淹溺救治ppt課件

1、黃石市中心醫(yī)院曹寶岑2018.08.16,兒童溺水的救治,痛心！痛心！,,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)，全球每年約有372000人死于淹溺，意味著每天每小時(shí)有40人因淹溺而喪失性命。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有57000人因淹溺死亡，而在青少年意外傷害致死的事故中，淹溺事故則成為頭號(hào)殺手。在意外傷害死亡中，淹溺居第3位，其中男性溺死者是女性的5倍 ；對(duì)于兒童和青少年而言，淹溺在意外傷害死亡構(gòu)成比中占40%左右,國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟

2、將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程。,定義,,,患者被水淹沒之后，淹溺者起初會(huì)屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會(huì)反復(fù)吞水。隨著屏氣的進(jìn)行，淹溺者會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會(huì)暫時(shí)地防止水進(jìn)入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會(huì)逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。 研究顯示，無論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床的角度并沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停。,淹溺病理生理,分類,濕性

3、淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。濕性淹溺約占淹溺者的90%。,干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占淹溺者的10%。,淡水淹溺：吸入呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步阻礙氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。

4、血紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。,分類,,所謂伊人，在水一方,海水淹溺：海水含3.5%氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對(duì)呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥可引起心動(dòng)過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓降低。,分類,,面朝大海，春暖花開,,

5、冷水淹溺： 在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心溫度下降至30-34℃時(shí)，可使神志喪失，加重誤吸窒息，可使神志失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使得心跳減慢，外周血管收縮，這樣可使更多的動(dòng)脈血供應(yīng)心臟和大腦；同時(shí)低溫時(shí)組織氧耗減少，延長(zhǎng)了溺水者的可能生存時(shí)間，因此即使沉溺長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，也應(yīng)積極搶救。,分類,,臨床表現(xiàn)-院前,神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血；皮膚黏膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷；血壓下降或測(cè)不到；呼吸、心搏微弱甚至停止

6、；口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草；腹部可因胃擴(kuò)張而隆起；有的甚至合并顱腦及四肢損傷,在復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫；經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕羅音；重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血等各種合并癥。,臨床表現(xiàn)-院內(nèi),,,實(shí)驗(yàn)室檢查,淡水淹溺：出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，溶血時(shí)可發(fā)送高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽性。海水淹溺：

7、血鈉、血氯輕度增高，并可伴血鈣、血鎂增高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。胸部X線片：肺門陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。,,,遲發(fā)性肺水腫 遲發(fā)性肺水腫多出現(xiàn)在溺水患者復(fù)蘇穩(wěn)定后1-6小時(shí)（最長(zhǎng)可達(dá)24小時(shí)或更長(zhǎng)），其原因是由于血容量過多，血漿膠體滲透壓降低，肺泡壁細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)減少等，繼發(fā)性引

8、起肺毛細(xì)血管缺氧性損傷，使其通透性增加。導(dǎo)致肺毛細(xì)血管滲出血漿成分，廣泛透過肺泡膜，進(jìn)入細(xì)支氣管肺泡及間質(zhì)內(nèi)，形成肺水腫從而嚴(yán)重地阻礙呼吸功能。,,急救處理-院內(nèi),現(xiàn)場(chǎng)搶救后患兒呼吸、心跳沒有恢復(fù)，不管淹溺多少時(shí)間，到醫(yī)院后仍應(yīng)進(jìn)行正規(guī)心肺復(fù)蘇。早期處理的關(guān)鍵措施：1、氣管插管2、心電血氧監(jiān)護(hù)3、鼻飼管4、直腸測(cè)溫5、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線7、中心靜脈置管8、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng),急救處理-院內(nèi),一、恢復(fù)呼吸、糾正低氧血

9、癥 無呼吸者應(yīng)立即氣管插管，間斷正壓通氣或呼吸末正壓通氣，以使萎陷的肺泡再擴(kuò)張，改善供氧和氣體交換。,急救處理-院內(nèi),二、改善有效循環(huán)1、無心跳者繼續(xù)胸外按壓，有室顫者除顫；2、心跳已恢復(fù)者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，維持血液循環(huán)。,急救處理-院內(nèi),三、防治顱內(nèi)高壓和腦水腫，保護(hù)腦組織（1）20%甘露醇快速滴注或速尿靜脈注射、白蛋白靜滴，不僅有脫水防治腦水腫的作用，而且也有防治淹溺中常出現(xiàn)的肺水腫作用。（2）腎上腺皮質(zhì)激素：

10、對(duì)心跳停止后出現(xiàn)的腦水腫有較好的防治作用，并可減少血管內(nèi)溶血。,急救處理-院內(nèi),（3）有意識(shí)障礙者，可予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、保護(hù)腦細(xì)胞的藥物，如納洛酮、維生素C、輔酶A等。（4）亞低溫治療：低溫可減輕缺血后腦損害。,急救處理-院內(nèi),四、維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒五、及時(shí)糾正血容量異常 淡水淹溺者，如血壓基本穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)早進(jìn)行利尿脫水，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，防止肺水腫和腦水腫。血壓不能維持又急需脫水者，可輸3%氯化鈉溶

11、液或全血、濃縮紅細(xì)胞懸液、濃縮血漿或白蛋白等糾正血液稀釋和防止紅細(xì)胞溶解。,急救處理-院內(nèi),六、抗感染 淹溺者氣管內(nèi)吸入大量污物，加之機(jī)體抵抗力下降，發(fā)生感染的可能性很大，因此應(yīng)及早選用抗生素防治肺部感染。一般首選較強(qiáng)的光譜抗生素。,急救處理-院內(nèi),七、其他并發(fā)癥處理 及時(shí)防治肺部感染，體溫過低者及時(shí)采用復(fù)溫措施，合并顱腦外傷及四肢傷著亦及時(shí)處理，尤其要提高對(duì)急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出

12、現(xiàn)的警惕性。,要點(diǎn)-液體管理,溺水時(shí)致肺泡壁上皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)彌漫性肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管膜損傷，導(dǎo)致通透性增加。 高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)。因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。 ALI/ARDS時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增加，過多的靜脈輸液治療會(huì)使肺水腫加重，影響氣體交換而加重病情。,要點(diǎn)-呼吸支持,是治療

13、淹溺導(dǎo)致急性肺損傷的最重要手段，機(jī)械通氣能有效地糾正低氧血癥，贏得足夠的時(shí)間得到病因治療。肺保護(hù)性通氣： 小潮氣量6-8ml/kg； 平臺(tái)壓＜30cmH2O； 合適的PEEP。,治療—液體管理,限制性液體管理策略旨在限制ALI/ARDS患者液體的攝入量并通過利尿劑增加尿量，從而減輕肺水腫、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。 在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，要求出入量輕度負(fù)平衡。為促進(jìn)水腫液體消退可