吳新欲主任醫(yī)師運(yùn)用益氣溫陽活血利水法治療慢性心衰病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、,無錫市中醫(yī)醫(yī)院沈旦蕾,朱世楷教授辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想及治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié),導(dǎo)師簡介,1962年畢業(yè)于南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系1966年參加南中醫(yī)“西學(xué)中學(xué)習(xí)班”“江蘇省名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承學(xué)習(xí)班”師從鄒良材教授1995年被評為“江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家”第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,,,,,,,,,學(xué)術(shù)思想,明辨脾胃功能，重視氣機(jī)升降,脾虛胃實(shí)、以虛為主，臨證多以健脾為先,處方辛開苦降，用藥動靜相宜,強(qiáng)調(diào)從肝論治，

2、關(guān)注心身結(jié)合,朱世楷辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想 總綱,辨證結(jié)合辨病，隨證靈活化裁,,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,1. 明辨脾胃功能，重視氣機(jī)升降 認(rèn)為脾胃功能各有特點(diǎn)，脾為濕土，喜燥而惡潤；胃為燥土，喜潤而惡燥，辨證時應(yīng)仔細(xì)分辨，治療時應(yīng)當(dāng)順從他們的特性，治療脾病常以辛甘溫燥之藥投之，治療胃病多用陰柔之品。 重視脾升胃降這一氣機(jī)升降規(guī)律。脾主升清，胃主降濁，保持動態(tài)平衡，維持機(jī)體各種正常生理功能。脾胃

3、升降失調(diào)，則會出現(xiàn)多種病癥。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,2. 脾虛胃實(shí)、以虛為主，臨證多以健脾為先 “實(shí)則陽明，虛則太陰”。 脾的生理功能失衡則升清能力下降，化生水谷精微不利，故脾氣容易虛損，同時濕邪容易損傷脾陽。因此，脾病以虛證、寒證為主。 胃損則腑氣不通，濁氣、糟粕難下。同時，因胃屬陽，胃病易于化熱燥結(jié)，臨床以實(shí)證、熱證多見。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,脾胃病病程較長，初期以實(shí)證為主，隨著病情的

4、發(fā)展，脾氣受損，病機(jī)表現(xiàn)為實(shí)中帶虛，虛實(shí)夾雜。脾胃為后天之本，虛則氣血生化乏源，陰陽俱損，終致虛為主。 故脾胃病總以虛證為主，臨床治療時以健脾扶正為先，兼顧祛邪，補(bǔ)益之法貫穿始終。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,3. 處方辛開苦降，用藥動靜相宜 根據(jù)脾胃病多寒熱虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)，朱老善用辛開苦降之法，寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、相反相成，起到調(diào)和陰陽、調(diào)解寒熱、調(diào)暢氣機(jī)的作用。 在使用補(bǔ)益劑的同時常

5、加入疏調(diào)之藥，動藥靜藥結(jié)合配伍，使補(bǔ)而不滯，既增強(qiáng)健脾之功，又防止耗氣傷陰。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,4.強(qiáng)調(diào)從肝論治，關(guān)注心身結(jié)合 肝與脾胃處中焦，生理上相互依賴，相互協(xié)調(diào)。脾胃輸布水谷精微的功能依靠肝氣的推動，肝與脾協(xié)同掌控血的生成和貯藏。脾胃陰血的濡潤，可以收斂肝氣，防止肝臟過于剛強(qiáng)。 肝與脾胃在病理上相互影響，其中一臟有病，即可影響他臟，從而出現(xiàn)肝木乘土、土虛木賊、土壅木郁這三種肝木克脾土的情況。

6、 所以朱老在治療脾胃病時強(qiáng)調(diào)從肝論治。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,現(xiàn)代社會人們生活工作壓力大，長期惱怒、憂思，精神緊張，使情志致病較為普遍。同時重視生理與心理因素結(jié)合，除使用藥物調(diào)理肝脾外，還時常寧心安神，并給病人心理治療。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,5.辨證結(jié)合辨病，隨證靈活化裁 治療脾胃病堅(jiān)持運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的手段，擅長以辯證為基礎(chǔ)，有機(jī)結(jié)合辨病。認(rèn)為不可片面強(qiáng)調(diào)辯證，應(yīng)結(jié)合辯病，即結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理、病理較完善的認(rèn)識

