腎功能不全級(jí)本科

1、腎 功 能 不 全,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院 病生教研室,,,,一 概念,當(dāng)各種原因引起腎功能障礙時(shí)，代謝產(chǎn)物堆積出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并伴有內(nèi)分泌功能障礙，出現(xiàn)一系列病理變化，如高血壓、貧血、骨營(yíng)養(yǎng)不良等稱為腎功能不全。 其晚期為腎功能衰竭,二 病因,繼發(fā)性：指全身性疾病引起的腎炎,紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎,腎血管病變引起的腎小球病變,高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等,缺血時(shí)腎小管對(duì)毒物敏感性↑毒物引

2、起腎血流動(dòng)力學(xué)改變,互相增強(qiáng)損傷腎小管,,三 基本發(fā)病環(huán)節(jié),,腎小球功能障礙,,GFR↓,,血流量↓★,有效濾過壓↓,濾過面積↓,少尿無尿,,有效濾過壓 =腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓 - （25mmhg ） （60mmhg）,（囊內(nèi)壓 +血漿膠滲壓） （10mmhg（25mmhg）,,★①是CO的25% ②皮質(zhì)95%誰髓5% ③血壓的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,腎小球?yàn)V過膜通透性改變,濾過膜,,COP內(nèi)皮細(xì)胞（有孔）,囊上皮細(xì)胞,基底膜（無孔致密）,表面覆蓋一層帶負(fù)電荷的薄膜,腎小球,腎小囊,濾過膜,,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,,腎小管功能障礙,,重吸收障礙,,,尿液濃縮、稀釋功能障礙,酸堿失衡,近曲小管功能障礙,腎性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿近端腎小管酸中毒（RTA-Ⅱ型） （由于 HCO3-重吸收障礙）,髓袢（細(xì)段）功能障礙,等滲尿、低滲尿（濃縮、稀釋功能差）,,集合管功能障

4、礙,遠(yuǎn)曲小管、集合管功能障礙,遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（RTA-Ⅰ型） （由于排泌H+↓）代謝性酸中毒（排泌HN3、H+↓）高血K+癥管型尿、尿崩癥等,問；腎功↓→代謝性酸中毒的原因是什么？,腎小管上皮細(xì)胞,,腎血流量,,,合成氨的原料減少（谷氨酸）,,泌氨減少,,腎小管泌氨減少,腎小管管腔,HCO3-,HN3,H+,,HCO3-,,HN3,,,NH4+,,腎小管泌氫減少,,,腎小管

5、HCO3-重吸收減少,,腎小管上皮細(xì)胞損傷,,碳酸酐酶,,,HCO3-重吸收減少,酸性代謝產(chǎn)物蓄積于體內(nèi),☆ VD3,,肝臟,25-α-羥化酶,25 -（OH）VD3,,腎臟,1-α-羥化酶,1，25 -（OH）2 VD3,作用,,促進(jìn)小腸吸收鈣磷促進(jìn)骨鈣動(dòng)員促進(jìn)腎小管重吸收磷,是指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，臨床上以少尿、氮質(zhì)血癥、水鹽代謝障礙、酸堿平衡紊亂為主要特征的綜合癥。,GF

6、R↓是發(fā)病中心環(huán)節(jié),▲ 少尿型、非少尿型,急性腎衰,,根據(jù)尿量,,少尿型,非少尿型,根據(jù)病因?qū)W,,腎前性腎性腎后性,腎前性因素,特點(diǎn)：沒有腎實(shí)質(zhì)損害——功能性腎衰,治療時(shí)可以大量補(bǔ)液,腎灌流不足：低血容量、低血壓、藥物性,腎性因素,腎小管壞死,缺血中毒體液因素,,,腎實(shí)質(zhì)損害,,少尿,問：功能性與器質(zhì)性腎衰如何區(qū)別？,腎實(shí)質(zhì)損傷：血管、腎小球、腎小管,腎?。I小球、間質(zhì)、血管）,,腎后性因素,尿路急性梗阻,（溶血、擠壓傷、磺胺

