計劃生育手術(shù)培訓李江利

1、計劃生育手術(shù)操作規(guī)范,,人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)藥物流產(chǎn)術(shù),人工流產(chǎn),Artificial Abortion,我國關(guān)于人工流產(chǎn)的數(shù)字,▲每年約有1300萬人次1▲未生育婦女約占人工流產(chǎn)總數(shù)的22.9%～42.7 %1▲上海人工流產(chǎn)總數(shù)中：20～29歲占 62％2,1. 曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－28622. 童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動態(tài)監(jiān)

2、測，上海醫(yī)學，25(8):451-454,人工流產(chǎn)的定義,妊娠24周之前，用人工的方法終止妊娠稱為人工流產(chǎn)，孕6周以內(nèi)為早早孕，6-10周為早孕，11-14周為晚早孕，15-24周為中期妊娠。,適應證 禁忌證,,,,,,,高危因素,,,,高危人流,年齡50歲半年內(nèi)有終止妊娠或一年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)、哺乳期或長期服用甾體避孕藥及帶節(jié)育器妊娠生殖道畸形或合并盆腔腫物子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難既往妊娠有

3、胎盤粘連出血史子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難并發(fā)內(nèi)科嚴重器質(zhì)疾病或出血性疾病宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)一年以上者,,高危因素,,,,,術(shù)后處理,,,,,Artificial Abortion,術(shù)前檢查,手術(shù)操作,并發(fā)癥的診斷與防治,1,2,3,4,,,,,,,,,,妊娠試驗B超檢查血、尿常規(guī)乙肝表面抗原心電圖,,血壓、脈搏、體溫心肺查體婦科查體白帶:清潔度 霉菌 滴蟲,術(shù)前檢查

4、,填寫人工流產(chǎn)病歷詳細了解病史和避孕史,手術(shù)步驟,1.器械準備陰道窺器宮頸鉗卵圓鉗子宮探針 2把擴宮棒（4-8.5）吸管（6號 7號 8號）刮匙平鑷 2把胎盤鉗長棉棍 2支彎盤 2個,手術(shù)步驟,1.術(shù)者穿清潔工作服或手術(shù)衣，戴口罩帽子刷手2.受術(shù)者取膀胱截石位3.消毒外陰及陰道外陰消毒范圍上至恥骨聯(lián)合，下至臀與手術(shù)床緊貼處，兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，呈扇形消毒。,消毒步驟外陰及陰道的消毒分擦洗及沖洗兩

5、個步驟10%肥皂水紗布塊按順序擦洗外陰。擦洗外陰順序：由內(nèi)向外，由前向后，先外陰后會陰體。順序：小陰唇--大陰唇--陰阜--大腿內(nèi)側(cè)1/3--會陰體。,3.0.025%-0.03%碘液沖洗外陰沖洗順序：由外向內(nèi)，由前至后陰阜--大腿內(nèi)側(cè)1/3—大陰唇—小陰唇—會陰體 4.另換消毒鉗，持稀碘伏紗布消毒陰道2次。 5.撤換臀墊，臀下墊清潔臀墊。,沖洗質(zhì)量要求：每人2個臀墊每人1個窺陰器沖洗頭和兩把海綿（卵圓）鉗沖洗

6、不得沾濕受術(shù)者衣服陰道宮頸無殘存粘液，陰道液澄清水溫40度左右，300ml,手術(shù)步驟,4.戴消毒手套 左手雙層手套，準備檢查盆腔5.鋪巾：鋪巾順序：1.臀下墊無菌巾2.穿腿套（先鋪靠近器械臺側(cè)）3.蓋孔巾,6.術(shù)者復查子宮位置、大小及附件盆腔情況。 檢查盆腔后，摘左手一只手套7.暴露宮頸與消毒1.打開窺器，暴露宮頸2.濃碘伏棉球消毒宮頸，2遍3.宮頸鉗夾持宮頸（前唇11點位置）使宮頸與宮體成一直線，方便操作