7、。,辨治脾胃病學(xué)術(shù)思想,臨床診治疾病時，不拘泥于一方一法，而是根據(jù)病人的病史、體質(zhì)性別、居處環(huán)境、時令節(jié)氣、就診時的證候表現(xiàn)和檢查指標(biāo)等等，隨機(jī)應(yīng)變，隨證加減化裁，從而能更切中病機(jī)，符合臨床實(shí)際情況。 此外，還善于吸取西醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和認(rèn)識，用于診療。,朱世楷治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn) 提綱,祖國醫(yī)學(xué)對CAG的認(rèn)識與治療CAG中醫(yī)治法的現(xiàn)代藥理研究朱世楷治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn),傳統(tǒng)認(rèn)識

8、 慢性萎縮性胃炎,傳統(tǒng)認(rèn)識 病因,慢性萎縮性胃炎,,祖國醫(yī)學(xué)對CAG病因的闡述,傳統(tǒng)認(rèn)識 病機(jī),氣滯,血瘀,濕熱,→,氣滯,濕熱,血瘀,中醫(yī)學(xué)對慢性萎縮性胃炎的治療,治療原則：虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，扶正祛邪標(biāo)本兼施辯證論治：八綱結(jié)合臟腑辨證 基本方加減治療,現(xiàn)代藥理研究

9、 1健脾益氣法,脾氣虧虛是CAG及其癌前期病變的共同病理基礎(chǔ)。脾健則水谷化為精微氣血，濕滯無以由生，氣行、濕祛、瘀消，HP賴以生存的胃內(nèi)環(huán)境消失，加之健脾可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善整體功能狀態(tài)，加固胃粘膜局部的屏障作用，利于HP的根除及防其復(fù)燃抑或再感染。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，健脾法防治CAG主要是通過修復(fù)與增強(qiáng)胃黏膜屏障、調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化與成熟實(shí)現(xiàn)的，還與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗突變、清除氧自由基有關(guān)。,現(xiàn)代藥理研究

10、 2活血化瘀法,瘀血阻絡(luò)是CAG 及期癌前狀態(tài)的中心病理環(huán)節(jié)，活血化瘀應(yīng)當(dāng)貫穿治療的始終。微觀上，CAG的胃黏膜層、黏膜下層血管新生顯著，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管腔狹窄，或見血栓形成、血小板聚集、血黏稠度增加，這些改變屬于中醫(yī)血瘀證范疇。活血化瘀法治療CAG的機(jī)制可能包括：抑制血管生成可能是活血化瘀法逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的機(jī)制之一。降低癌基因異常表達(dá)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡；降低血液黏稠度、減少血栓對癌細(xì)胞的保護(hù)，有利于免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞的及時清除；

11、改善胃黏膜血供，促進(jìn)黏膜修復(fù)，以抵御致癌因子的侵襲。,現(xiàn)代藥理研究 3清熱解毒法,胃絡(luò)內(nèi)濕熱瘀血膠結(jié)日久，可內(nèi)生為熱毒。運(yùn)用清熱解毒法清除伏毒可治療CAG、防止細(xì)胞發(fā)生癌變。清熱解毒法治療CAG與以下途徑相關(guān)：免疫調(diào)節(jié)作用、抗炎抑毒作用、抗突變作用：如半枝蓮、夏枯草、山豆根、漏蘆能阻斷細(xì)胞在致癌物質(zhì)作用下發(fā)生突變。,現(xiàn)代藥理研究 4燥濕祛邪法,幽門螺桿菌是胃癌及其癌前病變的

