腎功能不全口腔

1、Renal insufficiency,,第十七章 腎功能不全,病理教研室：張 國(guó) 民,,王××，男，68歲，教師2000.1.16入院 患者自1997年起每日尿量約2500ml，夜間尿量多于白天，自感乏力，但無(wú)水腫，1998年5月以來(lái)常感頭暈．骨痛跛行，尿檢查發(fā)現(xiàn)有蛋白尿，及顆粒管型。病情漸加重，近十天來(lái)，厭食，晨起有惡心嘔吐，全身皮膚瘙癢，失眠，記憶力減退，對(duì)外界反應(yīng)淡漠，漸至昏迷，鼻出血兩次，每次約2

2、0ml，大便稀，一日數(shù)次至十余次，偶帶粘液，或血.小便量漸減，近二天每日150m1左右。既往有高血壓史13年，BP一般在180／l00mmHg(23.94／13.3kPa)，有“冠心病”及“心絞痛”史。 體檢:昏迷，貧血，重病容，T37℃，R30／分深大，P90次／分，BP160／90 mmHg。,牙齦紅腫出血，口腔粘膜有一潰瘍，兩肺（—），心尖搏動(dòng)向左下移，心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，腎區(qū)無(wú)叩痛，下肢

3、無(wú)明顯水腫。 化驗(yàn)：RBC 2×1012/L，Hb60g/L，血小板128×109/L，BUN92.2 mg%，血肌酐11.2mg%，血清尿酸12.3 mg%，CO2CP30vol%，5.9 mmol/L，Na+ 123 mmol/L ，Ca+1.75 mmol/L (7 mg%)，P2.26mmol/L(7.01 mg%), 血膽固醇350mg%，尿蛋白++，比重1.010 X光：左室增大,討論題：

4、1．診斷？其依據(jù)是什么？2．其腎功能屬哪一期？根據(jù)？3．多尿-少尿，低滲尿的機(jī)制4．內(nèi)環(huán)境紊亂的機(jī)制？5．骨痛跛行，貧血、出血、惡心嘔吐， 腹瀉的機(jī)制?6．神經(jīng)，皮膚癥狀的原因？,,內(nèi)　　容,正常腎功能急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥,正常腎功能,排泄 調(diào)節(jié),正常腎功能的實(shí)現(xiàn),,腎血流量,腎小球的正常濾過(guò),腎小球?yàn)V過(guò)面積,腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性,腎小球有效濾過(guò)壓,腎小球有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（

5、血漿膠滲壓＋囊內(nèi)壓）,腎小管的功能,重吸收 濃縮與稀釋分泌 H+ K + NH3,腎臟的內(nèi)分泌功能,腎素（Renin-Angiotensin-Aldosterone system）前列腺素(PGE2 PGA2等)促紅細(xì)胞生成素 羥化作用→1，25（OH)2VitD3滅活胃泌素、PTH.,急性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭,腎功能衰竭,尿毒癥,急性腎功能不全,急性腎功能衰竭(ARF),Acute rena

6、l failure,少尿 氮質(zhì)血癥 高鉀血癥 代謝性酸中毒,病 因：（一）腎前因素（循環(huán)衰竭） 腎血液灌注不足，致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。常見(jiàn)于休克、急性心衰、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻取?（二）腎性因素 （急性腎實(shí)質(zhì)損傷） 常見(jiàn)于： 1、廣泛性腎小球損傷：急性腎小球

7、 腎炎等。 2、急性腎小管壞死： （1）腎缺血和再灌注損傷 ： （2）腎毒物引起：抗生素，黃胺類藥物等 （3）體液因素異常：低鉀血癥等。,,,,,,,,正常,腎皮質(zhì)的比較 （ 200×）,HgCl2中毒,腎小管,,腎小球,正常組腎小球正常，腎小管細(xì)胞核完整，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)均正常HgCl2中毒組腎小球正常，腎小管變性壞死，核溶解消失，可見(jiàn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)的輪廓。,A

8、TN占之ARF 75%,,,,腎小管上皮細(xì)胞核溶解、核固縮，可見(jiàn)核碎片。（400×）,,（三）腎后因素（尿路阻塞） 見(jiàn)于：泌尿道結(jié)石和壓迫等。 問(wèn)：膀胱以上的完全梗阻為 雙側(cè)還是單側(cè)？,Postrenal ARF :obstructive,類型： 少尿型(多見(jiàn))。 非少尿型,,ARF的發(fā)生機(jī)制：無(wú)論少尿還是多尿型急性腎功能不全，

