神經源性直腸的護理

1、神經源性直腸的護理,康復醫(yī)學科 崔曼華,,,病例,詹士紅，男性，頸部脊髓損傷，2014年11月18日“頸部外傷致四肢活動不能”入院，病程中，小便保留導尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期間患者多次主訴腹脹，給予多次灌腸后排出大量宿便，與入院三天后發(fā)生病情變化，搶救無效死亡。,,如何保持大便通暢？？？,主要內容（重點 難點 ）,神經源性直腸的概述直腸的控制基礎干預護理,,定義,神經源性直腸：神

2、經源性直腸(Neurogenic rectum)是控制直腸功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害，而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘及大便失禁[1-4]。參考文獻［１］伍蓉.脊髓損傷患者給予心理護理干預的效果分析［Ｊ］.中國保健營養(yǎng)（下旬刊）.2012，22(4)：289-290.［２］陳小玲.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復訓練及效果分析［Ｊ］.中國醫(yī)藥導報，2010，79(22):68-69．［３］z

3、anca jm，Dijkers MP，Hammond FM.etal.painand itsmpacton inpatient rehabilitation for acute traumaticspinal cord injury:anlysis of observational[J].Arch Phys med rehabil.2013.94(4suppl):s137-144.［４］胡小菁.脊髓損傷并發(fā)癥的臨床護理［J］.中國醫(yī)學

4、科學，2013，3（6）：122-123．,二、直腸控制基礎,解剖基礎生理基礎病理生理基礎,結腸,局部形態(tài)：具有良好順應性的袋狀結構整體形態(tài)：門形結構，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸-直腸排空因素：重力作用和結腸袋協(xié)調收縮,,結腸運動,1、序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內的物質得到充分吸收2、集團收縮（擺動

5、）：排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅速排入降結腸3、時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30 小時,,結腸解剖,直腸,長約15-16cm,內環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內、外括約肌圍繞。感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質。,排便反射,排便反射是一種內臟反射動作，糞便下降到直腸，刺激直腸壁，通過反射作用使降結腸、乙狀結腸和直腸等發(fā)生一系列的蠕動運動，同時又使肛管內、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收

6、縮，遂將糞便排出。其低級中樞在脊髓腰骶部，但其活動受高級中樞的控制。中樞或傳入、傳出神經的功能損壞，則排便功能受到障礙，引起糞潴留或大便失禁現(xiàn)象。[5] 參考資料 [5] 夏征農．《大辭海.醫(yī)藥科學卷》．上海：上海辭書出版社，2003,排便過程,直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產生便意。協(xié)同反應：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大

7、 EAS 舒張和直腸收縮IAS 、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘,排便相關的神經反射,橫結腸反射：刺激橫結腸，通過自主神經控制，導致結腸整體收縮或擺動，是升結腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。體內臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。,交感神經與副交感神經,交感神經興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制

8、、腸道蠕動抑制。副交感神經興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。,,,主要內容（重點 難點 ）,神經源性直腸的概述直腸的控制基礎干預護理,,臥床休息對大便性狀的影響,臥位時血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結，排便困難。,飲食結構對排便的影響,粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道

9、蠕動。飲食數(shù)量過少，導致糞團在結腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結。,飲食結構對排便的影響,WGO便秘診治指南——膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物治療原則：治療應按分級原則，從調整飲食，補充膳食纖維制劑入手只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑。,便秘的病理生理基礎,肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經過度興奮和/或副交感神經興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結腸運動減弱

10、，致使臥位時升結腸和橫結腸的糞便難以克服重力，向降結腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結構和水平衡有關，也與糞團在結腸內時間過長有關。,主要內容（重點 難點 ）,神經源性直腸的概述直腸的控制基礎干預護理,,,作為護士，我們應如何護理神經源性直腸的病人，減輕病人的癥狀？,護理要點,栓劑使用飲食調節(jié)反射性刺激腹部按摩灌腸健康教育,臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑，它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動，使得

11、腸道傳輸?shù)臅r間縮短[6],飲食的調節(jié)對于脊髓損傷后大便的管理是很重要的，一般飲食結構應以高纖維、低脂肪、低膽固醇為主，同時要保證足夠水分的攝入進而保持大便的松軟，促進糞便的傳輸[7],直腸肛門刺激主要是用于 Ｔ１２ 以上損傷的患者，主要是利用低位排便中樞脊髓排便反射活動來激發(fā)肛門外括約肌的松弛，使低位結腸和直腸的蠕動增加[8],腹部按摩是指對患者的腹部進行一個柔和的按摩，按摩方式是從腹部左側開始從左向右，再沿著直腸走形方向進行，目的是手

