腎內(nèi)科臨床路徑

1、腎內(nèi)科臨床路徑,余林飛,急性腎小球腎炎臨床路徑（2010版）,一、急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年，第七版）、《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平，沈曉明主編，人民衛(wèi)生出版社，第七版）。,back,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù),1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內(nèi)

2、血清補(bǔ)體C3下降。3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈O明顯升高。,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案的選擇,（三）治療方案的選擇。,1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療10–14天，過敏患兒可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。 2.對(duì)癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 3.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

3、-標(biāo)準(zhǔn)住院日,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–12天。,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：N00 + B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-,（六）住院后2–7天（指工作日）。,1.必需的檢查項(xiàng)目：2.根據(jù)患者病

4、情可選擇的檢查項(xiàng)目,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-必須檢查項(xiàng)目,,（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); （2）補(bǔ)體、ASO； （3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝 血功能、 ANA、CRP、ESR; （4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相; （5）腹部超聲、胸片、心電圖。,back,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-可選檢查項(xiàng)目,（1）感染性疾病篩查（支原體抗體、EB病毒抗體，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、

5、中段尿培養(yǎng)等）、RF、血型；（2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗體、抗GBM抗體; （3）超聲心動(dòng)圖；（4）腎活檢腎組織病理檢查;,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-選擇用藥,（七）選擇用藥。,1.抗菌素：青霉素5-10萬(wàn)單位/kg/d; 2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；3.降壓藥：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受

6、體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；4.對(duì)癥中藥治療。,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-出院標(biāo)準(zhǔn),（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。,1.血壓正常； 2.浮腫減輕，肉眼血尿消失； 3.腎功能改善。,急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-變異及原因分析,（九）變異及原因分析。,1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間處理。 2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。 3.患者能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要

7、住院期間處理。,急性腎小球腎炎臨床路徑臨床路徑表單,適用對(duì)象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD-10：N00 + B95.5） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–12天,back,back,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑（2010年版）,,一、

8、標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（Nephritic Syndrome，縮寫為NS，ICD-10:N04）。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù),（二）診斷依據(jù)。,1.眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性。2.尿常規(guī)沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2。3.血液生化檢查：血清白蛋白＜30g/L伴或不伴血清膽固醇＞5.72mmol/

9、L。4.排除繼發(fā)性疾病。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案的選擇,（三）治療方案的選擇。,1.對(duì)癥支持治療：積極控制感染、水腫的治療等。2.首選糖皮質(zhì)激素治療。3.對(duì)于頻復(fù)發(fā)/激素依賴（激素耐藥）的難治性NS，可聯(lián)合免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺（CTX），環(huán)孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－14天。,1.第一診斷必

10、須符合ICD-10:N04原發(fā)性腎病綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-,（六）入院后第1－2天。,1.必需的檢查項(xiàng)目2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-必需的檢查項(xiàng)目,（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）24小時(shí)尿蛋白定量或晨尿

11、尿蛋白/尿肌酐比值；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；（4）免疫球蛋白、補(bǔ)體；（5）乙肝；（6）PPD試驗(yàn)；（7）腹部B超；（8）胸片，心電圖。,back,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-可選的檢查項(xiàng)目,根據(jù)患者病情可選擇： 丙肝、HIV、抗核抗體、腎活檢、腎組織病理檢查等。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇,（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。

12、 1.水腫的治療：雙氫克尿塞1mg/kg,每日2－3次，加用安體舒通或呋塞米1－1.5mg/kg,每日2－3次。嚴(yán)重水腫或血漿白蛋白＜15g/L，可輸注血白蛋白0.5－1g/kg，輔以靜脈輸注呋塞米1－1.5mg/kg。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇,2.糖皮質(zhì)激素治療：可分以下兩個(gè)階段：（1）誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg/(m2·d)或2mg/(kg·d)(按身高的

13、標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。（2）鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40 mg/m2 (最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物選擇,3.難治性NS首先建議腎活檢行組織病理檢查，明確病理類型后選擇聯(lián)合免疫抑制劑治療。 常用藥物,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案與藥物

14、選擇,（1）環(huán)磷酰胺(CTX) 劑量：2－3mg/kg/d分次口服8周，或8－12mg/kg/d靜脈沖擊療法，每2周連用2天，總劑量≤200mg/kg，或每月1次靜注，500mg/m2/次，共6次。 （2）環(huán)孢素A(CsA)劑量：3－7mg/kg/d或100－150mg/m2/d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80－120ng/ml，療程1–2年。 （3）霉酚酸酯(MMF)劑量：20－30/kg/d或800－1200mg/

15、m2，分次口服(最大劑量1 g，每天2次)，療程12–24個(gè)月。 （4）他克莫司(FK506)劑量：0.1－0.15mg/kg/d)，維持血藥濃度5－10μg/L，療程12–24個(gè)月。 （5）甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。劑量：15－30mg/kg/次，1次/日，3日為一個(gè)療程。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-出院標(biāo)準(zhǔn),（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.水腫減輕或消退。2.血壓穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并

16、癥。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-變異及原因分析,（十）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.若腎病理檢查顯示為遺傳性或繼發(fā)性NS時(shí)，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。,原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑臨床路徑表單,二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（ICD-10:N04）患者姓名： 性別：

17、 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14—28天,二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單,back,back,急性腎盂腎炎臨床路徑（2011年版）,一、急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依

18、據(jù),（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-診斷依據(jù),急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-治療方案的選擇,（三）治療方案的選擇。1.選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。2.對(duì)癥及支持治療。3.糾正易患因素。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-

19、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-檢查項(xiàng)目,（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-必需檢

20、查項(xiàng)目,（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培養(yǎng)等；（3）尿紅細(xì)胞位相、白細(xì)胞分類、尿白細(xì)胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細(xì)菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌；（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。,back,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-可選檢查項(xiàng)目,（1）血、尿滲透壓，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量

21、、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-β-D-葡聚糖）試驗(yàn)、GM(半乳甘露聚糖)試驗(yàn)；（2）胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-選擇用藥,（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)

22、陽(yáng)性者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-出院標(biāo)準(zhǔn),（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。,急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程-變異及原因分析,（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。,急性腎盂腎炎臨床路徑臨床路徑表單,二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎盂腎炎（ICD-1