7、。4.碘伏長棉棒消毒宮頸管5.利多卡因長棉棒局部麻醉（必要時）,8.測量宮腔 依子宮方向送至宮底，探測宮腔深度。注意走向 探針是“眼睛” 動作要輕柔一般妊娠6-8周，宮腔深度為8-10cm。妊娠9-10周，宮腔深度為10-12cm。——如宮腔深度明顯與子宮大小不符，考慮是否盆腔查體存在誤差，警惕子宮壁穿孔。,前位子宮-進針下壓,平位子宮-平行進針,后位子宮-進針上抬,9.擴張子宮頸管1.用擴宮棒順著子宮

8、的方向逐號擴張不可跳號或其他器械代替擴宮棒2.根據(jù)妊娠周數(shù)與選擇吸管的大小擴張子宮頸管一般擴張程度比要使用的吸管大0.5-1號3.手法：執(zhí)筆式持擴宮棒,擴張宮頸注意事項,注意事項操作手法要輕柔、準確，切勿粗暴。如果操作時放入擴宮棒的方向與子宮位置的方向相反，可引起子宮壁的穿孔。,10.負壓吸引--吸管的選擇：根據(jù)妊娠天數(shù)、宮腔長度及宮頸口情況選擇適當號吸管。一般宮腔12cm以下用6-7號管，12cm以上用7-8號管--

9、負壓的選擇：最大負壓不超過500mmHg，胎囊吸出后，負壓降至300mmHg,負壓吸引步驟,1.連接負壓吸引裝置2.測試負壓：折疊捏住吸引管，踏開關(guān)使負壓上升，檢查負壓是否存在、有無漏氣。3.吸管依子宮方向進入宮腔碰到宮底退回1cm打開吸引器順時針或逆時針方向順序轉(zhuǎn)動吸管。,宜迅速找到胎囊，當胚胎組織吸出時，吸管有震動感然后吸引宮腔四壁胎囊吸出后，更換小一號吸管負壓減至300mmHg以下一般吸引2次，時間不超過1mi

10、n避免多次進出，以免引起感染注意不可遺漏兩側(cè)宮角處,負壓吸引步驟,負壓吸引步驟,宮腔吸凈的標志宮壁由光滑變粗糙子宮收縮，宮腔深度比吸引前縮小1-2cm吸管轉(zhuǎn)動受限，吸管緊貼宮壁。吸管取出時，僅帶少量血液泡沫刮宮可問肌聲吸引結(jié)束后再次測量宮腔深度,4.檢查吸出物胚胎及絨毛是否完整，測量出血量檢查絨毛及胚胎是否完整，與孕周是否相符，測量出血量孕周大者，核對胎頭、軀干和肢體如吸出物過少，肉眼未找到絨毛組織，應立即復

11、檢子宮及尿、血HCG測定及B超檢查，并將吸出物送病理，警惕異位妊娠。吸出物中如發(fā)現(xiàn)脂肪或異常組織，應查找原因，送病理檢查，及時處理。,術(shù)后處理,術(shù)后用藥：抗生素、補血藥觀察室休息2小時，注意出血或其他情況，無異常方可離去休息2周一個月禁同房、盆浴指導避孕方法如術(shù)后陰道出血多、腹痛、發(fā)熱隨診2周仍有陰道出血返,人工流產(chǎn)鉗刮術(shù),適應癥 妊娠10-13周，要求終止因疾病等特殊情況不宜繼續(xù)妊娠,,禁忌證1.各種疾病的急

12、性階段2.生殖器炎癥3.周身情況不良不能勝任手術(shù)者4.術(shù)前兩次體溫37.5以上者暫緩手術(shù)5.術(shù)前3天有性生活史,,術(shù)前準備 1.必須收入院手術(shù) 2.填寫計劃生育規(guī)范病例 3.除與負壓吸引術(shù)相同外需做血型，出凝血時間，凝血酶原，纖維蛋白原，心，肝，腎功能等。,,4.常規(guī)消毒同人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù) --術(shù)前1小時可用前列腺素（米索前列醇，卡孕栓）5.充分擴張宮頸，以便手術(shù)安全,,操作步驟 切勿暴力，避免胎兒骨骼傷

