，主要成份以富馬酸鹽形式存在，是新的非典型抗精神病藥，與氯氮平相似，能與多種神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合，與5-HT受體的親和力遠高于多巴胺D2受體，但抗膽堿能副作用極小，與苯二氮卓類受體的親和力極弱。,口服吸收良好，不受食物影響，2小時達峰濃度，半衰期為7小時，經(jīng)48小時達穩(wěn)態(tài)血濃度。血

33、漿蛋白結(jié)合率83%。經(jīng)肝臟代謝，主要代謝酶為CYP3A4，誘導(dǎo)3A4酶活性的藥物如卡馬西平、苯妥英鈉、甲硫達嗪可降低本品的血濃度。老年人、肝腎損害病人清除率可下降25%～50%。有73%從尿中排泄，21%從糞便排泄、5%以原藥形式排出。,奎硫平——體內(nèi)過程,本品為非典型多受體作用藥物。在腦內(nèi)與D1、D2、5-HT2受體結(jié)合，與5-HT2受結(jié)合強度高于D1、D2受體，5-HT2/DA受體結(jié)合之比為2。選擇性地與D4結(jié)合，阻斷D4受體可能有

34、助于緩解陽性癥狀，減少錐體外系反應(yīng)。與H1受體及α1腎上腺素能受體有效強親和力。與α2腎上腺素能受體、膽堿能受體則親和力較弱。,奎硫平——作用與適應(yīng)證,奎硫平——特點,抗膽堿能副作用極小，不損害認知功能體重增加比使用利培酮和奧氮平的人要小。即使在最高劑量下，引發(fā)EPS的可能性也與安慰劑一樣。而利培酮和奧氮平引發(fā)EPS具有劑量依賴性。奎硫平不會使血漿催乳素持續(xù)升高，因此內(nèi)分泌和生殖方面的副作用發(fā)生率很低。,精神分裂癥：對陽性、陰性癥

35、狀有效，可改善認知功能。尤其適于不能耐受其它藥物引起的錐體外系、抗膽堿能反應(yīng)和高催乳素血癥的病人。 心境障礙：躁狂、抑郁癥狀。 其他：帕金森病伴有精神癥狀，老年性癡呆行為障礙治療有幫助，且安全。,奎硫平——作用與適應(yīng)證,起始劑量25mg，每日2次。遞增50～100mg/日，第4日達治療劑量范圍，一般為300～450mg/日，分2次服。老年人，起始劑量為25mg/日，每日增加劑量25～50mg，其治療劑量為150～200mg/日，

36、分2次服。（思瑞康）Seroquel 150-750 mg /日，,奎硫平——用法,包裝與規(guī)格,（思瑞康）Seroquel25 mg/20/盒 7.80/156100 mg/20/盒 10.35/207200 mg/20/盒 15.60/312啟維25 mg/28/盒 7.80/156100 mg/30/盒 10.35/207,常見有嗜睡、乏力、頭痛、頭暈、口干、便秘、心悸、體位性低血壓，肝酶異