章腎功能不全的病理生理機制及臨床意義

1、腎功能不全 renal　insufficiency,腎臟的生理功能 ①生成尿液，排出代謝終末產(chǎn)物、藥物、 毒物、解毒產(chǎn)物； ②調節(jié)體內水、電解質、滲透壓和酸堿平衡 ③分泌腎素、前列腺素（血壓調節(jié)）、促紅 細胞生成素、1,25-(0H)2-D3(鈣磷代謝調節(jié)） 等多種生物活性物質； ④滅活胃泌素、甲狀旁腺素等；

2、 ⑤參與血壓調節(jié)。,,腎功能不全的概念,腎臟泌尿功能嚴重障礙，造成:,代謝產(chǎn)物及毒性物質蓄積,水、電解質和酸堿平衡紊亂,腎臟內分泌功能障礙,二、腎功能不全分類,急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failure,尿毒癥Uremia,,,,第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),◆腎小球濾過功能障礙 腎小球濾過率下降 腎小球濾過膜通透性增加◆腎小管功能障礙

3、 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂◆腎臟內分泌功能障礙 腎素、內皮素生成增多 KKPGS障礙、AA代謝失衡 EPO、1-α羥化酶生成減少,,,◆GFR：單位時間內兩腎生成超濾液的量（125ml/min，180L/day）。1、腎血流量減少,2、有效率過壓降低◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓),,腎小球濾過率(GFR)下降,一腎小球濾過功能障礙,

4、,尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質水腫,3、腎小球濾過面積減少 腎單位大量破壞,4、腎小球濾過膜通透性改變,,,,腎球囊腔基底膜毛細血管腔,,,,,,,原因 ：膜的 炎 癥 完整性 損 傷 → 受損 →通透性↑。 免疫復合物 電屏障,,,,,二、腎小管的功能障礙,重吸收 Na

5、+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有機酸,尿液濃縮稀釋,,,1、近曲小管功能障礙,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽。排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影 碘劑,2、髓袢功能障礙,3、遠曲小管和集合管功能障礙,醛固酮：調節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{節(jié)尿液的濃縮和稀釋。,三、腎臟內分泌功能障礙,1、腎素

6、-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),2、促紅細胞生成素,腎性高血壓；鈉水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng),5、滅活甲狀旁腺激素和胃泌素,腎性貧血。,腎性骨營養(yǎng)不良。,腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。,腎性高血壓。,第一節(jié) 急性腎功能不全 acute renal insufficiency 概念： 是指腎臟功能在短時期內(數(shù)小時或數(shù)天)突然急劇下降

7、，以致機體內環(huán)境發(fā)生嚴重紊亂的臨床綜合征。 主要表現(xiàn)： 氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒、水中毒，多數(shù)患者有少尿或無尿(有一部分患者尿量不少，稱非少尿型急性腎功能衰竭)。,一、病因和分類,,,◆腎前性（功能性） 病因：腎血流量下降 特點：腎前性氮質血癥 尿/血肌酐 > 40 尿量減少；腎小管無損傷◆腎性 病因：腎實質性疾病 特點：等滲尿，

8、比重< 1.015，尿鈉 高，尿檢出現(xiàn)細胞和管型 尿/血肌酐 < 20◆腎后性 病因：腎以下尿路梗阻 特點：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質血癥,(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量↓,腎血管收縮,腎血流灌注急劇↓,,,,,腎小球損傷,腎間質疾患,(二) 腎性急性腎功

9、能衰竭(Intrarenal acute renal failure),腎小管壞死,(三) 腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure),見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,二、少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機制 ARF發(fā)病機制的關鍵是GRF↓。影響GRF的因素主要有：（一）腎小球因素 1、腎血流減少（腎缺血） （1）腎灌注壓下降： 腎血壓受全身血壓影響，

10、但腎血流自身調節(jié)能力強，這樣GRF才能保持穩(wěn)定。 80～160mmHg RBF，GRF 保持穩(wěn)定,當：休克、心衰、動脈硬化等。 80～160mmHg RBF，GRF 保持穩(wěn)定 50～70 mmHg RBF，GRF降低1/2~2/3 <40 mmHg RBF，GRF 幾乎為零,（2）腎血管收縮：(入球小動

11、脈收縮，腎血 流減少) ①交感興奮→CA增加； ②RAS激活,AngII↑； ③腎激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的擴血管作用 減弱。 PG(PGE2，PGA2)產(chǎn)生↓， ④腎 內皮素合成↑ ； 腎血管收縮是休克、毒物引起ARF初期發(fā)病 機制,,（3）血液流變學的變化： ①血液粘度↑，纖維蛋白原增多是血液粘度 升高的主要原因； ②血細胞