7、類藥、結(jié)石、腫瘤）,,少尿,特點(diǎn)：早期無實(shí)質(zhì)損傷，早期診斷 早期治療。,,,,,腎細(xì)胞損傷機(jī)制,ATP↓離子泵失靈（細(xì)胞水腫、鈣超載）,氧自由基↑,還原型谷光甘肽↓（膜穩(wěn)定性↓清除↓）,磷脂酶活性↑、細(xì)胞骨架改變、凋亡激活,,少尿期,危險(xiǎn)期、1~2周、死亡率高,※ 少尿（＜400ml/d）、無尿（＜100ml/d） 低比重尿（固定）、尿鈉含量↑,血尿、尿Pr（++）、管型尿,※ 氮質(zhì)血癥：NPN↑（B

8、UN、肌酐、尿酸↑）,消化、精神等癥狀,※ 高鉀血癥：是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。心律失常 室顫、心臟驟停。,原因：少尿、組織分解、酸中毒、低鈉,問：如何處理？,※水中毒：低鈉血癥、水潴留 稀釋性低血鈉、缺鈉性低血鈉,※ 代謝性酸中毒：影響：血K+↑、CO↓、Bp↓,原因：酸性產(chǎn)物↑、腎泌H+、HN3↓、 HCO3- 重吸收↓,,多尿期,尿量＞40

9、0ml/d，好轉(zhuǎn)，持續(xù)約一個(gè)月平均尿量1000~3000ml/d,機(jī)制,§腎血流恢復(fù)、GFR恢復(fù)、原尿↑,§腎小管功能恢復(fù)差、重吸收差,§間質(zhì)水腫消退、阻塞解除消失、管通,,§滲透性利尿，由于溶質(zhì)濃度升高,,恢復(fù)期,6個(gè)月~1年，腎小管的修復(fù)慢、如嚴(yán)重破壞，再生修復(fù)不全轉(zhuǎn)為慢性。,各種慢性腎實(shí)質(zhì)損傷、腎單位進(jìn)行性破壞，當(dāng)殘存腎單位不能充分排出代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境恒定，引起泌尿功能障礙，水電解質(zhì)、

10、酸堿平衡紊亂，腎內(nèi)泌功能障礙的病理過程。,特點(diǎn)：§病程慢長(zhǎng) 問：為什么？　　　§結(jié)局差，以尿毒癥而告終。,凡能引起腎實(shí)質(zhì)損害的疾病，最終都可導(dǎo)致慢性腎衰。,§原發(fā)（腎疾?。?,慢性腎小球腎炎 占50~60%,腎盂腎炎,多囊腎、腎結(jié)核,§繼發(fā)（全身疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、高 血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈硬化等,§ 尿路梗阻,上尿路梗阻

11、（腎盂積水、腎結(jié)石、輸尿 管結(jié)石、狹窄）,下尿路梗阻（前列腺肥大、腫瘤、尿 道結(jié)石）,問：如何區(qū)別？,§鍵存腎單位學(xué)說：,§ 腎小球過度濾過學(xué)說,鍵存腎單位血流↑→腎小球?yàn)V過↑→長(zhǎng)期發(fā)生纖維化、硬化→促使腎功能衰竭,§ 矯枉失衡學(xué)說（后講）,以上學(xué)說是鍵存腎單位學(xué)說補(bǔ)充,

12、,鍵存腎單位的多少是決定慢性腎衰發(fā)展的重要因素,★腎單位功能喪失的機(jī)制,原發(fā)腎?。貉装Y反應(yīng)、缺血、免疫反應(yīng)、 梗阻等,繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化、間質(zhì)纖維化,腎功能進(jìn)行性破壞的風(fēng)險(xiǎn)因子： 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑保護(hù)腎臟的作用） 氧化應(yīng)激、蛋白尿、醛固酮,●腎小球超濾系