13、及宮壁 如月份較大，可先取胎體后取胎盤 手術(shù)結(jié)束前應核對胎兒是否完整，胎盤是否符合月份，以免殘留。,,注意事項 1.切記手術(shù)器械碰觸陰道壁以防感染。 2.夾破羊膜待羊水流盡，使用宮縮藥后再實施手術(shù)，警惕羊水栓塞。 3.子宮有活動性出血，應及時給宮縮藥，查找出血原因。 4.如有條件，應在B超檢測下進行手術(shù)術(shù)后處理 同負壓吸引術(shù)術(shù)后注意事項,常見并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥,,,子宮穿孔及臟器損

14、傷,術(shù)中出血,人工流產(chǎn)綜合征,流產(chǎn)不全,宮腔積血,感染,,人流吸空、人流漏吸,,宮頸、宮腔粘連,子宮穿孔及臟器損傷,子宮穿孔是負壓吸引術(shù)鉗夾術(shù)較為嚴重的并發(fā)癥。如合并內(nèi)出血、感染、內(nèi)臟損傷而又診斷不及時或處理不當可危及生命。分類：單純性 復雜性子宮損傷面積較大多處損傷肌壁間血腫并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫、臟器損傷,,復雜性,子宮穿孔及臟器損傷,診斷標準主要依據(jù)施術(shù)者操作中的感覺和受術(shù)者的表現(xiàn)。子宮損傷的危險信號：探

15、針進入宮腔深度與妊娠周數(shù)或者婦科檢查子宮大小不符施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”和“無底感”術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械進入深度超過原探測宮腔深度開始擴張宮頸困難、阻力大而手術(shù)中突然感到器械進出宮腔松弛（警惕宮頸裂傷）用吸管進行負壓吸引時感到空蕩而滑，但吸不出組織,術(shù)中感子宮位置發(fā)生變化或感到原查子宮位置有誤吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管傘端或卵巢組織。手術(shù)者感到下腹部劇烈疼痛，并在術(shù)后觀察中休克、腹腔內(nèi)出血或

16、者闊韌帶血腫。術(shù)中有固定痛點，牽引時疼痛加劇。術(shù)后受術(shù)者腹痛、腹脹進行性加重，檢查有腹膜刺激征。（如腹部叩診肝濁音界消失、X線檢查可見膈下游離氣體則有腸管損傷的可能。）,子宮穿孔及臟器損傷,治療原則單純性穿孔——保守治療（宮縮劑+抗生素，觀察—如宮內(nèi)妊娠組織尚未吸出，保守治療觀察后一周，由有經(jīng)驗醫(yī)師再次操作或在B超監(jiān)導下手術(shù)，也可采用藥流）,子宮穿孔及臟器損傷,治療原則復雜性穿孔應盡早行開腹探查術(shù)（子宮修補術(shù)）子宮損傷嚴重

17、多處損傷側(cè)壁穿孔 子宮切除術(shù)闊韌帶血腫嚴重感染開腹探查術(shù)必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等，避免漏診——發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時修補,,術(shù)中出血,常因施術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、子宮收縮不良、子宮及宮頸裂傷所致。同時警惕罕見的宮頸妊娠，子宮下段妊娠及瘢痕妊娠。診斷標準原無出血性疾病而人流術(shù)中術(shù)外出血量≥200ml，或有內(nèi)出血、闊韌帶血腫等。,術(shù)中出血,治療原則首先迅速清除宮腔內(nèi)容物可