12、啟動因子一。臨床上伴有Hp感染的CAG患者多有濕熱互結(jié)之象，故Hp屬于中醫(yī)濕熱外邪范疇。清熱燥濕是治療CAG兼有Hp感染的基本原則。益氣健脾可增強(qiáng)胃黏膜的屏障功能，改變Hp寄居的微環(huán)境，與清熱燥濕法配合可提高清除Hp 及逆轉(zhuǎn)CAG的療效。,現(xiàn)代藥理研究 5化痰散結(jié)法,痰邪致病具有易聚、難治、多變、夾火、夾瘀、成毒的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)與CAG細(xì)胞間質(zhì)中的代謝物增多并結(jié)聚、新生血管形成、細(xì)胞異型性、易于癌變的病

13、理特征相似?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，一些化痰藥，如半夏、天南星、陳皮提取物能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、保護(hù)DNA 免受氧化損傷、抗突變。,現(xiàn)代藥理研究 6補(bǔ)腎養(yǎng)陰法,氣陰兩虛是CAG的基本病機(jī)，“腎為胃之關(guān)”，此“陰”不單指胃陰不足，同時有腎陰受損。若腎陰虧虛，則胃陰化源不足，不能濡潤胃體。 CAG患者饑不欲食、舌紅少津、固有腺體萎縮、胃酸分泌減少都是陰津耗傷、胃體失潤的表現(xiàn)。補(bǔ)腎養(yǎng)陰法治療CAG

14、的機(jī)制與增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高胃黏膜的屏障和解毒功能、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抗誘變相關(guān)。,,,,,,,,,治療經(jīng)驗(yàn),審證求因，辨明虛實(shí),健脾活血，理氣通降,宏微相參，臨證化裁,基本方藥,朱世楷治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn) 總綱,典型病例,,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 審證求因，辨明虛實(shí),朱老認(rèn)為，CAG病機(jī)復(fù)雜多變，臨證虛實(shí)并見，概括其關(guān)鍵病機(jī)為脾胃虛弱、氣滯血瘀。其中脾胃虛弱是CAG的病理基礎(chǔ)。脾胃乃為“水谷之海

15、”“氣血生化之源”。脾主運(yùn)化、升清，胃主受納、腐熟，兩者升降相宜，斡旋氣機(jī)。飲食不節(jié)、外邪侵襲、情志不暢、勞倦過度以及稟賦不足等諸多因素，皆可損傷脾胃。脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，生化乏源，臟腑失養(yǎng)，因虛生邪而致氣滯、濕阻、熱蘊(yùn)、血瘀、痰凝等病理變化。其中氣滯、血瘀最為重要，二者是疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中的重要環(huán)節(jié)。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 審證求因，辨明虛實(shí),脾胃為一身氣機(jī)升降之樞紐，胃主通降，其氣以和降為順，無論脾胃本身病變還是外邪或

16、其他臟腑病變均可引起中焦氣機(jī)郁滯?！熬貌∪虢j(luò)”“久病必有瘀”。本病病程長、遷延反復(fù)為血瘀的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。無論是氣滯、濕阻、郁熱，還是氣虛、陰虛，均可通過影響胃絡(luò)血液運(yùn)行，日久形成胃絡(luò)瘀阻之證候。無論從臨床癥狀、舌質(zhì)、舌下絡(luò)脈、胃鏡下粘膜表現(xiàn)，還是現(xiàn)代血液流變學(xué)研究均可看出血瘀在CAG患者是普遍存在的，是在其長期慢性病變過程中逐漸形成和發(fā)展的，或多或少伴隨于疾病的始終，同時也是其疾病發(fā)生、發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。,朱老認(rèn)為CA

17、G中醫(yī)診斷應(yīng)以“痞滿”“胃痞” “胃院痛” 為宜。臨床辨證以肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足為主，脾胃虛弱包含脾胃氣虛、脾胃虛寒、脾虛氣滯、氣陰兩虛；氣滯包括肝胃不和、肝胃郁熱、氣滯濕阻和氣滯血瘀；CAG患者血瘀雖然常見，但單純胃絡(luò)瘀血證并不多見，多于主證基礎(chǔ)上伴發(fā)不同程度和數(shù)量的血瘀表現(xiàn)，診斷時可不必拘泥于瘀血證的全部癥狀和體征，所謂“但見一癥便是，不必悉具”。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,治療CA

