更年期激素補充

1、絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程 濟源市人民醫(yī)院 王素琴,,,隨著人們對自身生活品質(zhì)的日益重視，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關(guān)癥狀而就醫(yī)的比例逐漸增加，而就目前的治療方法來說，激素補充治療(HRT)是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方案。,,2011年國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)的相關(guān)指南指出，HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時機，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期是HRT應(yīng)用的重要“窗口期”。如何識

2、別絕經(jīng)過渡期，在掌握適應(yīng)證、排除禁忌證的前提下，盡早啟用HRT，顯得尤為重要。,,國內(nèi)絕經(jīng)學(xué)組專家經(jīng)討論達成共識，絕經(jīng)過渡期的起始標(biāo)志為：40歲以上的女性，10個月內(nèi)≥2次鄰近月經(jīng)周期與原有周期比較時間相差7 d以上，即為絕經(jīng)過渡期的開始，也就是圍絕經(jīng)期的起點。,相關(guān)名詞和解釋,1．絕經(jīng)：絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，是一個回顧性概念，一般需要在最后1次月經(jīng)12個月之后方能確認(rèn)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，

3、而是指卵巢功能的衰竭。,,2.人工絕經(jīng)：人工絕經(jīng)(artificial menopause)是指通過各種醫(yī)療措施導(dǎo)致卵巢功能衰竭。單純子宮切除的婦女，如卵巢功能正常，不是絕經(jīng)，不需要進行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宮切除的婦女，應(yīng)密切觀察卵巢功能變化，及時開始HRT。,,3．絕經(jīng)前期：絕經(jīng)前期(pre·menopausalperiod)是指卵巢有活動的時期，包括自青春期到絕經(jīng)的一段時期。,,4．絕經(jīng)后期：絕經(jīng)后期(p

4、ostmenopausal period)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時期。,5．絕經(jīng)過渡期,絕經(jīng)過渡期(menopausal transitionalperiod)是從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期，是從臨床特征，內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(如月經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時期。絕經(jīng)過渡期又分為絕經(jīng)過渡期早期和絕經(jīng)過渡期晚期。進入絕經(jīng)過渡期早期的標(biāo)志是40歲以上的婦女在10個月之內(nèi)發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長度的變化&g

5、t;7 d，進入絕經(jīng)過渡期晚期的標(biāo)志是月經(jīng)周期長度超過原月經(jīng)周期2倍以上。,,6．圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期(peri-menopausal period)的起點同絕經(jīng)過渡期，終點為最后1次月經(jīng)后1年。,,7．更年期：更年期(climacteric)是傳統(tǒng)名稱，指絕經(jīng)及其前后的一段時間，是從生殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。更年期綜合征是指婦女在更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。,,8．卵巢早衰：卵巢早衰(premature ova

6、rian failure，POF)同提前絕經(jīng)(premature menopause)，指40歲之前達到卵巢功能衰竭，即類似絕經(jīng)狀態(tài)。,（一）絕經(jīng)相關(guān)癥狀：,1.血管舒縮障礙：潮熱、盜汗、睡眠障礙2.自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：頭痛、失眠、耳鳴、心悸、眩暈等。3.精神神經(jīng)癥狀：易激動、煩躁、焦慮、緊張。,（二）泌尿生殖道萎縮：,陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿多、尿頻、尿急。,（三）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥：,

7、有骨質(zhì)疏松的危險因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。,HRT禁忌癥,1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血3.已知或可疑患者乳腺癌4.已知或可疑患者性激素依賴性腫瘤5.近6月內(nèi)有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病,HRT禁忌癥,6.嚴(yán)重肝腎功能障礙7.血卟啉病、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素）,HRT慎用情況,1.子宮肌瘤2.子宮內(nèi)膜異位癥3.子宮內(nèi)膜增生史4.尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓5.有血栓栓塞病史或血栓形成

8、傾向6.膽囊疾病7.癲癇8.偏頭痛,HRT慎用情況,9.哮喘10.高催乳素血癥11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡12.乳腺良性病史、乳癌家族史13.已完全緩解的部分婦科惡性腫瘤如：宮頸鱗癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性癌等。,戊酸雌二醇：商品名補佳樂，即雌二醇的戊酸酯，是長效雌二醇衍生物17β-雌二醇：商品名諾坤復(fù)，是微?；奶烊?7β－雌二醇妊馬雌酮：商品名倍美力，是從孕馬尿中提取的水溶性天然結(jié)合型雌激素，其中含50－65％的雌酮硫酸鈉

