棘紅細胞與舞蹈病

1、棘紅細胞與舞蹈病（最新補充和修訂版）,2016年6月22日,THE content,內(nèi)容,,引 言：,棘紅細胞與舞蹈病，這聽上去似乎是風馬牛不相及的事情，他們之間有什么聯(lián)系嗎？通過閱讀這篇文章，你可以了解棘紅細胞與舞蹈病的密切關(guān)系，了解為何我們教材和專著中基本不提及這種關(guān)系導致的后果，了解血細胞分析儀與篩檢規(guī)則的漏洞，了解形態(tài)學讀片設備的不足，了解棘紅細胞增多判斷標準，等等。后續(xù)作者將結(jié)合本文給出標準考卷（10題），

2、希望大家答題回復，看看你是否真正閱讀了本文，讀懂了本文，了解了本文的真正意義和價值,THE content,內(nèi)容,,,1．什么是棘紅細胞（acanthocyte）？ 這個問題似乎不難回答，其形態(tài)特點也易于識別：紅細胞表面有多種形式的突起，突起間距不規(guī)則，突起的長度和寬度也不規(guī)則，可以在細胞輪廓周邊，也可在細胞表面（只有電鏡下明顯可見）。診斷價值：多見于遺傳性或者獲得性棘形紅細胞增多癥（β-脂蛋白缺乏癥），某些病例甚至可高達70

3、%-80%；也可見于地中海貧血、溶血性貧血、脾切除術(shù)后、慢性肝病、肝硬化、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥和低鉀血癥等。圖1和圖2為光學顯微鏡下的棘紅細胞，圖3和圖4為電子顯微鏡下的棘紅細胞,,THE content,內(nèi)容,,,,,,,,,,2．什么是舞蹈?。课也皇桥R床醫(yī)學家，只能借助資料介紹一些。舞蹈病(chorea)是錐體外系病變常見疾病之一，又稱風濕性舞蹈病，常發(fā)生于鏈球菌感染后，為急性風濕熱中的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病變主要影響大腦皮層、基

4、底節(jié)及小腦，由錐體外系功能失調(diào)所致。臨床表現(xiàn)特征主要為不自主的舞蹈樣動作。產(chǎn)生舞蹈癥和手足徐動癥最常見的疾病是慢性進行性舞蹈病。但此病相當少見，在100萬入口中，患病者不到1人。這看似與我們主題談到的棘紅細胞毫無關(guān)系，但是請繼續(xù)往下看,THE content,內(nèi)容,,,,3．舞蹈病-棘紅細胞增多癥(ChAc)：或叫做神經(jīng)性棘紅細胞增多癥(neuroacanthocytosis，NA）,或棘紅細胞增多癥(aeanthoeytosis)，

5、又稱Bassem-Kornzweig綜合征、Levine-Critchley綜合征，為一種獨立的錐體外系疾病，本病主要缺陷是血中β脂蛋白減少或缺乏，是較罕見的遺傳性疾病，故又稱無β-脂蛋白血癥(betaripoproteinemia)。該疾病是一種以進行性運動增多伴有棘紅細胞增多為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，遺傳方式以常染色體隱性遺傳多見，少數(shù)可呈常染色體顯性遺傳。本病發(fā)病年齡10～70歲，平均35歲。舞蹈樣動作是患者最特征性的運動

6、障礙，表現(xiàn)為突然的、偶發(fā)的、不規(guī)則的、不自主運動、嚴重程度不一、累及四肢(主要為下肢)、類似于亨廷頓?。℉untington disease，HD，也稱Huntington舞蹈病、慢性進行性舞蹈病，是一種常染色體顯性遺傳?。┑谋憩F(xiàn)。不自主運動常累及口面部，導致咬舌和咬指頭、發(fā)出怪聲、吞咽困難和構(gòu)音障礙。約半數(shù)患者可出現(xiàn)反復的運動性抽動，肌張力低下亦很常見，少數(shù)病例可出現(xiàn)帕金森綜合征。目前認為，神經(jīng)一棘紅細胞增多癥有4種不同的神經(jīng)系統(tǒng)綜合