13、數(shù)（Kf）＝腎小球COP壁對(duì)水 通透性（LP）×腎小球COP總面積（A） Kf代表腎小球通透能力,發(fā)病過程（分期）,,,,,（腎功能）,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%,30%,,NPN,（臨床表現(xiàn)）,30%,無癥狀,,,代償期（腎儲(chǔ)備能力降低期）,害損20~50%,,,25%,60%,腎功能不全期,,,20%,80%,50~70%,,腎功能衰竭期,70~90%,,尿毒癥期,90%以上,※

14、 代償期,健存腎單位代償肥大維持內(nèi)環(huán)境恒定腎儲(chǔ)備能力降低，雖無臨床表現(xiàn)，但適應(yīng)能力差，不能耐受額外負(fù)擔(dān)（感染、創(chuàng)傷、失血等）,※ 腎功能不全期,輕度、中度氮質(zhì)血癥，夜尿、多 尿，酸中毒、貧血。,※ 腎功能衰竭期,重度氮質(zhì)血癥，各種臨床表現(xiàn)加重，出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂。,※ 尿毒癥期,晚期嚴(yán)重階段，出現(xiàn)全身中毒癥狀各系統(tǒng)功能衰竭。,結(jié)論：慢性腎衰是逐漸惡化的過程。 長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)環(huán)境恒定是

15、靠健存腎單位 代償維持的。,§ 尿的變化,,機(jī)制：①殘存腎單位血流量代償↑ ②腎小管重吸收功能障礙 ③滲透性利尿 ：溶質(zhì)↑,等滲尿要保證溶質(zhì)的排出，必須多尿,,尿成分的變化,蛋白尿：濾過多，重吸收少血尿：基底膜破壞，尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿中出現(xiàn)大量變性白細(xì)胞,§水、電解質(zhì)、酸堿失衡,,水代謝障礙,腎衰時(shí)，腎對(duì)水的調(diào)節(jié)很脆弱，適應(yīng)范圍窄，由于濃縮

16、、稀釋功能差造成。,容易出現(xiàn)水潴留（水腫）、水不足（脫水）,處理注意,,鈉代謝障礙,容易出現(xiàn)（低鈉血癥、鈉潴留）,正常人 尿鈉變動(dòng)范圍 0~500mEg腎衰 尿鈉變動(dòng)范圍 25~70mEg,腎重吸收鈉減少有關(guān)因素：,滲透性利尿排鈉多,毒物抑制腎小管重吸收鈉,,鉀代謝障礙,長(zhǎng)時(shí)間維持正常,低鉀：厭食、嘔吐、腹瀉反復(fù)使用利尿劑,高鉀：少尿，嚴(yán)重感染、代酸，藥物等,,代謝性酸中毒,,鈣、磷代謝障礙

17、,血磷↑，血鈣↓，引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,,說明矯枉失衡學(xué)說,由于體內(nèi)某些溶質(zhì)（磷）↑→某些體液因子調(diào)節(jié)（PTH）↑→得到“矯正”,,問：快速糾正酸中毒會(huì)出現(xiàn)手足抽搦嗎？,§ 氮質(zhì)血癥,BUN↑ 常用指標(biāo)、占一半 10~20mg%,肌酐 ↑ 肌酐清除率判斷腎功能 0.9~1.8mg%,尿酸↑ 3~5mg%,§ 腎性高血壓,§ 腎性貧血

18、與出血,97%病人伴有貧血，往往是就診的信號(hào),腎功能衰竭，代謝產(chǎn)物與內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)、酸堿失衡，某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自身中毒癥狀，稱尿毒癥。,,是急性和慢性腎衰的晚期，是多種腎病發(fā)展的最終結(jié)局。,機(jī)制,是多種毒性物質(zhì)中毒引起，現(xiàn)有200多種毒物。,機(jī)體變化,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、腦水腫。下肢麻木、灼痛,心血管系統(tǒng)：心衰、心律紊亂、心包炎,呼吸系統(tǒng)：深而慢，呼出的氣體有氨味,消化系統(tǒng)：厭食、惡