9、腎小球?yàn)V過(guò)率均降低，這是ARF的中心環(huán)節(jié)。,其機(jī)制歸納為： 1、腎缺血 2、腎小管阻塞 3、腎小管原尿反流,1、腎缺血 是ARI初期的主要發(fā) 病機(jī)制。 可造成： （1）腎灌注壓下降 （2）腎血管收縮 （3）血液流變學(xué)變化,,,,腎灌注壓下降,腎解剖特點(diǎn)：生理特點(diǎn)：80-160mmHg 自身調(diào)節(jié),50-70

10、mmHg 自身調(diào)節(jié)喪失,〈40mmHg RBF和GFR為零,全身缺血，血液再分布，腎最早受累,,腎血管收縮,實(shí)驗(yàn)依據(jù)：腎動(dòng)脈注入133Xe,體外掃描檢測(cè)RBF（↓）,腎血管收縮,血容量減少,腎灌注減少,交感神經(jīng)興奮,入球動(dòng)脈收縮,腎皮質(zhì)腎單位血量減少明顯,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,,,,,,參與腎血管收縮的主要體液因子,兒茶酚胺濃度增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活PGs產(chǎn)生減少激肽作用減弱內(nèi)皮素合成增加。,,腎血液流變學(xué)異常,血黏

11、度增加白細(xì)胞附壁，阻塞微血管微血管功能受損,2、腎小管阻塞 腎小管壞死脫落的細(xì)胞、小管內(nèi)的蛋白質(zhì)等形成管型阻塞腎小管。使管腔內(nèi)壓力升高，造成腎小球有效濾過(guò)壓降低。,缺血,中毒,擠壓，肌壞死,溶血,,,,,腎小管阻塞,,急性腎小管壞死,,肌紅蛋白管型,血紅蛋白管型,磺胺結(jié)晶,3、腎小管原尿反流 尿液經(jīng)損壞的腎小管壁反流至腎間質(zhì)，形成間質(zhì)水腫?？蓧浩饶I小管及其周圍的毛細(xì)血管，使腎小管阻塞和

12、腎缺血加重。,腎小管原尿反流,,急性腎缺血,腎毒物,,ATN,,基膜斷裂,尿液反流,間質(zhì)水腫,壓迫腎血管，腎小管,,GFR下降,,腎組織細(xì)胞的損傷及其機(jī)制： 1、受損細(xì)胞 因病因不同，其受損的范圍、 程度和特點(diǎn)可有不同。 （1）腎小管細(xì)胞 壞死、脫落、 基底膜破壞。 （2）內(nèi)皮細(xì)胞 腫脹。 （3）系膜細(xì)胞 收縮。,2、細(xì)胞損傷的機(jī)制：（1）A

13、TP生成減少和Na+、K + - ATP酶活性降低。（2）自由基產(chǎn)生增多、清除減少。（3）還原型谷胱甘肽（GSH） 減少。（4）磷脂酶活性增高。,急性腎功能衰竭時(shí)的功能代謝變化,急性腎功能不全的病程可分為少尿、多尿和恢復(fù)三期,少尿期 致病因子作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血 腎小球?yàn)V過(guò)率極度降低。 少尿〈400ml/d 無(wú)尿〈

14、100ml/d 持續(xù)功能性可致器質(zhì)性變化，腎小管壞死。,少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需要的時(shí)間越長(zhǎng)。,少尿期的代謝紊亂 危害最大的是高鉀血癥和 水中毒。,氮質(zhì)血癥（Azotemia）,BUN：10-20ｍg％,代謝性酸中毒,GFR↓↓,,固定酸排出↓,腎小管排H＋、排NH4+↓↓,組織分解代謝旺盛,,產(chǎn)生H＋↑,心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng),,代謝性酸中毒,,水中毒（water

15、intoxication）,機(jī)制,腎排水減少ADH分泌增多分解代謝旺盛→內(nèi)生水增多,影響,稀釋性低鈉血癥→細(xì)胞外液低滲→水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移　　　　　　　　　　　　　　→細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫→顱高壓→神經(jīng)精神癥狀、腦疝,高鉀血癥,鉀排出減少組織分解代謝旺盛，鉀釋出增加酸中毒→鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移低鈉→濾過(guò)鈉減少→遠(yuǎn)曲小管鉀－鈉交換減少,,,高鉀血癥,心肌中毒,室性停博,ARI “死亡三角”：酸中毒、低鈉血癥、高鉀血癥。,尿量進(jìn)行增多是

16、腎功能逐漸恢復(fù)的信號(hào)；當(dāng)尿量增加到大于400ml/d,標(biāo)志著病人已進(jìn)入多尿期。,多尿期 A、腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)正常； B、壞死的腎小管經(jīng)治療后得以增生和修復(fù)， 但重吸收功能仍低下； C、少尿期蓄積的尿素，滲透性利尿； D、腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞改善?；謴?fù)期 發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，尿量恢復(fù)正常，

