中南大學-病理生理學-腎功能不全

1、腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。 腎功能衰竭 (renal failure),第一節(jié) 急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI） crush syndrome lower nephron nephro

2、sis shock kidney acute tubular necrosis (ATN) acute renal failure (ARF) acute renal insufficiency(ARI),Definition： 急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（G

3、FR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。,（一）腎前性ARI （循環(huán)衰竭） 由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(功能性)。 病因：shock; bleeding; crush injury; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; hepatorenal syndrome.　 特點： 尿少，

4、比重高，滲透壓高 尿鈉濃度低 尿/血肌酐比值高﹥40 尿蛋白（—） 尿沉渣（—） 甘露醇利尿，效果顯著。,（二）腎后性ARI （尿路阻塞） 指從腎盂到尿道

5、外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。 病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石 ；前列 腺病變。特點：膀胱以上梗阻：雙側(cè) 早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎 功能恢復；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。,特點： 尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+）

6、 尿沉渣 管型，細胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。,腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較,（2）腎血管收縮 原因： ①兒茶酚胺（catecholamine, CA） ②腎素─血管緊張素系統(tǒng)（renin- angiotensin system, RAS）激活 腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細胞分泌腎素； 缺血、中毒→腎小管受損→原尿中Na+的重吸收障礙→致密

7、斑Na+濃度↑→分泌腎素；從而激活RAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓,③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2 ⑤腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用? （renal kallikrein-kinins system） 其它如：腺苷↑(adenosine)細胞內(nèi)Ca2+↑,皮質(zhì)、髓質(zhì)腎單位示意圖,小管細胞受損機制 ①ATP產(chǎn)生減少 原因：

8、缺血缺氧及代謝底物缺乏; 線粒體功能障礙. 影響：腎小管主動重吸收功能? Na+-K+ ATP酶活性??，細胞水腫 Ca2+- ATP酶活性,細胞內(nèi)Ca2+ ? 線粒體氧化磷酸化功能?,②Na+-K+ ATP酶活性降低原因：ADP增加的直接抑制作用 ATP的生成減少 腎毒物（氨基甙類

9、抗生素）的直接影響影響：加重細胞內(nèi)鈉水潴留所致細胞水腫， 妨礙細胞的代謝與功能,,③自由基 (free radical)的產(chǎn)生增多與清除 減 少 ④GSH減少 GSH的作用：清除自由基; 維持膜的正常 功能; 減少時，磷脂酶激活引起細胞膜結(jié)構(gòu)破壞。 ⑤磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH減少,（2） 腎小管原尿返流 ATN且基底膜斷裂→原尿回漏→尿量↓→間質(zhì)水腫，

10、壓力↑→壓迫腎小管、血管→阻塞加重、腎小管缺血加重→GFR↓,腎損害加重。,（三）腎小球超濾系數(shù)降低（Kf） ? GFR = Kf? ?P Kf = Lp×A Kf代表Cap膜通透能力，與腎小球毛細血管壁對水的通透性（Lp）和腎小球毛細血管總面積(A)有關(guān)； ATII 和 ADH ??系膜細胞收縮? A ? ? Kf ? ? GFR?,(一)  少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝

11、紊亂少尿期 (oliguric phase) 持續(xù)時間為7-14天； 少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h 無尿：每日尿量在100ml以下。 尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低,（1） 氮質(zhì)血癥（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主，BUN增加提示腎功能已嚴重受損。（2）代謝

12、性酸中毒（metabolic acidosis）,（3）水中毒（water intoxication） 原因： 腎排水↓； ADH分泌↑；分 解代謝↑?? 內(nèi)生水↑。 影響： 細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。,（4）高鉀血癥*（hyperkalemia）原因： 排鉀↓ 組織分解→引起鉀釋放↑

13、 酸中毒→ H+-K+交換↑ 低血鈉→原尿中鈉↓→遠曲小管K+-Na+ 交換↓  “死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。,2. 多尿期 （diuretic phase） 特點：尿量增加， 400ml/天 3–5L/天； 水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失

14、 鈉，低血壓、休克、低鉀。 持續(xù)約2周左右。 意義：尿量的進行性增加是腎功能逐漸恢復 的信號。,機制： ① 新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復。 ② 滲透性利尿 ③ 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除3. 恢復期（recovery phase） 特點：持續(xù)約6月–1年； 與多尿期間

15、無明顯界限； 少尿期越長，腎功能恢復需時越長。 ARI, 可逆的病理過程,（二） 非少尿型ARI1. 概念 非少尿型ARI是指患者發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正常或略有增加（400-1000ml/d）。2. 原因： 同前,3. 特點 GFR下降不嚴重，腎小管部分功能尚存，有濃縮障礙（尿多比重低

16、）。 病程較短， 并發(fā)癥少，預后較好。無明顯多尿期。 若治療不及時或不當，可向少尿型轉(zhuǎn)變。則病情更惡化，預后更差。,四、防治原則,（一）預防,1.控制原發(fā)病或致病因素,2.合理用藥,3.利尿 降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR,第二節(jié)慢性腎功能不全(Chronic Renal Insufficiency, CRI),各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