18、宮頸、肌肉、靜脈注射宮縮劑（必要時陰道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg）,人工流產(chǎn)綜合征,又稱人流術(shù)心腦綜合征本病發(fā)病急，處理及時則預后好病情重，處理不及時，曾有心臟驟停的報道診斷標準受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，甚至發(fā)生過一過性意識喪失、暈厥、抽搐等癥狀血壓下降，收縮壓下降4kPa、舒張壓下降2kPa，或血壓下降至12/8kPa以下、心率下降至60bpm以下。,人工流產(chǎn)綜合征,治療原則吸氧取平臥位嚴密觀

19、察血壓、脈搏變化皮下注射阿托品0.5-1mg必要時給予50%Glucose 60-100 iv，也可開放靜脈補液病情重或經(jīng)上述處理仍不減輕者應在心電圖監(jiān)測下進行急救處理,流產(chǎn)不全,診斷標準人流術(shù)后持續(xù)性陰道出血，量或多或少可伴有小腹痛和腰痛婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大、稍軟或?qū)m頸口松弛并有組織塊尿妊娠試驗仍陽性B超提示宮腔內(nèi)有異常強回聲刮出物病理檢查有絨毛組織,流產(chǎn)不全,治療原則陰道出血不多、估計宮腔內(nèi)殘存組織物不多，可給

20、予消炎、止血藥及活血化瘀中藥。保守治療無效或出血量多應及時刮宮刮宮前、后給予抗感染治療,宮腔積血,診斷標準術(shù)后數(shù)小時或2-3天內(nèi)出現(xiàn)較嚴重下腹痛伴下墜子宮增大迅速、甚至超過術(shù)前術(shù)后無或少量陰道出血B超檢查提示宮腔積血,宮腔積血,治療原則行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留蛻膜組織清理干凈給予縮宮素抗生素預防感染,感染,多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、急性盆腔炎，個別甚至發(fā)生盆腔膿腫。嚴重者可繼發(fā)敗血癥、中毒性休克和DIC

21、診斷標準術(shù)后發(fā)熱、腹痛下腹有壓痛、反跳痛，甚至可有肌緊張陰道持續(xù)性出血或有膿性分泌物，有臭味子宮體稍大、稍軟、宮體或?qū)m旁組織有壓痛，有的出現(xiàn)附件增厚或盆腔包塊WBC計數(shù)增高繼發(fā)敗血癥、中毒性休克、DIC,感染,治療原則積極控制感染，聯(lián)合應用大劑量廣譜抗生素可配合中藥治療如流產(chǎn)不全繼發(fā)感染，在控制感染同時行刮宮術(shù)嚴重的子宮感染，有時需行子宮切除術(shù)感染中毒性休克、DIC搶救需請內(nèi)科、麻醉科協(xié)同診治,宮頸、宮腔粘連,原因

22、術(shù)中宮頸管擴張不夠充分吸管及刮匙強行通過頸管吸引負壓過高吸引幅度大吸管帶負壓進出宮腔等或者 宮頸病變、術(shù)后繼發(fā)子宮內(nèi)膜感染,,,子宮頸管、子宮內(nèi)膜損傷,宮頸、宮腔粘連,診斷診斷人流術(shù)后出血量少或術(shù)后無出血繼發(fā)閉經(jīng)周期性下腹痛（腹痛發(fā)作周期與月經(jīng)周期相同，持續(xù)天數(shù)與經(jīng)期天數(shù)相同，腹痛數(shù)日后自行緩解）常伴有肛門下墜、排氣、排便困難婦科檢查宮頸舉痛和后穹窿觸痛子宮正?；蛏源螅訉m及附件有壓痛B超檢查宮腔有分離，宮腔

23、有積液,宮頸、宮腔粘連,治療原則探宮腔術(shù)：用探針按宮腔方向稍用力可分離粘連，并隨即有陳舊血液流出，受術(shù)者腹痛隨之減輕。用擴張器擴張宮頸，用探針橫掃宮腔，防止再次粘連。也可在術(shù)后放節(jié)育器，防再次粘連。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥,人流漏吸,人流術(shù)中未吸出胚胎組織，術(shù)后胚胎組織繼續(xù)發(fā)育稱為漏吸診斷標準人流術(shù)后無陰道出血或少許陰道出血術(shù)后仍有妊娠反應尿、血妊娠試驗仍陽性B超檢查提示“宮內(nèi)妊娠、活胎或停育”。要警惕罕見的殘角子