12、動輔助糞便向下移動[9],灌腸是指用導管自肛門經直腸插入結腸灌注液體，以達到通便排氣的治療方法。 能刺激腸蠕動，軟化、清除糞便，并有降溫、催產、稀釋腸內毒物、減少吸收的作用［10］,對脊髓損傷患者及家屬采取發(fā)放相關圖文并茂的知識手冊，定期舉辦相關講座、床邊對其講解相關知識等方式進行交流溝通，使其了解神經源性直腸功能障礙的相關知識、了解疾病的預后及轉歸、熟悉該病治療和康復的一般進程，這樣可以使患者及家屬積極配合，提高了治療效果。,排便訓練

13、,要求每日排便1次,每日同一時間進行（在早餐后半小時或晚上），盡量與損傷前排便習慣一致體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時肛門直角變大、伸直達到有效的排便角度,同時借助重力作用使大便易于通過, 不能取蹲位、坐位時,則以左側臥位較好［ 11］排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進胃結腸反射, 促使糞便向肛門移動 。餐后或給予熱飲后45 min可開始排便參考文獻： ［11］南登崑，黃小琳． 實用康復醫(yī)學［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，200

14、9: 844．,排便訓練,下腹部按摩 腹部按摩護理方法:患者平臥，術者站其右側，以右手平放于患者腹部，繞臍周做環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以患者能耐受為度，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)。每次按摩為10min，餐后半小時為宜。,,新進展—指力刺激法,肛門指力刺激可根據(jù)患者患病前的排便習慣 每天或隔天進行 1 次，于每天進餐后腹部按摩之后進 行，但是每次行指力刺激的時間應固定，以利于建立固 定的排便習慣。右手食指或中指涂抹石蠟油充分潤滑，肛周也用

15、石蠟油潤滑，之后將手指輕輕地伸進肛門約 2 ～ 3 cm，用手指把直腸壁向肛門方向牽拉，再用手指的指腹緊貼腸壁順時針方向做環(huán)狀刺激，每次 15 ～ 20 s，一般少于1 min［12］參考文獻： ［12］張細順． 指力刺激在脊髓損傷病人腸道功能重建的應用［J］.臨床護理雜志，2011，10( 4) : 7-8．,新進展—改進開塞露肛注法,開塞露是一種較為理想的滲透性瀉 藥，能在腸道內利用滲透壓較高而吸收水分，引起排便反射，

16、但 是開塞露的使用方法決定其效果。一般情況下，人的直腸長度 為１２ｃｍ～１５ｃｍ，乙狀結腸為４０ｃｍ～４５ｃｍ。在插管深度為１５ｃｍ～２０ｃｍ的情況下，插管只能達到直腸與乙狀結腸的交界處，藥液會很快進入直腸并流入肛管。灌腸的效果較差，不能達到治療的效果。插管深度達到２５ｃｍ～３０ｃｍ時，插管能到達乙狀結腸的中段，這樣可避免藥液直接進入直腸，從而延長保留時 間 增加藥物的吸收 充分發(fā)揮藥效[13],成人選擇

17、１２號吸痰 管，根據(jù)病人的病情取左側臥位或平位，將抽好開塞露藥液的５０ｍＬ注射器與一次性吸痰管相連接排出吸痰管內的空氣并排出少許開塞露液潤滑吸痰管前端，暴露肛門，將一次性吸痰管輕輕的插入肛門，如遇阻力可輕輕的旋轉后繼續(xù)插入，插入的深度為２５ｃｍ～３０ｃｍ在注入藥液過程中將吸痰管邊退出邊注入。  [14],參考文獻：［ 13］ 申艷梅， 夏進峨， 楊波， 等． 中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎不同插管深度的效果比較［Ｊ］ ．

18、 護士進修雜志， １９９８， １３（ １）： ５５ －５６．[14]wuguohua.observation on effect of improved open anal plug iniection method for treating postoperative constipation in patients with tethered cord syndrome [J].chinese nursing research，2

19、014,28（2）:726,脊髓損傷患者腸道管理策略[15],定期記錄排便情況,,,,,,,,,持續(xù)給患者常規(guī)排便處理,如果治療計劃需要改變，需要重新評估,避免頻繁變更排便管理計劃,大便偏軟,大便偏硬,如果上述計劃實施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù),排查梗阻,,,考慮使用緩瀉劑,嚴重的近端排便負荷,參考文獻：[15] Gall A, Turner- Stokes L, Guideline Development Group.Chr

20、onic spinal cord injury: management of patients in acutehospital settings[J]. Royal College of Physicians,2008, 4.,（七）便秘防治體操（ 一 ）?,患者腹式呼吸，仰臥，操作者協(xié)助患者雙手抱膝屈曲，抬頭使前額貼近膝部,便秘防治體操（二）,坐位，雙手置于身后，與臀部形成三角支撐，雙腿屈膝，雙足用力踢