7、征，分別為無脂蛋白血癥、舞蹈病一棘紅細胞增多癥、McLeod綜合征和散發(fā)性合并棘紅細胞疾病(Hallervorden—Spatz disease)。,,THE content,內(nèi)容,,,4．密切相關(guān)：上面這段文字單從疾病名稱上看就感覺棘紅細胞和舞蹈病確有關(guān)系了，于是我檢索了一些文獻，在國內(nèi)所發(fā)表報道的病例中此類疾病的發(fā)現(xiàn)與診斷，確與棘紅細胞數(shù)量增多有關(guān)系，請看表1，其中魏妍平和劉彩燕等的病例報道文章是我院神經(jīng)科醫(yī)師撰寫的文章,表1：國內(nèi)

8、有關(guān)神經(jīng)性棘紅細胞增多癥中發(fā)現(xiàn)棘紅細胞的報道列表,THE content,內(nèi)容,,由此可見，舞蹈癥，或者舞蹈病-棘紅細胞增多癥這一類患者外周血中可見明顯增多的棘形紅細胞，反過來說棘形紅細胞增多現(xiàn)象也可見于舞蹈病。,,,,圖5：劉彩燕等發(fā)表的文章中棘紅細胞光學顯微鏡和電子顯微鏡圖,THE content,內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,,5．非常遺憾：我們總強調(diào)檢驗結(jié)合臨床，檢驗服務臨床，檢驗醫(yī)師參與臨床，可是查閱最新出版的《實驗診斷學

9、（第三版）》，《臨床基礎檢驗（第五版）》，《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第四版）》，所有在棘紅細胞增多的臨床意義上（如第1段文章中的描述），均未提及與舞蹈病或舞蹈病-棘紅細胞增多癥有關(guān)，不能不說是非常遺憾。我們的檢驗人員，檢驗醫(yī)師是否真正知道這個現(xiàn)象呢？,THE content,內(nèi)容,,,,而我們在解釋棘紅細胞增多的臨床意義上多有提到β-脂蛋白缺乏癥。β-脂蛋白缺乏癥(abetalipoproteinemia，ABL)也稱棘紅細胞β-脂蛋

10、白缺乏癥，該病男女發(fā)病率無明顯差別 五個基本特征是：β-脂蛋白缺乏，脂肪吸收不良，棘紅細胞增多，共濟失調(diào)和視網(wǎng)膜色素變性。病人首先出現(xiàn)脂肪性腹瀉和腹脹，但到4～5歲腹瀉常自行減輕。約在6歲左右逐步出現(xiàn)進行性共濟失調(diào)，腱反射消失，病理征陽性和雙下肢深感覺消失。亦可伴發(fā)肌肉萎縮、眼球震顫、眼瞼下垂、眼外肌麻痹，手足徐動，脊柱側(cè)凸等征。少數(shù)患者有心臟擴大，心電圖異常 實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血清中β-脂蛋白缺乏，血液中棘紅

11、細胞增多，血維生素E低，血膽固醇和甘油三酯降低。周圍神經(jīng)活檢可見脫髓鞘改變。,THE content,內(nèi)容,,,,但是這還不準確完整：文獻報道舞蹈病-棘紅細胞增多癥的診斷尚需與棘紅細胞增多癥的其他兩種類型，無β脂蛋白血癥和Mcleod 綜合征相鑒別，與棘紅細胞的形成無關(guān)。無β脂蛋白血癥是一種常染色體隱性遺傳的疾病, 患者血中缺乏含β載脂蛋白的脂蛋白，因而對脂肪不耐受, 導致脂溶性維生素, 特別是維生素E 缺乏，因而患者表現(xiàn)為進行性脊髓小

12、腦性共濟失調(diào)和周圍神經(jīng)病以及色素性視網(wǎng)膜炎。,THE content,內(nèi)容,,,,了解臨床疾病，有助于我們發(fā)現(xiàn)問題。檢驗科的檢驗醫(yī)師和技師更需要加強相關(guān)臨床知識的學習，為臨床提供參謀意見一般認為棘紅細胞20%為“+++”，在臨床診斷上“++”以上具有診斷意義,,THE content,內(nèi)容,,,6．新發(fā)現(xiàn)病例與復檢所想到的：最近我們新發(fā)現(xiàn)一個病例，其臨床癥狀符合舞蹈癥的診斷，臨床醫(yī)生提示外周血棘形紅細胞可能增多。我們先使用Advi

13、a 2120血細胞分析儀，測定結(jié)果顯示患者未有貧血，白細胞正常，紅細胞和血小板數(shù)正常，但紅細胞散點圖向右移，顯示為高色素性紅細胞增多，其比例在13.1%，無其他異常報警提示。見圖6.,THE content,內(nèi)容,,,,圖6：Advia2120血細胞分析結(jié)果和散點圖及細胞分布比例,THE content,內(nèi)容,,,再使用XE-5000血細胞分析儀測定，其指標基本正常，與前面儀器測定結(jié)果相近，檢驗數(shù)據(jù)和紅細胞直方圖均正常，甚至無任何報警提