24、宮妊娠,人流漏吸,治療原則發(fā)現(xiàn)漏吸而宮內(nèi)妊娠在10周內(nèi)，可由有經(jīng)驗醫(yī)師行負壓吸引術(shù)或鉗夾術(shù)妊娠10周以上則收住院行鉗夾術(shù)或引產(chǎn)術(shù)殘角子宮妊娠則需行開腹手術(shù)，切除殘角子宮,人流吸空,將非妊娠子宮誤認為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)。絕大多數(shù)為誤診，但要警惕診斷標準人流術(shù)中未吸出絨毛及胎囊：術(shù)前亦無組織無排除術(shù)后復查尿或血妊娠試驗陰性，吸出物病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細胞則為誤診術(shù)后復查尿或血妊娠試驗陽性，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而附件有包塊或盆

25、、腹腔有游離液，病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細胞應警惕異位妊娠術(shù)后血hCG定量測定值高而上升快，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而肌壁內(nèi)有異常回聲應警惕滋養(yǎng)細胞疾病,人流吸空,治療原則如確診誤診，不需處理，但要做好受術(shù)者及家屬工作可疑異位妊娠，必要時開腹探查或腹腔鏡檢查。如有急腹痛、檢查有內(nèi)出血應及時開腹手術(shù)可疑滋養(yǎng)細胞疾病應請專家會診，確診后按該病治療,藥物流產(chǎn),米非司酮mifepriston——80年代初法國合成,米非司酮是一種合成的19-去甲

26、基類固醇化合物，能代替天然孕酮與子宮內(nèi)膜的PR結(jié)合，親合力為天然孕酮的5倍，但其本身并無孕酮的作用。,米非司酮的抗早孕機理,1.子宮內(nèi)膜水平：為主要作用。用藥后蛻膜間質(zhì)水腫、內(nèi)皮損傷，壞死，出血，繼而滋養(yǎng)細胞水腫變性，壞死，hCG分泌降低，使黃體溶解。蛻膜壞死可激發(fā)內(nèi)源性PG產(chǎn)生，引起胚胎死亡及子宮收縮。2.下丘腦/垂體水平：抑制LH、E、P分泌，使黃體溶解。 3.宮頸：膠原纖維溶解酶激活，宮頸軟化擴張4.增強子宮對PG

27、的敏感性。,適應癥及禁忌癥：適應癥 （1）經(jīng)醫(yī)生檢查確診49天以內(nèi)的為早期妊娠，必須除外宮外孕。 （2）自愿要求使用藥物終止妊娠的健康婦女，并易于隨訪者。 （3）高危人流的對象。 （4）對手術(shù)流產(chǎn)有恐懼心理者。 （5）>18Y, <40Y的健康婦女,（4）過敏體質(zhì)者，妊娠劇吐者。（5）帶器妊娠或懷疑宮外孕者， 子宮肌瘤。（6）居住距離遠離醫(yī)療單位。

28、（7）貧血，HGB10支/日，或酗酒。（9）B超示胎囊平均直徑>2.5cm。,2.不適宜人群：（1）曾或現(xiàn)有心血管、呼吸、消化、肝腎、血液、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（2）“米非司酮禁忌癥”者，如腎上腺疾病，內(nèi)分泌相關(guān)的腫瘤、糖尿病及其它內(nèi)分泌疾患、肝功能異常者（3）前列腺素禁忌癥者，如心臟病、青光眼、胃腸功能紊亂、貧血、高血壓、哮喘及血栓病史者.,服藥方法：(1) 頓服法：150mg空腹一次服用(2) 分