17、 腎功能滿足生理需要，腎功能完全恢復(fù)則需更長(zhǎng)時(shí)間。,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,少尿,非少尿型ARF 尿量不減少的機(jī)制：因病因不同而異。 GFR下降程度較輕，腎小管功能尚存，但濃縮功能障礙。,非少尿型ARI尿量為什么不減少？,GFR下降但不嚴(yán)重腎小管功能部分受損，但尿縮功能障礙,防治ARF的病生基礎(chǔ),急性腎衰是一個(gè)自限性病理過(guò)程，（去除病因），是有

18、可能逆轉(zhuǎn)的器官衰竭。,去除原發(fā)病因(判斷功能性、器質(zhì)性腎衰)對(duì)癥處理，有透析指征者盡早透析以減少并發(fā)癥,慢性腎功能不全,慢性腎功能不全（CRI）： 任何疾病使腎單位慢性進(jìn)行性破壞，在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)泌尿功能及腎內(nèi)分泌功能障礙。,一、病因（一）腎疾病 慢性腎小球腎炎 最常見(jiàn)。（二）腎血管疾病 高血壓病腎小

19、 動(dòng)脈硬化等。（三）尿路慢性阻塞 尿路結(jié)石等。,腎儲(chǔ)備功能降低階段GFR30%以上，無(wú)氮質(zhì)血癥，無(wú)癥狀，儲(chǔ)備能力降低,腎功能不全期GFR25%-30%，輕、中度氮質(zhì)血癥，內(nèi)環(huán)境紊亂，多尿、夜尿、貧血,腎功能衰竭期GFR20-25%，較重氮質(zhì)血癥，內(nèi)環(huán)境紊亂加重，嚴(yán)重貧血及尿毒癥中毒癥狀,尿毒癥期GFR20%以下，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重中毒癥狀，繼發(fā)性PTH亢進(jìn),

20、發(fā)病機(jī)制,原發(fā)/繼發(fā)性腎單位進(jìn)行性喪失,CRI發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,GFR↓↓,,腎單位破壞,腎臟代償,失代償,,,可能機(jī)制： 1、健全腎單位日益減少。,慢性腎功能衰竭,,腎單位破壞,,健存腎單位逐漸減少↓,,內(nèi)環(huán)境紊亂,（代償→失代償）,2、矯枉失衡： 是指機(jī)體在GFR降低的適應(yīng) 過(guò)程中可發(fā)生新的失衡，而這種 失衡又會(huì)使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。,血P↑,溶骨,3、腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)　G

21、lomerular hyperfiltration hypothesis,？,CRF時(shí)的功能代謝變化（一）尿的變化 1、尿量變化 （1）夜尿 夜間尿量與白天尿量 相近，甚至超過(guò)白天 尿量。,（2）多尿 尿量＞2000ml / 24h. 因在殘存的腎單位中濾

22、 過(guò)的原尿量增加，但腎 小管未能及時(shí)吸收。（3）少尿 尿量＜400ml / 24h.,2、尿滲透壓的變化 低滲尿： 尿相對(duì)密度最高只能達(dá)到 1.020。腎濃縮功能減退而稀釋功能正常。 等滲尿： 尿相對(duì)密度固定在1.008~1.012，接近血漿晶體滲透壓。腎濃縮功能和稀釋功能均障礙。,,3、尿液成分的

23、改變 （1）蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)；腎小管上皮細(xì)胞受損蛋白質(zhì)重吸收減少。 （2）血尿和膿尿：尿中含有紅細(xì)胞和變性的白細(xì)胞。因腎小球?yàn)V過(guò)膜通透增強(qiáng)。,（二）體液內(nèi)環(huán)境的改變 1、氮質(zhì)血癥：GFR下降。 2、酸中毒：腎排酸減少。,3、電解質(zhì)紊亂：（1）鈉代謝障礙： 低鈉血癥。 “失鹽性腎” A、滲透性利尿 B、毒性物質(zhì)抑制腎小管對(duì)

24、鈉的重吸收。,（2）鉀代謝障礙： 正常（醛固酮↑；泌鉀↑） 高鉀血癥（攝入過(guò)多） 低鉀血癥（攝入減少或腹瀉）,（3）鈣和磷代謝障礙： ①高血磷： A、腎排出減少。 B、PTH分泌亢進(jìn)，溶骨活動(dòng) 增強(qiáng)。,②低血鈣： A、因血磷升高； B、腸道鈣吸收減少（1，25

25、-二羥 維生素D3 減少） ； C、甲狀旁腺分泌降鈣素增強(qiáng)； D、毒物使小腸粘膜受損。,（三）其它病理生理變化 1、腎性高血壓 發(fā)生機(jī)制有： （1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng) 增強(qiáng)。腎素依賴性高血壓。,（2）鈉水潴留。鈉依賴性高血壓。（3）腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少。 如前列腺素等。