14、示。見圖7,圖7：XE-5000血細胞分析結(jié)果和直方圖及報警信息,THE content,內(nèi)容,,,根據(jù)臨床診斷信息以及我們對該病的了解，在未觸發(fā)任何復檢規(guī)則的情況下，我們?yōu)樵摶颊呒幼隽搜科瑥蜋z，觀察紅細胞形態(tài)。結(jié)果見到大量棘紅細胞，見圖8和圖9,圖8 舞蹈病患者棘紅細胞增多,THE content,內(nèi)容,,,,圖9 舞蹈病患者棘紅細胞增多,THE content,內(nèi)容,,顯微鏡觀察，該患者棘紅細胞比例在40%。 形態(tài)特點

15、符合棘紅細胞特征，特別是中心淡染區(qū)消失，細胞內(nèi)血紅蛋白可見濃集現(xiàn)象，這也許是高色素性紅細胞增多的一種表現(xiàn)形式 Advia2120提示高色素性紅細胞增多，可能與這種現(xiàn)象有關(guān)，也許是因細胞形態(tài)出現(xiàn)多個不規(guī)則突起，影響激光散射測定紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量有一定影響有關(guān)。我們在檢驗報告中注明了發(fā)現(xiàn)棘紅細胞，將這一情況報告給臨床，這或許是對臨床診斷舞蹈病-棘紅細胞增多癥又多了一項有力佐證 儀器制定的顯微鏡復檢規(guī)則依然會有缺陷

16、或漏洞，依然會有假陰性結(jié)果出現(xiàn)，本病例也是如果僅按規(guī)則進行血涂片復檢，所不能發(fā)現(xiàn)的特殊病例之一,THE content,內(nèi)容,,,,數(shù)字圖像原理的血細胞圖像分析設備DM96對該血片進行分析，該設備也不能正確辨識本例的棘紅細胞。雖然在該設備拍攝的圖像上我們可以直觀的見到許多典型的棘紅細胞（圖10），但是在他自動判斷歸類時將其劃入到異形紅細胞（Poikilocytosis）類別中（圖11）。而異形紅細胞可能會包含許多種異常的形態(tài)，并不能準確

17、指向棘紅細胞增多，而臨床意義也會完全不同。因此對圖像識別的儀器，依然需要進行人工圖像復核，將儀器不能正確識別的細胞，或者識別錯誤的細胞，進行人工圖像復核糾正,THE content,內(nèi)容,,,,,,圖10：DM96掃描拍攝的棘紅細胞,THE content,內(nèi)容,,,,概述,圖11：DM96將棘紅細胞識別為Poikilocytosis,THE content,內(nèi)容,,7．小結(jié)：對于某些特殊的病例、罕見的病例，有時候血細胞分析儀尚不能完全

18、進行準確判別，特別是對多項指標基本正常的病例。盡管我們制定了詳盡的復檢規(guī)則，依然可能會有漏檢、假陰性或錯誤報告發(fā)生，形態(tài)學的檢驗設備也是如此。在血液細胞分析工作中，也包括在所有檢驗項目的測定中，我們不能確保萬無一失，不能百分之百的準確與正確、不能確定不漏檢、不會預先知道和防止出現(xiàn)極端的干擾因素，不能保證完全不出技術(shù)性錯誤，就像臨床醫(yī)生的診斷沒有百分之百的準確，治療沒有百分之百治愈的一樣。我們要做的就是增加各方面知識，盡最大的可能避免和減

19、少錯誤的發(fā)生，我們希望能夠通過我們不斷的實踐、不斷的改進、不斷的總結(jié)經(jīng)驗教訓、不斷的學習新知識、不斷的提高專業(yè)設備的水平、不斷的糾正或補充傳統(tǒng)專業(yè)書籍的不足、不斷的提高自己解決問題的能力，最終的目的是減少錯誤發(fā)生、減少帶給臨床診斷和治療不確定性或不準確性報告，最終惠及廣大患者，提高臨床醫(yī)生對檢驗結(jié)果的信任度及患者的滿意度，為提高整個醫(yī)療體系的進步和發(fā)展而做好自己的工作,THE content,內(nèi)容,,,,謝謝聆聽！,,,,,,,,,,,