18、G經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,朱老認(rèn)為中醫(yī)治療CAG及其癌前病變主要通過整體辨證結(jié)合胃鏡下表現(xiàn)、病理組織學(xué)情況、運(yùn)用中藥復(fù)方扶正祛邪，健脾和胃、理氣活血、逐淤散結(jié)，以恢復(fù)胃的通降功能為要旨，改善胃內(nèi)環(huán)境，改善粘膜腺體的萎縮，防治癌前病變。故而健脾活血，理氣通降為其基本治則。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,脾胃虛弱為其本，貫穿本病的全過程。因此，益氣健脾，升發(fā)脾胃之陽氣，是本病的主要治法之一。朱老常用四君子湯、香

19、砂六君子湯，常用藥物有黃芪、黨參、太子參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、山藥等。在健脾益氣扶中、溫陽、滋陰等補(bǔ)法方面，朱老反對壅補(bǔ)，主張通補(bǔ)，即在運(yùn)用理氣、活血等藥物保持脾胃通降功能基礎(chǔ)上調(diào)補(bǔ)。CAG患者長期反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱，一味壅補(bǔ)，很難消受，容易堵塞氣機(jī)，加重病情。CAG患者膏滋方調(diào)養(yǎng)時，主張理氣健脾運(yùn)脾先行，即“開路方藥”，也是出于這個考慮。此外，酌情配伍消導(dǎo)運(yùn)脾藥物，促進(jìn)運(yùn)化。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,運(yùn)用其他治法

20、如理氣、活血、清化濕熱，也兼顧C(jī)AG脾胃虛弱這一點(diǎn)，理氣通降常選用理氣健脾藥物或在理氣藥中加入有健脾扶中作用的藥物；清熱不輕易用苦寒藥物，常用黃連、黃芩、蒲公英等，防止寒藥過寒傷中；為防活血化瘀藥物傷胃氣，常配合加入健脾益氣藥物，清化濕熱藥物中常加入健脾滲濕之品如茯苓、薏苡仁以助祛濕，防傷中氣；養(yǎng)陰藥物中也常加入健脾及消導(dǎo)藥物，防滋膩養(yǎng)陰藥物礙胃。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,中焦脾胃乃一身氣機(jī)升降之樞紐，各種原因影響

21、胃之通降，則中焦氣機(jī)升降失和，進(jìn)而發(fā)生血瘀、痰阻、郁熱等其他證候，因此理氣通降是CAG治療的關(guān)鍵。理氣常選用健脾理氣之品，常選擇陳皮、砂仁、木香等。理氣藥常配伍活血之品或選擇同時兼具理氣活血功能的藥物如元胡、香附、川芎，氣血同治，相輔相成。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,朱老還善用辛開苦降之法恢復(fù)脾胃的通降功能。辛味藥辛散開通胸脘氣機(jī)，苦味藥通降下行。針對CAG多寒熱虛實(shí)夾雜這一復(fù)雜的病理特點(diǎn)，辛開苦降、寒溫并用，起到調(diào)

22、和陰陽、調(diào)解寒熱、調(diào)暢氣機(jī)的作用。朱老臨床喜用：半夏瀉心湯、黃連湯、左金丸、香連丸、烏梅丸等方。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 健脾活血，理氣通降,活血化瘀是CAG的主要治法之一，朱老治療本病各證型用藥幾乎均配有活血通絡(luò)之品。 根據(jù)CAG患者虛實(shí)主次、標(biāo)本緩急選藥：實(shí)證為主者，應(yīng)以攻為主，選用活血化瘀作用程度較大的藥物，如活血逐瘀之類，常用莪術(shù)；虛證為主，則選用活血化瘀作用程度緩和的養(yǎng)血和血藥物。CAG患者脾胃虛弱是普遍存在的，此類患者單用