26、,腎實(shí)質(zhì)破壞,腎舒血管物質(zhì)生成↓,↑,↑,2、腎性貧血 發(fā)生機(jī)制有：（1）促紅素生成減少。（2）血中毒性物質(zhì)作用。（3）紅細(xì)胞破壞速度加快。（4）鐵的再利用障礙。（5）出血。,3、出血傾向： 血小板性質(zhì)變化（粘附性降低；三因子釋放受抑制）。 4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：（1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀 旁腺功能亢進(jìn)。 （2）維生素D代謝障礙。 （3）

27、酸中毒。,Calcific Periarthritis,尿 毒 癥,尿毒癥　Uremia,急慢性腎衰,,GFR↓↓,,代謝產(chǎn)物毒性物質(zhì)潴留水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌失調(diào),,尿毒癥,尿毒癥的發(fā)病機(jī)制： 主要是毒性物質(zhì)（尿毒癥毒素）的蓄積。此外，可能還與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。,尿毒癥毒素： 可能有很多，如： 1、甲狀旁腺激素。 2、胍類化合物。

28、 3、尿素。 4、胺類。 5、中分子毒性物質(zhì)。 6、其它。,,,毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,廣泛細(xì)胞損傷,各系統(tǒng)器官功能障礙,全身中毒癥狀，體征,,,,,尿毒癥的功能代謝變化： 1、泌尿功能障礙的表現(xiàn)。 2、腎內(nèi)分泌功能失調(diào)的表現(xiàn)。 3、尿毒癥毒素引起的自體中毒的表現(xiàn)，出現(xiàn)各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。 (重點(diǎn)掌握

29、消化系統(tǒng)）,,,,尿毒癥的防治基礎(chǔ)１．原發(fā)病２．防止加重腎負(fù)荷３．透析療法　腹膜透析、血液透析４．腎移植,謝謝！,,教學(xué)大綱要求 (1)掌握急性腎功能不全的概念、少尿型急性腎功能不全少尿的發(fā)生機(jī)制，少尿型急性腎功能不全少尿期的代謝紊亂、腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制。 (2)掌握慢性腎功能不全的概念、失代償期、泌尿功能障礙、體液內(nèi)環(huán)境的變化，慢性腎功能不全時(shí)腎性高血壓、腎性貧血、出血傾向、腎性骨營(yíng)

30、養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制，尿毒癥的概念及功能代謝變化和發(fā)病機(jī)制。 (3)熟悉急性腎功能不全的病因與類型、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病經(jīng)過(guò)、非少尿型急性腎功能不全，慢性腎功能不全的病因和代償期。 (4)了解防治急性腎功能不全的病理生理基礎(chǔ)。 慢性腎功能不全的病因。防治慢性腎功能不全和

31、 尿毒癥的病理生理基礎(chǔ)。,一、名詞解釋：1．尿毒癥2．急性腎功能衰竭二、填空題：1．腎前性急性腎功能衰竭是指由腎臟______________________而引起者。2．雙側(cè)輸尿管結(jié)石引起的急性腎衰在分類上屬于___________性急性腎衰。三、單選題：1．尿毒癥患者與皮膚瘙癢發(fā)生有關(guān)的因素是……………………………（ A ）A、鈣在皮膚沉著 B、血膽紅素增加 C、組胺釋放

32、 D、促紅細(xì)胞生成素減少 E、腎臟前列腺素減少2．引起慢性腎功能衰竭最常見(jiàn)的原因是…………………………………（ A ） A、慢性腎小球腎炎 B、慢性腎盂腎炎 C、腎結(jié)核 D、腎小動(dòng)脈硬化 E、尿路梗阻3．下列各項(xiàng)中不引起急性腎小管壞死的因素是…………………………（ E

33、 ） A、休克 B、汞中毒 C、蕈毒 D、擠壓綜合癥 E、免疫復(fù)合物4．下列都是急性腎衰少尿期發(fā)生水中毒的原因，除外…………………（ E ） A、尿量減少 B、內(nèi)生水增多 C、輸液過(guò)多 D、腎小球?yàn)V過(guò)率降低 E、代謝性酸中毒,四、多選題：1．急性腎衰多尿期

34、仍有可能發(fā)生…………（A）（B）（C）（D）（E） A、氮質(zhì)血癥 B、高鉀血癥 C、代謝性酸中毒 D、脫水　　　 E、低鉀血癥2．慢性腎功能衰竭發(fā)生腎性高血壓的機(jī)理是…（A）（B）（C） A．腎素—血管緊張素系統(tǒng)被激活 B．鈉水潴留 C．腎減壓物質(zhì)生成減少 D．酸中毒 E．氮質(zhì)血癥五、問(wèn)答題：1．急性腎衰少尿期發(fā)生