9、和20－35％孕烯雌酮硫酸鈉苯甲酸雌二醇：是雌二醇的苯甲酸酯，作用時間維持2－5天，是油溶劑，僅供肌肉注射環(huán)戊丙酸雌二醇：長效雌激素制劑，是雌二醇的環(huán)戊丙酸酯，作用比戊酸雌二醇強而持久，維持3－4周以上雌三醇：是體內(nèi)雌二醇的代謝產(chǎn)物，對陰道和宮頸管具有選擇性，對子宮內(nèi)膜無影響,天然雌激素類,炔雌醇：也稱乙炔雌二醇，是口服強效的雌激素制劑，作用約為己烯雌酚的20倍左右或雌二醇的7－8倍，常作為復(fù)方口服避孕藥的雌激素成分尼爾雌醇：是

10、雌三醇衍生物，為長效口服雌激素，特點與雌三醇相同，即能選擇性作用于陰道及宮頸管，而對子宮內(nèi)膜作用小,半合成雌激素類,己烯雌酚，也稱為乙菧酚：作用較強，是以往常用的雌激素制劑之一，近年因惡心、嘔吐等副反應(yīng)已較少使用氯烯雌醚：雌激素活性比乙烯雌酚弱，僅為后者的1/10，但作用持久，耐受性較好,合成雌激素類,雌激素?fù)Q算計量,1mg乙烯雌酚=2-4mg戊酸雌二醇=1.25-2.5mg結(jié)合雌激素= 0.05炔雌醇,中藥類雌激素,坤泰,坤泰

11、膠囊功能概述,改善卵巢功能，內(nèi)源性調(diào)節(jié)激素群水平； 療效與雌激素相當(dāng)； 最多的本土循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 不含任何性激素成分，長期應(yīng)用安全；,-SFDA批準(zhǔn)的唯一能改善卵巢功能衰退的專利中成藥；,中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)一等獎； 國家教育部科技進步二等獎； 國際傳統(tǒng)醫(yī)藥大會金獎； 國家醫(yī)保乙類；-20年國家專利保護配方。,坤泰膠囊適應(yīng)癥,卵巢功能衰退或低下相關(guān)疾?。?圍絕經(jīng)期綜合征； 卵巢早衰； 先天卵巢發(fā)育

12、不全； 不孕(卵巢儲備功能不全) ； 月經(jīng)不調(diào)等。,坤泰用法,【規(guī)格】每粒裝0.5克?！居梅ㄓ昧俊靠诜淮?粒，一日3次，2-4周為一療程，或遵醫(yī)囑。 【不良反應(yīng)】偶見服藥后腹脹，胃痛，可改為飯后服藥或停藥處理。 【禁 忌】陽虛體質(zhì)者忌用。,開始應(yīng)用的時機,卵巢功能開始減退至出現(xiàn)相關(guān)癥狀的窗口期,,窗口期：適合進行治療的時間段。在HRT領(lǐng)域中特指對絕經(jīng)早期有癥狀的中年婦女進行HRT，會形成一個對骨骼、心血管和

13、神經(jīng)系統(tǒng)的長期保護作用的時間段。一般為絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前。對于僅以預(yù)防骨折為目的、既往未用HRT且年齡≥60歲的婦女，不推薦開始使用HRT。,,首診時應(yīng)采集病史，評價其絕經(jīng)狀態(tài)，進行基本的臨床檢查，并據(jù)此判斷是否有HRT的適應(yīng)證、禁忌證或慎用情況。根據(jù)判斷結(jié)果，建議給予該患者健康指導(dǎo)、HRT或其他治療。接受HRT治療的患者，建議在用藥后1、3、6、12個月分別進行隨診，在用藥1年后，建議每年至少隨診1次。,,病史采集,包括一般個

14、人史：年齡、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史、既往疾病史、過敏史、家族史等；以全面了解患者的絕經(jīng)相關(guān)癥狀，尤其注意收集乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、動靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質(zhì)疏松等病史或家族史。,,,,總之，對于有適應(yīng)證、無禁忌證的女性，如果從圍絕經(jīng)期就開始HRT，潛在益處很多，而風(fēng)險相對很低。年齡<60歲的患者，有適應(yīng)證、無禁忌證，按照癥狀側(cè)重、基本檢查結(jié)果和患者意愿選擇不同的HRT方案；年齡≥60歲者，原則上不推薦HRT。,子宮肌瘤,子宮肌