17、定，導致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。,概述,3.矯枉失衡 (trade-off),矯枉失衡是指機體在對腎小球濾過率降低的適應過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。,功能不全期GFR???排磷??血磷↑?血鈣??繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進?PTH?? ?抑制磷的重吸收?尿磷排出↑ ? 血磷維

18、持正常,衰竭期GFR???血磷???PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血?腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),三、功能代謝變化（一）氮質(zhì)血癥（azotemia） 血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,,常用指標：①血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）

19、 BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標。 GFR↓≤60%, BUN略升高，但仍在正常范圍； GFR↓≥80%, BUN↑↑＞200mg/dl. 與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系,②血漿肌酐（plasma creatinine） 與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個不敏感的指標。 在臨床上常計算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。

20、能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。 肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量） / 血漿肌酐濃度,（二） 泌尿功能障礙 1. 尿量的變化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 機制： 代償性血量↑→GFR↑；

21、 溶質(zhì)性利尿； 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞→濃縮功能↓（慢性 腎盂腎炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。 殘存腎單位太少,3. 尿成分的改變 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿 血尿：

22、 鏡下血尿 新鮮尿沉渣光鏡下3個RBC/HP或＞10萬/小時尿 肉眼血尿 外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。,（三）代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 原因 : 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留 2. 腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減 少，同時伴有NaCl滯留，引起高氯性代酸。

23、 晚期 固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸。,（四)電解質(zhì)紊亂1. Na+ 腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎” 腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉 某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補鈉）→高 鈉→充血性心衰 故對此類病人應控制鈉鹽的攝入,原因 ① 滲透性利尿 殘存腎單位溶質(zhì)性利尿（尿 素）；殘存腎單位尿流快,妨礙重吸收 ② 甲基胍的蓄積 抑制腎小管

24、對鈉的重吸收,2. K+ 早期: 血鉀可正常（只要尿量不減少）,3.鈣、磷代謝障礙 高血磷 低血鈣,（五） 其它病理生理變化１. 腎性高血壓（renal hypertension） 發(fā)生率高 renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension,2. 腎性貧血（renal anemia） 機制

25、 ① 促紅細胞生成素減少 ② 血液中毒性物質(zhì)（如，甲基胍抑制 紅細胞生成；溶血；出血） ③ 紅細胞破壞加速 ④ 鐵的再利用障礙 ⑤ 出血,3. 出血傾向（hemorrhagic tendency） 機制 ① 骨髓內(nèi)血小板生成受抑 ② 毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3 的釋放→抑制凝血 ③

26、血小板質(zhì)的改變（粘附性下降， 與血肌酐相關(guān)）,4.腎性骨營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）定義 是指CRI時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂病；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。,（1）血磷↑ 主要由尿排出，正常時Ca×P為常數(shù) 功能不全期GFR???排磷??血磷↑?血鈣?

27、?繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進?PTH?? ?抑制磷的重吸收?尿磷排出↑ ? 血磷維持正常衰竭期 GFR???血磷???PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血?腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),（2)  Ca 2+↓原因 高血磷； 血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結(jié)合， 妨礙鈣的吸收； VitD代謝障礙； 高血磷

28、刺激甲狀旁腺C細胞釋放降鈣素， 抑制腸道吸收，引起血鈣降低； 體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。影響 手足搐搦 *避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。,第三節(jié) 尿毒癥(uremia)一、定義 急性、慢性RI發(fā)展到最嚴重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂，以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)；從而引起一系列的自體中毒癥狀

29、，稱 uremia。,二、 功能代謝變化 1、N.S腦病、周圍神經(jīng)病變 2、消化道 3、心血管系統(tǒng) 4、呼吸系統(tǒng),,5、皮膚 6、免疫系統(tǒng) 7、代謝紊亂 8、內(nèi)分泌,,三、發(fā)病機制 尿毒癥毒素 (uremia toxin) 甲狀旁腺素（PTH) 胍類化合物

30、（guanidine compound） 尿素（urea） 胺類（amines） 中分子毒性物質(zhì) 其它,,甲狀旁腺素↑原因 Ca2+↓→PTH 分泌↑ 腎清除↓影響 renal osteodystrophy ane

31、mia & bleeding neuron toxication cadiovascular toxication parenchyma necrosis,血漿鋁↑ protease suppression high affinity to nucleus (brain),四、防治 原發(fā)病，對癥，透析

32、，腎移植,透析療法 hemodialysis (人工腎） peritoneal dialysis(腹膜透析）,腎移植（renal transplantation) 1. 1年尸腎存活率已達90%，5年腎存活率達70%； 而遠期效果仍不甚理想。 2. 至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達40年， 尸體

33、腎受者達34年，無關(guān)活體供腎受者達28年， 但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病 等仍然影響了長期效果。移植后3～6個月內(nèi)的 亞臨床排斥反應 3. 新型免疫抑制劑： rapamycin；抗CD25抗體； FTY-720等。,THE END,"Achievement is connected