12、黏附聚集: RBC聚集、變形能↓； 血小板聚集；白細胞黏附、嵌塞； ①、②原因易致→DIC。,③微血管變化： a 血管口徑縮小 b自動調節(jié)功能喪失 缺血加重 c腎小血管痙攣、DIC（4）腎血管內皮細胞腫脹→管腔狹窄 ① 缺氧→鈉泵失靈 ②缺血-再灌→氧自由基→損傷內皮,,內皮細胞腫脹,血流減少,急性腎衰時,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內皮

13、細胞損傷血小板聚集,2、腎小球病變 急性腎炎、狼瘡性腎炎→濾過面積↓。 （二）腎小管因素： 1、腎小管阻塞 腎缺血、腎毒物→上皮細胞壞死→脫落上 皮細胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管 型阻塞腎小管→腎小球囊內壓↑→GFR↓。,◆阻塞學說 壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔,2、原尿回漏： 腎小管上皮細胞壞死、基膜斷裂→原尿 反流入腎間質→間質水腫→壓迫腎小管 及腎血管

14、→GFR↓。,◆原尿返漏學說 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質,三、腎細胞損傷及其機制（一）受損細胞類型及特征 1、腎小管細胞： 1）壞死性損傷 （1）小管破裂性損傷(tubulorrhexic lesion)： 各段腎小管上皮細胞壞死、脫落、基膜斷裂 見于：缺血、中毒。 （2）腎毒性損傷(nehyrotoxic lesion)： 腎中毒→腎近球小管上皮細胞大片壞死

15、 （基膜完整）。,2）凋亡性損傷 細胞凋亡明顯，常發(fā)生在遠曲小管。 小管上皮細胞損傷程度還受腎內因素影響。,（1）腎氧供特點：豐富，耐受性差。 mTAL耗氧量大，在缺氧環(huán)境。 （2）內源性因子與mTAL損傷： ①腺苷直接抑制mTAL主動重吸收； ②缺氧→AngⅡ、CA、加壓素→腎小球產(chǎn) 生PGE2↑→抑制細胞自身主動轉運。 ③NO和超氧陰離子↑↑→形成毒性更強的

16、 過氧亞硝酸→損傷細胞。 舒血管因子↓ ④內皮細胞釋放 縮血管因子↑。,,（3）缺氧、中毒有協(xié)同作用。 腎缺血、中毒對腎小管細胞損傷多表 現(xiàn)為功能紊亂。 如，十分嚴重，細胞壞死或形態(tài)學改變。 2、內皮細胞： 1）內皮腫脹→血管腔狹窄

17、→血流↓→腎 血流↓。 2）內皮細胞受損→血小板聚集與微血栓 形成→腎血流減少、GFR↓。 3）內皮細胞窗變小→Kf↓→GFR↓。,4）舒血管因子↓縮血管因子↑→腎血管持 續(xù)收縮→GFR↓。 3、系膜細胞： 缺血、中毒性腎損傷時釋放： 1）內源性活性因子（ADH、AngII）； 2)外源性慶大霉素、腺苷、硝酸鈾等； 促進系膜細胞收縮→腎小球濾過面

18、積↓、 Kf↓→GFR↓,（二）細胞損傷機制： 能量 代謝 障礙 各類細胞損傷、死亡 膜轉運系統(tǒng)破壞 的主要機制。 1、ATP↓、鈉鉀ATP酶活性↓→細胞內 鈉水潴留、Ca2+超載及細胞水腫→細胞 代謝功能障礙甚或死亡。,,2、自由基產(chǎn)生↑清除↓→脂質過氧化、共價 鍵結合性損傷→細胞損傷。 3、GSH↓→細胞抗氧化能力↓

19、→細胞膜穩(wěn)定 性↓→細胞受損。 （1）GSH過氧化物酶的底物將H2O2還原成H2O →清除自由基。 （2）與膜蛋白反應維持膜蛋白中巰基/二硫 化物正常比例→確保細胞膜、線粒體膜 功能。 （3）細胞保護劑→防止磷脂酶活化。,4、磷脂酶活性↑ (1)大量釋放脂肪酸; (2)細胞骨架結構解體→膜被降解; (3)脂肪酸還可分解產(chǎn)生PG，LTs等→ 血管張力影響

20、 血小板聚集 →循環(huán)障礙。 腎小管上皮細胞的功能 5、細胞骨架結構改變 6、細胞凋亡的激活,,二、發(fā)病機制,二、功能代謝變化 分為三期，少尿期、多尿期、恢復期。(一)少尿期： 1、少尿 （1）尿量變化：少尿； 無尿。 （2）尿的變化：比重↓，鈉含量↑，尿中出 現(xiàn)蛋白、管型，血尿。 （3）時間：8～16天，少數(shù) 3～4周。,兩種急性腎衰少尿期尿液變化比