23、或過用活血逐瘀之品，則每易出現(xiàn)腹部隱痛、大便溏薄等中氣虛損、不耐攻伐之癥。故應(yīng)時時注意顧護(hù)脾胃正氣。強(qiáng)調(diào)使用活血化癖藥物應(yīng)適當(dāng)、適量、適時，不可過用久用。即使脾胃虛弱表現(xiàn)不明顯者，也應(yīng)適當(dāng)結(jié)合健脾扶中之品，顧護(hù)脾胃正氣，攻補(bǔ)兼施。,朱老強(qiáng)調(diào)整體辨證，強(qiáng)調(diào)臨床宏觀辨證與胃鏡下粘膜表現(xiàn)、病理組織學(xué)病變微觀辨證結(jié)合。如：對于CAG伴有腸化、異型增生患者，其癌變危險性增加，加入石見穿、薏苡仁、菝葜、八月札、莪術(shù)、白花蛇舌草、半支蓮、半邊蓮等有逆

24、轉(zhuǎn)病變、防止癌變作用的藥物；內(nèi)鏡下見粘膜糜爛者，加用煅烏賊骨、貝母、白及、木蝴蝶以護(hù)膜；幽門螺桿菌感染加黃連、黃芩、蒲公英、仙鶴草等抑菌、殺菌的藥物。強(qiáng)調(diào)不應(yīng)拘泥于一方一法，除全面考慮患者自身癥狀及體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行辨證外，還應(yīng)兼顧地域、氣候、時令節(jié)氣等因素；同時兼顧患者不同年齡段特點(diǎn)，中青年多氣滯、濕熱，老年人多脾胃虛弱、易兼瘀血之候。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 宏微相參，臨證化裁,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 基本方藥

25、,依據(jù) “脾胃虛弱、氣滯血瘀”這一基本病機(jī)，朱老自擬“活萎化瘀湯”為基本方，并根據(jù)患者的兼夾證候在此方基礎(chǔ)上加減化裁，靈活變通。藥物組成為：炒黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏10g，炒山藥15g，薏苡仁15g，干姜5g，黃連3g，莪術(shù)10g，八月札15g，炙甘草5g。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 基本方藥,方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥健脾益胃，法半夏、陳皮祛濕行氣，薏苡仁健脾滲濕，干姜、黃

26、連取半夏瀉心湯之意，辛開苦降、寒溫并用、通降氣機(jī)；八月札疏肝理氣、活血止痛，莪術(shù)行氣破瘀、消積止痛。全方共奏健脾活血、理氣通降之效。,李某某，男，58歲。2014.06.09初診。 反復(fù)胃脘不適2年余，就診時胃脘隱痛，噯氣，納食欠香，大便溏薄，日行1~2次，舌暗紅，脈細(xì)，苔薄黃膩。胃鏡及胃黏膜病理活檢示：（胃竇）中度CAG伴輕度腸上皮化生。 證屬在脾虛血瘀基礎(chǔ)上濕熱內(nèi)生。根據(jù)這一辨證，治療原則為益氣活血、清熱利濕

27、。藥用：炒黨參10g、炒白術(shù)10g、云茯苓15 g、廣陳皮6 g、法半夏10克、莪術(shù)10 g、八月札15 g、淮山藥15 g、薏苡仁15 g、黃連3克、淡干姜5 g、焦楂曲各10 g、旋覆花5 g、炙甘草5 g。14 劑。囑咐患者規(guī)律進(jìn)食，忌食肥甘厚味、生冷辛辣之品，怡情悅性，及時放松、調(diào)整心情。二診： 胃脘痛減輕，胃口漸復(fù)，大便仍溏薄，舌暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。在遠(yuǎn)方中加入炒蒼術(shù)6g。三診：胃脘痛不顯，解成形軟便，胃口可，舌淡紅，苔薄

28、白，脈細(xì)。原方續(xù)用6個月后復(fù)查胃鏡及病理示：(胃竇)中度慢性淺表性胃炎。,治療CAG經(jīng)驗(yàn) 病例,致 謝,本人于2010年至2012年作為江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨朱老學(xué)習(xí)三年，2013至2015年再次有幸被選為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟隨朱老臨床侍診。多年來他對我悉心培養(yǎng)和諄諄教誨，使我的臨床水平得到了進(jìn)一步的提高。他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，卓有