29、次服法：總量150mg，首次75mg，間隔12小時再服用75mg。(3) 以上兩種服藥方法均首次服藥后48小時在醫(yī)院服用米索前列醇600微克。,,,流產(chǎn)效果依據(jù)臨床表現(xiàn)、婦檢、尿hCG及B超，綜合分析，作出評價 1.完全流產(chǎn)：用藥后8天內(nèi)有妊娠物排出，或雖未見孕囊排出，但陰道出血逐漸減少、停止，婦科檢查子宮恢復正常，宮口閉，觀察至轉(zhuǎn)經(jīng)時無需刮宮者 2.不全流產(chǎn)：用藥8天內(nèi)有妊娠組織排出但不完整，由于胚物或蛻膜殘

30、留造成陰道出血過多或時間過長，需刮宮者。 3.失?。河盟幒?天內(nèi)未見孕囊排出，繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育，需手術(shù)終止妊娠者。,流產(chǎn)效果評價,流產(chǎn)過程：米索前列醇吸收很快，服藥5分鐘即可發(fā)揮作用，出現(xiàn)惡心、嘔吐、此時無需補充藥量；1小時左右即可發(fā)生陰道出血或下腹痛；80%-90%的服藥者在服藥后6小時之內(nèi)排出孕囊，經(jīng)醫(yī)生鑒定孕囊完整，1小時后回家。 完全流產(chǎn)率90-97%，不全流產(chǎn)率3-8%，失敗率 0-

31、3.5%。不全流產(chǎn)者陰道出血過多，需急診刮宮者占1%。,流產(chǎn)效果評價,流產(chǎn)效果評價,不良反應 米非司酮反應較輕，惡心、嘔吐、食欲不振等。 米索前列醇反應較重,惡心(54%),嘔吐(16%),腹脹(30%),頭暈(20%),頭痛(5%),倦怠無力(35%),下腹痛(85%),藥流術(shù)后,注意事項藥流后休息2周按期隨訪用藥者在開始陰道出血后，注意有無組織排出如果突然發(fā)生大量活動性陰道出血、持續(xù)性腹痛或發(fā)熱

32、，及時就診藥流術(shù)后禁性生活1個月，轉(zhuǎn)經(jīng)后注意避孕藥流過程中應隨時注意鑒別異位妊娠、葡萄胎及絨毛膜上皮癌等疾病,人流與藥流的比較,人流 藥流完全流產(chǎn)率為99% 完全流產(chǎn)率為90-95%易產(chǎn)生恐懼心理 一般不產(chǎn)生恐懼心理時間?70天 時間?49天有時出現(xiàn)器械損傷 無損傷手術(shù)時間幾分鐘， 術(shù)中下腹痛排嚢時間長

33、術(shù)后出血時間短， 術(shù)后出血時間長，易發(fā)合并癥 適于器械流產(chǎn)有困難者,,宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器的發(fā)展,1962年，Lippes環(huán)塑料工業(yè)的發(fā)展第一個在醫(yī)學上被接受,IUD種類及其演變,,,IUD其它種類,IUD應用現(xiàn)狀,IUD是最受歡迎的避孕方法之一。安全、長效，避孕效果與輸卵管絕育相當。,China67%,IUD,絕育,,作用機制： 惰性 活性外 觀：“環(huán)”形

34、 T型 單根 用 途：單純避孕 治療疾病 態(tài) 度：強制放環(huán) 要求放環(huán),IUD的演變,,,,,,為什么有些婦女不喜歡IUD？,怕放環(huán)時疼痛。。。。要專門做一個小手術(shù)，麻煩。。。。放環(huán)后肚子疼。。。。子宮大小不適合放置有支架的環(huán)。。。。以前的環(huán)脫落過，怕再次脫落。。。感染？,,IUD適應癥 育齡婦女，自愿放置而無禁忌癥者,,IUD禁忌癥 1.子宮畸形如雙子宮，