21、較,2、氮質血癥(azotemia)： 氮質血癥： GFR↓→血中NPN的含量超過 正常。 有30%功能腎單位存在，血中尿素 水平可正常（10-15mg% 。 3、代謝性酸中毒： （1）GFR↓→體內酸性產(chǎn)物堆積； （2）PTH↑抑制CA近球小管排H+↓， HCO3-回收↓; （3）腎小管泌NH3↓排H+ ↓；,（4） 發(fā)熱、感染、細胞分解代謝↑→酸

22、 性產(chǎn)物↑。 影響：心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 , 引起高鉀血癥。 4、水中毒(water intoxcation)： （1）腎排水減少。 （2）ADH分泌增多。 （3）內生水增多。 影響：可發(fā)生心功不全、稀釋性低鈉血 癥、 腦水腫、肺水腫 。,5、高鉀血癥： （1）、排出減少。 （2）、組織分解代謝增強，K+從細胞內釋出。

23、 （3）、酸中毒→鉀移到細胞外 → （4）、低鈉→遠曲小管鈉鉀交換↓ 促使高血鉀發(fā)生。 → 加重高血鉀對心臟毒性。 死

24、亡三角：低血鈉、酸中毒、高血鉀。 影響：使心臟傳導延緩、阻滯、甚或心律失常（室顫）、心臟停搏。,,,（二）多尿期： 尿量＞400ml/d，標志進入多尿期， 尿量逐漸增多，日排尿可達3～5升。 持續(xù)約1～2周。 1、多尿機制： （1）腎血流和GFR功能恢復正常； （2）新生腎小管功能尚未完全恢復； （3）積蓄的代謝產(chǎn)物引起滲透性利尿。 （4）腎小管阻塞、間

25、質水腫解除。,2、注意： （1）早期仍會發(fā)生氮質血癥、高鉀血癥。 （2）后期易發(fā)生水電解質代謝紊亂（脫水、 低鉀、低鈉血癥）和感染。(三)恢復期： 一般發(fā)病后一個月左右進入恢復期。 腎功能逐漸恢復，約需數(shù)月～1年。 急性腎功能不全是自限性病理過程，一旦病因去除，器官衰竭可能逆轉。,非少尿型急性腎小管壞死 非少尿型ATN的患者起病時尿量超過600ml/日。

26、 特點：癥狀輕、病程短、嚴重并發(fā)癥少，預 后較好。 原因：GFR下降程度和腎小管損害程度輕。 表現(xiàn)： 1、尿濃縮功能的障礙→尿量相對較 多、比重低、鈉含量較低。 2、GFR↓→氮質血癥； 高鉀血癥少見。,患兒女，11月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱9天，無尿5天入院。9天前無誘因出現(xiàn)腹瀉，每天3～4次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀，量較多；同時發(fā)熱，體

27、溫最高41℃。給予口服抗生素治療，三天后腹瀉、嘔吐次數(shù)減少，但體溫仍在38～39℃之間。近5天一直無尿。體檢：呼吸60次/分，脈搏120次/分，血壓85/54mmHg?；杷癄顟B(tài)。雙眼瞼及球結膜水腫，瞼結膜稍蒼白，口唇干裂，咽充血，頸無抵抗；呼吸深大。實驗室檢查：便常規(guī)正常；血鉀8.6mmol/L，血鈉128mmol/L,氯化物100mmol/L, 血鈣1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L, 尿素氮37.12mmol/

28、L,血肌酐804.44μmol/L；血氣分析：pH7.17, PCO224.5mmHg, HCO3-8.6mmol/L, SBE -18.3mmol/L；心電圖：室內傳導阻滯，T波高尖。,(一) 治療原發(fā)病,(二) 對癥治療,嚴格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質血癥 透析療法,四、防治的病理生理基礎,第三節(jié) 慢性腎功能不全,各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，不能維持內環(huán)境穩(wěn)定造成: 代謝廢物潴留

29、 水、電解質與酸堿平衡紊亂 腎內分泌功能障礙,一、慢性腎功能不全的原因 ： 　 慢性腎小球腎炎 、慢性腎盂腎炎； 腎小動脈硬化癥、腎結核； 糖尿病、高血壓腎損害； 尿路慢性梗阻。,25 50 75 100,內生肌酐清除率占正常值的%,臨床表現(xiàn),,,,腎功能不全（25-30%）,腎功能衰竭（20-25%）,尿毒癥＜（20%）,無癥狀期,腎儲備功能降低,