15、瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤發(fā)病率高于女性平均發(fā)病率，符合手術(shù)指征者應(yīng)進行手術(shù)治療。鑒于肌瘤體積越小，其增長的風(fēng)險越小，肌瘤直徑<3 cm者，HRT可以常規(guī)使用，肌瘤直徑在3—5 cm者應(yīng)加強隨訪。內(nèi)異癥：HRT原則上盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。對于因內(nèi)異癥切除子宮的患者，建議在HRT用藥早期(2年左右)仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。,子宮內(nèi)膜增生,子宮內(nèi)膜增生：未治療的子宮內(nèi)膜增生應(yīng)先治療至內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)；對于保留子宮的患者，選擇

16、雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好；建議子宮內(nèi)膜不典型增生者先行子宮全切除術(shù)；術(shù)后患者的HRT是否需聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)。以上情況均需謹(jǐn)慎評價使用HRT的指征，應(yīng)用HRT應(yīng)密切隨訪，必要時行診刮并行內(nèi)膜病理檢查。,糖尿病,糖尿病：HRT有助于血糖控制，但仍應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作積極治療糖尿病。在藥物方面宜選用對代謝影響小的孕激素制劑。,高血壓,高血壓：長期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)排查既有的心血管病變。HRT宜選用無水鈉潴留副作用或此副作用較小的孕激素，

17、如具抗鹽皮質(zhì)激素活性的屈螺酮。中度以上高血壓患者需與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，進行正規(guī)降壓治療。膽囊疾?。悍么萍に乜稍黾幽懩壹膊“l(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險，須向患者充分解釋，經(jīng)皮雌激素應(yīng)用對膽囊疾病女性可能更安全。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出現(xiàn)卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松的情況比健康女性嚴(yán)重，在啟用HRT前需評價既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼瘡疾病活動期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。,血栓形成傾向,

18、血栓形成傾向：使用經(jīng)皮雌激素HRT與口服途徑相比血栓栓塞性疾病風(fēng)險較低。,癲癇,癲癇：絕經(jīng)本身或使用HRT可能影響癲癇的發(fā)作，需密切觀察，必要時調(diào)整抗癲癇藥的用量；啟用HRT前需充分知情同意，選擇最低有效劑量的HRT。,哮喘,哮喘：圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險期，使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮激素補充等安全性更高，并且密切隨訪用藥期間哮喘發(fā)作情況，必要時與專科配合共同處理。,HRT的益處和風(fēng)險,肯定有益更年期癥狀泌尿生殖道萎縮骨折早

19、期應(yīng)用有好處心血管事件（CAD）認(rèn)知/癡呆使用5年以內(nèi)任何藥物均不增加乳腺癌，藥物的發(fā)展可使乳腺癌風(fēng)險最小化經(jīng)皮吸收雌激素可解決血栓形成高危者的HRT內(nèi)膜癌的風(fēng)險不增加不會增加體重,建立更年期門診,方便患者患者的困惑：更年期問題的多樣性一站式解決問題醫(yī)生能更好接診專心于更年期問題培訓(xùn)良好，具有全面的知識配備相關(guān)設(shè)備,初訪、隨訪及管理內(nèi)容,目的:評估在進行一年的治療后，適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況的變化推薦每年一次進

20、行下列檢查詢問病史：治療的反應(yīng)、不良反應(yīng)、依從性及其他相關(guān)問題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦檢輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能，骨密度測定可2～3年一次,激素補充治療方案選擇原則,,,治療方案選擇原則,圍絕經(jīng)期：用于調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題每月用10～14天地屈孕酮10～20mg /日或微?；S體酮200mg /日 或安宮黃體酮4mg /日,,,治療方案選擇原則,戊酸雌二醇片(

21、補佳樂) 1～2 mg/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d經(jīng)皮吸收雌激素連續(xù)或間斷應(yīng)用,適用于已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女,,,治療方案選擇原則,適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來月經(jīng),雌孕激素周期治療復(fù)方制劑（如：克齡蒙）雌孕激素周期治療,周期用藥方案,周期復(fù)方制劑克齡蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1mg芬嗎通：每片含17?雌二醇1mg，共28片，后1

22、4片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期應(yīng)用 補佳樂1～2mg/日，連續(xù)21～28天 或結(jié)合雌激素0.3～0.625mg/日，連續(xù)21～28天 或經(jīng)皮吸收雌激素 后10～14天加用地屈孕酮10～20mg /日， 或微?；S體酮200mg /日， 或安宮黃體酮4mg /日,,,治療方案選擇原則,適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng),連續(xù)聯(lián)合用藥方案,連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：安今益：每片含17?雌二醇1mg