35、子宮縱隔等 2.各種嚴重性疾病 3.宮腔小于5cm大于9cm 4.銅過敏或可疑銅過敏不宜放置帶銅節(jié)育器,1.月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)2.哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)3.人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期引產(chǎn)后 4.自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后5.產(chǎn)后42天惡露已凈6.剖宮產(chǎn)后半年7.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時8.用于緊急避孕，在無保護性性交后5天內(nèi),IUD的放置時期,銅環(huán)適合月經(jīng)量少，月經(jīng)淋漓

36、不凈者；曼月樂適合痛經(jīng)、月經(jīng)量多、月經(jīng)較長；機理：孕激素作用，每天釋放20ug左炔諾酮進入宮腔，局部高濃度孕酮抑制子宮內(nèi)膜增殖，剝落子宮內(nèi)膜很少，月經(jīng)量較少。副作用：發(fā)胖、情緒低落、抑郁、色斑等。,流產(chǎn)后避孕非常重要！,近/遠期并發(fā)癥對生殖健康的危害身體/心理 個人/家庭 工作/經(jīng)濟,,流產(chǎn)后可供選擇的避孕方法,未生育婦女 IUD 口服避孕藥 避孕套等已生育婦女 IUD 口服避孕藥 絕育

37、皮下埋植 首選：安全、高效、長期的措施——IUD,人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置IUD已列入常規(guī)； 流產(chǎn)后即刻放置IUD是安全的； 與月經(jīng)間期相比，脫落、下移、帶器妊娠、因癥取出等方 面沒有明顯差異。,,宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器異位,宮內(nèi)節(jié)育器下移宮內(nèi)節(jié)育器部分或全部嵌入肌層或異位于腹腔、闊韌帶者，稱為宮內(nèi)節(jié)育器異位。,,,臨床表現(xiàn),一般無癥狀，多在取器或帶器妊娠時才發(fā)現(xiàn)部分有下腹墜痛、不規(guī)則出血等，T銅縱壁或橫壁尖端穿出宮頸

38、時，可有性交疼痛婦科查體可發(fā)現(xiàn)宮頸上白色質(zhì)硬突起如果IUD異位于腹腔，可傷及腸管、膀胱等臟器，并造成粘連，可引起相應癥狀及體征,處理方法（2）,經(jīng)陰道穹窿切開取出 如IUD嵌頓于子宮內(nèi)口水平，相當于前后穹窿處觸及IUD，可經(jīng)陰道前后穹窿切開取出。,處理方法（3）,腹腔鏡下取出 IUD異位于腹腔內(nèi)，并估計無粘連或輕度粘連，可在腹腔鏡直視下取出，此方法既簡單又安全，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少。,處理方

39、法（4）,剖腹探查取出 經(jīng)IUD定位后，大部分或全部嵌入肌層，按上述方法取出困難，應行剖腹取器。,處理方法（5）,宮腔鏡診斷及指導（重點）一、宮腔鏡診治異位的可行性 節(jié)育器是常用避孕方法，而取器時斷裂或迷失等嚴重的并發(fā)癥，長期以來人們依靠盆腔X線或B超檢查IUDX線----只能顯示在宮腔內(nèi)，不能顯示IUD與子宮的關(guān)系B超----雖顯示IUD在子宮的位置，不能明確IUD在宮腔內(nèi)情況 反復盲目取，可造

40、成手術(shù)合并癥。,處理方法（5）,二、宮腔鏡下取器體會 根據(jù)IUD的類型應用不同的取器方法 1、尾絲回縮入宮腔內(nèi)的T型或固定式IUD可用血管鉗取出 2、宮腔鏡診斷為宮內(nèi)閉合型IUD，可用取環(huán)鉤取出。 3、對于斷裂、嵌頓及開放式IUD，一般宮腔鏡下所用的異物鉗往往較細，力度欠佳，可用取環(huán)器取出。 盲目取環(huán)是非常危險的，特別是絕經(jīng)婦女，術(shù)前B超檢查是必要的。,IUD取出困難原因 1、IUD離開正常位置