30、,二、慢性腎衰的發(fā)展過程圖,二、慢性腎功能不全的發(fā)展過程（一）不全代償期： 雖有病變但通過代償仍能維持內環(huán)境相 對穩(wěn)定,不出現(xiàn)癥狀。 內生肌酐清除率＞正常30％ 血BUN、Cr在正常范圍，腎功適應范圍縮 小，加大負荷→內環(huán)境紊亂。,( 二)不全失代償期 內生肌酐清除率25％～30％； 腎調節(jié)功能↓，正常飲食→輕度NPN↑； 酸中毒； 多尿、夜

31、尿； 乏力、輕度貧血、食欲↓。,（三）衰竭期 內生肌酐清除率20％～25％； 氮質血癥較重、BUN、Cr均↑； 代謝性酸中毒； 鈣磷代謝紊亂、水電解質代謝紊亂； 嚴重貧血。,（四）尿毒癥期 內生肌酐清除率＜20 ％ ； 酸中毒明顯； 全身性中毒癥狀→終末期腎病。,三、發(fā)病機制,健存腎單位學說,矯枉失衡學說腎小管細胞和間質細胞損傷假說,腎小球

32、過度濾過學說,(一)健存腎單位學說(Intact nephron hypothesis),,慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact nephron)。,健存腎單位長期代償性肥大和功能增強,腎小球纖維化和硬化,,(二)腎小球過度濾過學說(Glomerular hyperfiltration hypothesis),GFR↓,血中某物質(P)↑,(矯枉)濃度正常,某因子(PTH)↑,機

33、體損害(失衡),,,,,,(促進排泄),(三)矯枉失衡學說(Trade-off hypothesis),（四）腎小管和間質細胞損傷假說 依據(jù)：慢性腎病，腎小管間質區(qū)損傷超過 腎小球或血管。 機制： 毒物損傷 代 謝 性 疾患→ 間質性腎小管炎→ 遺 傳 性

34、 炎細胞浸潤 腎間質 →腎瘢痕形成。 不同纖維化 （不對稱或一側）,,,,腎小管-間質纖維化是慢性腎臟疾病， 發(fā)展至終末期腎衰的重要原因。,四、功能代謝變化,(一) 泌尿功能障礙,尿量,尿比重和滲透壓,尿液成分,1. 尿量,2. 尿比重和滲透壓,早期,尿濃縮功能障礙

35、稀釋功能正常,低滲尿低比重尿,尿濃縮、稀釋功能均喪失,等滲尿,,晚期,,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 膿尿,(二) 氮質血癥,(三) 水、電解質和酸堿平衡紊亂,1. 水代謝障礙,脫水（水的攝入限制過嚴）,水潴留（水攝入限制不嚴）,2. 鈉代謝障礙,“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:,健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓；尿中溶質↑，滲透性利尿；甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。,3. 鉀代謝障礙,低鉀血癥,①攝食不足②嘔吐、腹

36、瀉③長期應用利尿劑,,高鉀血癥,①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強,4、鎂代謝障礙 CRF→少尿→鎂排出↓→高鎂血癥； 若給硫酸鎂→血鎂↑↑。,5. 鈣磷代謝障礙,矯 枉,GFR↓,慢性腎衰晚期,,健存腎單位,,,,PTH分泌,,,,,溶骨,,血鈣降低 ①血磷升高 ②1，25-（OH）2-D3生成減少 ③毒性物質的滯留,6.代謝性酸中毒,GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH ↑→近

37、曲小管泌H+ ↓腎小管上皮細胞產(chǎn)NH3減少,（四）腎性高血壓,腎臟疾病,腎實質破壞,,PGA2、PGE2↓,,（五）腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?CRF尤其是尿毒癥時，兒童出現(xiàn)佝僂病，成人發(fā)生骨質軟化、疏松、囊性纖維化的骨病。,（五）腎性骨營養(yǎng)不良,CRF,腎性骨營養(yǎng)不良,,,（六）出血傾向,（七）腎性貧血,毒性物質抑制血小板第3因子釋放、粘附、聚集功能減弱,促紅細胞生成素減少 血

38、中毒性物質蓄積 紅細胞破壞增多 鐵、蛋白等吸收減少 出血,第三節(jié) 尿毒癥,尿毒癥的概念,急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重的階段，內源性毒性物質在體內潴留，引起一系列自體中毒癥狀。,發(fā)病機制--尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用 PTH 胍類化合物尿素多胺中分子物質其他物質,典型病例,患者，女，35歲。患“腎小球腎炎”、反復浮腫20年，尿閉1天急診入院。 患腎炎后反復眼瞼浮腫。6年來排

39、尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.76?1012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細胞0-2/HP。3年來夜尿更明顯，尿量約3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐漸加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa

40、、RBC1.49 ?1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 ?109/L，血磷1.9mmol/L，血鈣1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，顆粒管型2-3/LP。X線檢查：雙肺正常，心界略擴大，手骨質普遍性稀疏、骨質變薄。,,,Thank You !,機能代謝變化,?神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變

41、 機制：毒物引起神經(jīng)細胞變性； 電解質和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓,?消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機制：產(chǎn)NH3增多； 胃腸道潰瘍,?心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂

42、 尿毒癥性心包炎,?呼吸系統(tǒng)：深大呼吸 尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎,?免疫系統(tǒng)：細胞免疫異常，體液免疫正常,?皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜,慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治的病理生理基礎,治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功能負擔的誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采用腹膜和血液透析(人工腎),目前治療尿毒癥最有效的方法是什么？,腎移植,第三節(jié) 尿毒癥(ur

43、emia) 概念：急性或慢性腎功能衰竭發(fā)展到嚴重階段時，除代謝終末產(chǎn)物大量滯留，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及腎臟內分泌功能失調外，更由于尿毒癥毒素的作用，而發(fā)生全身中毒癥狀，出現(xiàn)諸多器官、系統(tǒng)功能紊亂的綜合征。一、尿毒癥時的主要臨床表現(xiàn)： （一）神經(jīng)系統(tǒng)：　　　頭昏、頭痛、不安、思維不集中、記憶力減退、易激動或抑郁、表情淡漠、失眠、驚撅、昏迷(尿毒癥性腦病)。,Thank You !,,（二）消化系統(tǒng)：

44、食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有臭味，呼出氣有氨味，胃腸道出血等。 （三）心血管系統(tǒng)：血壓增高、心力衰竭、心律紊亂、心包炎等。 （四）呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、肺炎、喉炎、支氣管炎、肺水腫、胸膜炎等。 （五）內分泌系統(tǒng)：腎素、1,25-(OH)2-D3、促紅素及性激素的變化等。 （六）皮膚：特殊面容(貧血、眼瞼腫脹)、皮膚搔癢、干燥、脫屑、尿素霜等。,（七）物質代謝障礙：糖耐量降低、負氮平衡

45、、高脂血癥。 （八）免疫系統(tǒng)功能障礙（嚴重感染）二、尿毒癥毒素(uremia toxin)： （一）尿素(urea)：毒性不強，但占重要地位，尤其是長期作用 引起:頭痛、厭食、惡心、嘔吐、糖耐量降低、出血傾向等。 機制：尿素→氰酸鹽→使蛋白質氨基甲酰化，抑制酶活性（單胺氧化酶、黃嘌呤氧化酶） →胍基琥鉑酸產(chǎn)生↑ →影響細胞功能。,。 （二）胍類(guanidine compound)

46、： 1、甲基胍：精氨酸的代謝產(chǎn)物，毒性最強，小分子 甲基胍使：RBC壽命縮短、溶血→貧血；　　　　　　　厭食、嘔吐、嗜睡；　　　　　　　心室傳導阻滯；　　　　　　　肌肉痙攣。,2、胍基琥珀酸（毒性稍弱，小分子）→血小板↓、抑制PF3活性、心動過速、抽搐、抑制腦功能。（三）多胺：包括精氨、尸氨、腐氨。（四）中分子毒性物質 結構不明，可能是多肽類物質。（五）甲狀旁腺激素：

47、 主要的尿毒癥毒素，可引起腎性骨營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢和軟組織壞死、貧血等。（六）其它：肌酐、尿酸、酚等。,第四節(jié) 急、慢性腎功能不全及尿毒癥的防治原則一、急性腎功能不全(acute renal insufficiency, ARI) （一）慎重使用對腎臟有毒副作用的藥物。 （二）正確處理可能引起休克的原發(fā)疾病。 （三）ATN的處理原則： 1、少尿期： （1）記

48、出入量，嚴格控制入液量，以防水中毒所致腦水腫、肺水腫、 心力衰竭。 （2）限制蛋白攝入量，保證足夠熱量。 （3）控制高鉀血癥。,（4）控制酸中毒。 （5）控制氮質血癥。 （6）透析療法。 2、多尿期：初期仍需透析。尿量過多需注意脫水、失鈉、失鉀。稍晚注意蛋白質補充。 3、恢復期：加強營養(yǎng)、增強活動、逐漸恢復勞動力。,二、慢性腎功能不全(chr