41、 2、子宮頸管狹窄 3、放置IUD時間長 4、絕經(jīng)時間長,圍絕經(jīng)期婦女IUD相關(guān)問題探討,隨著20世紀70年代大批放置IUD的婦女陸續(xù)進入圍絕經(jīng)期，取器問題日益增效。由于絕經(jīng)過久、子宮萎縮、宮壁薄，容易發(fā)生子宮穿孔，必須認真對待，并建議在絕經(jīng)半年到一年內(nèi)取器。圍絕經(jīng)期婦女IUD取出問題是中老年婦女生殖健康的嚴重問題。,圍絕經(jīng)期婦女IUD相關(guān)問題探討,1、圍絕經(jīng)期婦女IUD是否應該?。?、何時取比較好？3、影響絕經(jīng)取

42、環(huán)問題的危險因素是什么？4、如何防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生？,結(jié)論,1、是否應該取環(huán)？ 絕經(jīng)婦女由于卵巢功能明顯減退，生殖器萎縮，隨著絕經(jīng)期延長，子宮明顯萎縮，IUD大小不變，出現(xiàn)嵌頓甚至異位。,結(jié)論,2、何時適宜取環(huán)？ 圍絕經(jīng)期婦女在閉經(jīng)后半年后性激素明顯降低，致子宮萎縮，易致取環(huán)困難。,結(jié)論,3、絕經(jīng)婦女取環(huán)發(fā)生嵌頓、失敗的發(fā)生率與子宮狀態(tài)有密切相關(guān)性，特別是人工流產(chǎn)后放置，發(fā)生嵌頓機會增加。B超提

43、示IUD距宮底距離越小，發(fā)生嵌頓機會越高。,結(jié)論,4、絕經(jīng)時間越長，取器越困難， 嵌頓機會越高。對于圍絕經(jīng)期婦女取器前行B超檢查時提示IUD距宮底的距離?？烧_評價手術(shù)風險性。了解是否為流產(chǎn)時同時放置。有無內(nèi)科合并癥。 有的放矢，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。,流產(chǎn)后避孕,流產(chǎn)及重復流產(chǎn)的危害,★身體/心理 個人/家庭 工作/經(jīng)濟★近/遠期并發(fā)癥★對生殖

44、健康的危害 月經(jīng)不調(diào) 慢性盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥 繼發(fā)不孕 自然或習慣性流產(chǎn) 妊娠/分娩并發(fā)癥,人流術(shù)后再次妊娠的風險,排卵恢復 人工流產(chǎn)后第一個月經(jīng)周期67％2，最早至術(shù)后第11天1性生活發(fā)生 ＜2周：15.1% 2～4周：22.7% 1～2個月：58.8%妊娠率 未避孕婦女中 21％未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠2重復流產(chǎn)率 北京55.2% 上海44.1% 鄭州56.4% 沈陽24.

45、3%流產(chǎn)間隔 北京10家大醫(yī)院調(diào)查顯示：8846例人工流產(chǎn)婦女中 高危人工流產(chǎn)率為 41.54 % 其中半年內(nèi)有重復流產(chǎn) 35.97 %3,1.Lahteenmake PL. 1993, Post aborted contraception, Ann Med, 25:185-1892.曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－2862

46、3.程怡民.李穎等 中國重復流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務的必要性 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2004.20(9):571-573,降低人工流產(chǎn)及重復流產(chǎn)率幫助服務對象在流產(chǎn)后及時落實避孕措施可行的避孕方法有效的咨詢服務規(guī)范的臨床實施,如何改變現(xiàn)狀,1.服務提供人員 加強流產(chǎn)后避孕的意識 WHO推行流產(chǎn)后護理（PAC）項目2.重視流產(chǎn)后避孕證據(jù)的收集和利用 臨床研究 個案報道 3.倡導有利于流產(chǎn)后避孕的政策